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新产程图与促进自然分娩 2014年11月 主要内容 产程图的历史 产程管理的一些体会 1 2 3 为母婴健康保驾护航促进自然分娩 降低剖宫产率 新产程图的特点 产程图的历史 Friedman于1954年根据500例美国初产妇产程时限特征 将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记 阐明了健康初产妇产程时限 被称为Friedman产程曲线 在全球广泛使用 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线 将Friedman的概念发展成为产程监控的工具 以期产程处理标准化 产程图的历史 我国 1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研究结果 认为活跃期平均时限4 33h 最大为8 83h重庆医科大学附属第二医院的研究发现 活跃期平均时限为3 30h 最大时限为8 06h 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3cm到宫口开全 健康初产妇平均4h 不超过8h 目前临床多以此作为产程处理的依据 8 4 1原则 目前使用的WHO推荐的产程图 中华妇产科学 上册 第2版2002年 279 产程图应用的问题 有专家学者认为 产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰 产程图可能限制了临床实践 减少了助产士的自主权 限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性 产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性 而单纯以产程停滞作为手术指征 可能增加不必要的剖宫产率 产程图应用的问题 临产起点的确定带有明显的主观性 潜伏期延长不易客观评价 一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关 对产妇和胎儿的影响相对较小活跃期则不同 产妇多已经历相当长一段产程 大多数难产都在此期逐步表现出来 活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧的风险增大 应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性 传统产程图在现代面临的挑战 新的研究 宫口开大速率 JOGNN 39 361 369 2010 低危初产妇 平均最低宫口开大速率是0 5cm h如果按照较高的预期值1cm h进行产程管理 会增加对难产的过度诊断及干预 增加剖宫产率 新的研究 产程时限 19家医疗机构 62415例产妇 均为单胎 头位 自然临产 最终阴道分娩 胎儿结局良好其中 25000多例为初产妇 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 新的研究 产程时限 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 P0有最长 弧度相对小的产程曲线 没有明显陡峭的点经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显活跃期后没有明显减速期 新的研究 产程时限 95 P0在宫口开 6cm进展慢但仍可经阴道分娩随产程进展 P0开4 5cm需 6h而5 6cm需 3h6cm之内初 经产妇产程进展相似而6cm后经产妇加快 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 P0第一产程可达20h以上P0从宫口开4cm到宫口开全 所需时间中位数5 3h 第95百分位数为16 4h ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 A 开3cm入院 6cm前缓慢 6cm后迅速进展 B 6cm时加缩宫素 经10h 仍无进展 可能产程停滞 C 5cm入院 经3h达6cm 13h后开近全但超过95th百分位线 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 美国新产程图的特点 不设警戒线人群平均分娩曲线的统计学研究为阶梯式而非线性95th百分位时限相当于处理线但注意个体化分析本产程图允许 6cm前进展缓慢如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险建议在宫口在4 5 6cm无扩张的时限为6 3 2h只要产程在进展 母婴情况都好就可以继续观察 问题 适合中国人群的新产程图 活跃期的界定 宫口开3cm 4cm 6cm 活跃期延长诊断和处理 主要内容 产程图的历史 产程管理的一些体会 1 2 3 为母婴健康保驾护航促进自然分娩 降低剖宫产率 新产程图的特点 潜伏期延长 初产妇 20h 经产妇 14h 并不作为剖宫产指征 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12 18h 方可诊断引产失败 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下 缓慢但仍然有进展 包括宫口扩张及先露下降的评估 的第一产程不作为剖宫产指征 活跃期 以宫口扩张6cm作为活跃期的标志 活跃期停滞的诊断标准 当破膜且宫口扩张 6cm后如宫缩正常 而宫口