2015版病历书写规范.ppt

病历书写规范 潍坊高新区人民医院王延全2016 08 病历书写规范 全书共分十三章 672面关于中医 中西医结合各科的病历书写于本书第五章 P236 245 病历作为临床医学文书 客观记录了患者疾病发生 发展和转归 反应了医疗行为的全过程 是医疗 教学 科研的第一手资料 更是行业管理中综合评价医疗技术 医疗质量和医院管理水平的依据 随着社会和经济的发展 病历不仅是为医疗事故鉴定 医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证 保护医患双方合法权益的重要文档 还是符合法学 社会学的要求 成为劳动就业 医疗保险等提供人群基本健康凭证之一 病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗 科研 教学提供极其宝贵的基础资料 在涉及医疗争议时 又成为判定法律责任 维护医患双方合法权益的重要依据 病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 病历作为临床医疗文书 客观真实地记录着患者疾病的发生 发展和转归 反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量 病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功 更是医疗机构依法执业 规范管理不可忽视的重要环节 第一章病历书写基本要求 第一节病历的定义第二节病历的类型与组成第三节病历价值与意义第四节病历书写原则与基本要求 第一节病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 传统医学对患者的诊疗记录称之诊籍 医案或脉案 现代医学则有病案 病历 病史之称呼 第一节病历的定义 目前 临床对医学记录通常用病案和病历两个术语 病历是指患者正在治疗中 医疗记录尚未完成 医务人员正在书写的文件资料 病案是指患者出院后 病历资料经过整理 装订成册后 称之病案 病历与病案的区别是前者指患者在医院正在治疗中医务人员书写的医疗记录 后者是指已经完成的医疗记录 第一节病历的定义 病案是有关患者健康状况的资料 包括患者本人或他人对疾病的病情描述和医务人员对患者的查体结果 以及医务人员对疾病病情的分析 诊疗过程和疾病转归情况的记录 同时还有与之相关的具有法律意义的文书 单据 医疗记录可以是文字形式 也可以是图表 图像 录音等形式 第一节病历的定义 对于病历的概念必须说明两点 第一 由于现代医疗活动存在着分工与协作 不可避免地存在一些中间环节 需履行文字手续 形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值 医院一般不予保存 如入院须知 辅助检查申请单等 第二 病理切片 X线片等不能纳入病案保存 存入病案的只是报告单 因此 不是所有医疗活动过程中形成的文字 符号 图表等资料都是病历 病案 资料 第二节病历的类型与组成 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得的有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 病历的类型 按种类分为门诊病历 门诊手册 急诊病历 急诊留观病历和住院病历 按时间分为运行病历和出院病历 病历的组成 一 门 急 诊病历的组成1 病历首页 手册封面 2 病历记录3 化验单 检验报告 4 医学影像检查资料等 病历的组成 二 住院病历的组成1 住院病案首页2 入院记录3 病程记录 包括首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 交 接 班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 术前小结等4 会诊记录5 疑难病例讨论记录 住院病历的组成 6 术前讨论记录7 手术同意书8 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉记录 麻醉术后访视记录9 手术风险评估记录 手术安全核查记录 手术物品清点记录 手术记录10 术后病程记录11 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 住院病历的组成 12 植入性医疗器械使用登记表13 输血治疗知情同意书14 特殊检查 特殊治疗 同意书15 病理资料16 辅助检查报告单17 医学影像检查资料18 体温单19 医嘱单 长期医嘱单和临时医嘱单 住院病历的组成 20 医患沟通记录21 病危 重 通知书22 授权委托书23 护理记录24 院感调查表25 其他相关资料及随诊信件 第三节病历价值与意义 病历的价值真实反映患者的病情直接反映医院的医疗质量 学术水平为医疗 科研 教学提供极其宝贵的基础资料为医院管理 政府决策提供不可缺少的医疗信息医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据在医疗保险中是相关医疗付费的凭据 第三节病历价值与意义 病历书写的意义书写完整而规范的病历是临床实践中一项十分重要的工作是培养临床医务人员临床思维能力的基本方法是提供医务人员业务水平的重要途径是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一 第四节病历书写原则及基本要求 病历书写原则客观 真实 准确 及时 完整 规范 第四节病历书写原则及基本要求 病历书写基本要求1 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的医务人员水肿完成 2 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 取消医嘱用红色墨水笔标注 取消 字样并签名 病历书写基本要求 3 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 4 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 5 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 病历书写基本要求 6 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 7 病历应当按照规定由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员 进修医师书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并用红色墨水签名 8 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 一般时间记录年 月 日 时 急诊病历 危重病患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时间等需记录至分钟 病历书写基本要求 9 病历中各种记录单眉栏填写齐全 姓名 床位 住院号等 标注页码 排序正确 每一内容从起始页标注页码 如入院记录第1 2 页 病程记录第1 2 页等 10 各种辅助检查报告单要按规定填写完整 不得空项 在收到患者的化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历 病历书写基本要求 11 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 病历书写基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 第二章病历书写要求与格式 第一节门 急 诊病历要求与格式第二节住院病历与入院录书写要求与格式 门 急 诊病历要求与格式 门 急 诊病历书写的基本原则与要求1 门 急 诊病历首页或门 急 诊手册封面内容应包括患者姓名 性别 年龄或出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 应认真逐项填写完整 2 儿科患者及意识障碍 严重创伤和精神病患者就诊 须写明陪伴者姓名及与患者的关系 并写明陪伴者工作单位 住址和联系电话 3 急诊患者就诊时应及时记录血压 心率 呼吸 体温 意识状态 抢救措施及抢救经过 抢救经过要写明抢救开始时间 详细的抢救措施和用药 结束时间及参加抢救的人员姓名 职称和职务 对抢救无效而死亡者 应详细记录死亡时间 死亡原因和死亡诊断 收入观察室的患者应书写观察病历 门 急 诊病历要求与格式 4 诊断不明的急危重患者 应及时请相关科室会诊 普通患者就诊3次仍诊断不明的 应提出门诊会诊或收入院诊治 5 法定传染病 应注明疫情报告情况 6 门 急 诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水书写 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 字迹应清晰易认 计算机打印的病历应符合病历保存的要求 7 门 急 诊病历应由执业医师书写 实习医师 进修医师 试用期医师及执业助理医师书写的门 急 诊病历应由具有执业资格的上级医师修改 认可并签名 门 急 诊病历要求与格式 门 急 诊初诊病历内容就诊时间和科室主诉病史体格检查 中西医检查阳性体征 特别注意中医四诊情况 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录诊断 中医诊断包括疾病诊断和症候诊断 治疗处理意见 特殊用药交代副作用及采取的措施 中医论治记录治法 方药 剂量 用法等 诊治医师右下方签名门 急 诊复诊病历内容与初诊病历内容基本相同 门 急 诊病历要求与格式 门 急 诊留观病历不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者 可在观察室留观建立门 急 诊留观病历 原则上不超过72小时经治医师记录病情观察内容和处理措施 必要时要口头交班 实施中医治疗的 记录中医四诊 辩证施治情况等 患者出现药物过敏或输液反应 经治或值班医师应及时处理 并记录在留观病历上观察期发现患者需要住院 应联系好相关科室 注明患者去向患者结束留观离开医院时 应在门 急 诊病历上写清楚院外治疗措施和注意事项按归档病历管理并保管 住院病历书写要求与格式 住院病历 俗称大病历 教学用 教学医院住院病历的内容要求实习医师或试用期住院医师书写 教学用 不作为住院病历内容内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史和月经史 家族史 体格检查 实验室和器械检查 病历摘要 诊断 医师签名等体格检查项 外科 耳鼻喉科 眼科 妇产科 口腔科 介入放射科 烧伤科 神经科和精神科等专科需书写专科情况诊断应尽可能包括病因诊断 病理诊断 解及功能诊断 疾病分型分期等主要诊断在前 次要诊断在后 并发疾病义退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后住院病历的格式与入院病历基本相同 在既往史中免去系统回顾 少了病史摘要 入院记录书写要求与格式 入院记录入院记录书写要求由本单位认定的具有执业资格的医师书写 是住院病历的简要形式 目前国内大多采用表格式的电子病历入院记录格式各专科入院记录书写格式见书 P160 224 中医 中西医入院记录书写补充 中医 中西入院记录格式为 体格检查前 现病史最后加上 中医望 闻 切诊 记录内容为 神色 形态 气息 舌象 脉象 入院录书写要求与格式 再次入院记录再次入院记录内容要求患者因旧病复发或治疗需再次入院 住院医师书写 第X次 入院录 新发疾病按入院记录书写必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细计入病史 重点描述本次发病情况既往史 个人史 家族史可从略 只补充新情况 注明 参阅前病历 及前病历的住院号再次入院记录格式见书P26 27 P238 入院录书写要求与格式 24小时内入出院记录24小时内入出院记录内容要求住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写 出院后24小时完成出院前已完成入院病历首程的 按一般住院患者的病历书写格式书写病历患者入院超过8小时出院者 需在患者入院8小时内完成首程内容包括一般项目 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院时间 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等24小时内入出院记录格式见书P27 28 P239 入院录书写要求与格式 24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录内容入院不足24小时死亡的患者书写 内容包括一般项目 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗 抢救 经过 死亡时间 具体到时 分 死亡原因 死亡诊断 医师签名等24小时内入院死亡记录格式见书P28 29 P239 第三章各种记录书写要求与格式 第一节各种记录书写 修改的基本要求第二节病程记录第三节上级医师查房记录第四节抢救记录第五节阶段小结记录第六节交 接 班记录第七节转科记录第八节输血记录 首次病程记录书写要求与格式 1 书写者 经治医师或值班医师2 时限 入院后8小时内 特殊 急诊或抢救状态下应在治疗 抢救后6小时据实补记完成 3 内容 1 病例特点 是对病史 体格检查 辅助检查全面分析 归纳和整理后写出的病例特点 包括阳性发现 具有鉴别意义的阴性症状 体征 2 拟诊讨论 中医辨证辨病依据 中医鉴别诊断及西医诊断依据 鉴别诊断 3 诊疗计划 中医治疗措施 中医调护及具体的检查 治疗措施 格式 见书P31 32 P239 上级医师查房记录书写要求与格式 在记录日期 时间后注明哪一级医师查房主治医师应于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师姓名 专业技术职务 对病史和体征的补充 诊断依据 鉴别诊断的分析 诊疗计划等 主治医师查房间隔视病情确定 科主任或具有副主任医师以上专业技术资格医师查房 内容包括查房医师姓名 专业技术职务 对病情分析和诊疗意见 中医类另包括辨证分析 理法方药调整 新理论技术应用 转归和预后判断 等 对疑难 危重抢救病例 科主任或副主任医师以上专业技术资格医师应加强查房 病程中中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行格式 见书P33 34 P239 日常病程记录书写要求与格式 书写人 经治医师 实习医师 进修医师 试用期医师及助理执业医师 但必须有上级医师及时做必要的修改 补充并签名 病危患者 每日至少1次 病种患者 至少2天记录1次病情稳定患者 至少3天记录1次会诊当天 输血当天 出院前1天或当天应有病程记录 格式 书写时 首先标明记录日期和时间 另起一行记录具体内容 内容 患者自觉症状 情绪 心理状态 饮食睡眠大小便等情况 病情变化 症状 体征的变化 分析发生变化的原因 对原诊断的修改或新诊断的确定 记录起诊断依据 重要的辅助检查结果及临床意义 日常病程记录书写要求与格式 采取的各种诊疗措施及效果 诊治工作的进展情况记录各种操作的详细过程记录使用抗生素的指征 种类及用量 重要的医嘱更改及其理由 更改医嘱的医师姓名及职称 输血或使用血液制品情况 包括输血指征 输血种类 输血量 有无输血反应等医师查房意见 会诊意见及执行情况等向患者及其近亲属告知重要的事项等 必要时可请患方签字中医类应体现汇集四诊资料 运用中医辩证思维 对病情变化进行理法分析并作出正确的方药处置要求 重点突出 简明扼要 有分析有判断 病情有预见 诊疗有计划格式 见书P32 33 P240 抢救记录书写要求与格式 抢救现场有上级医师或年资较高的医师组织及指挥书写者 抢救时当值医师 上级医师补充 修改 审签格式 接病程记录书写 抢救记录 标题居中 左边注明 年月日时分 书P34 35 内容 出现险情的确切时间及主要征象 简要症状体征 重点体检 急诊检验及特殊检查结果抢救时生命体征变化祥记抢救过程 包括抢救时间及措施 会诊意见 参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等 抢救记录书写要求与格式 记录抢救结果及终止抢救的理由 抢救成功 记录准备进一步采取的措施及医护应注意的问题 抢救失败 准确记录患者死亡时间 年月日时分 并记录确定患者死亡的依据 如呼吸 心跳停止 心电图直线 家属对抢救措施的意见 如 同意停止抢救 或有特殊尸体护理要求等 注明家属的姓名及与患者的关系并请患方签字 可于采取抢救措施时书写 或在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救完成时间及补写时间 应具体到分钟 阶段小结记录书写要求与格式 经治医每月所做的病情及诊疗情况总结书写者 经治医师格式 接病程记录 不另起页 居中标明 阶段小结 见书P35 36内容 入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊治经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 转科记录书写要求与格式 包括转科记录 转入记录或称入科记录转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成 转入记录由转入科室医师于患者转入24小时内完成 格式 接病程记录 不另页 居中标明 转出记录 或 转入记录 见书P37 38书写者 需主治医师或以上人员审签或书写 转科记录书写要求与格式 内容 患者姓名 性别 年龄 入院日期 转出 入 日期 入院诊断 目前诊断 主诉 入院情况 诊治经过 目前情况 转科目的及注意事项或转入诊疗计划等转出记录注意交代当前病情和治疗 转科注意事项 转科尚需继续进行的本科治疗项目 预防转科发生病情变化或治疗脱节转入记录简要记录专科原因 转科前后病情 重点为转入专科的病史及体检 并对目前病情作出评估制定转入后的具体诊疗计划转入科室如修正原诊断或增加诊断 无需在入院记录上修改 在转入记录 出院记录 病案首页书写即可 输血记录书写要求与格式 完成输血前常规检查 告知输血目的 方式 风险 并签署输血治疗知情同意书后 经治医师输血当日完成接病程书写 在记录时间后 同行居中标明 输血记录 内容 输血目的 适应症评估 血液品种 数量 输血过程有无不良反应 输血后疗效评估情况等格式 见书P39 其他内容 有创操作记录会诊记录病例讨论等 第三章各种记录书写要求与格式 第九节有创诊疗操作记录第十节会诊申请及会诊记录第十一节病例讨论记录第十二节术前小结记录第十三节手术安全核查记录第十四节手术风险评估记录第十五节麻醉术前访视记录第十六节麻醉记录 第三章各种记录书写要求与格式 第十七节麻醉术后访视记录第十八节手术记录第十九节术后病程记录第二十节医嘱记录第二十一节病危 重 通知书第二十二节出院记录第二十三节死亡记录第二十四节医院感染调查表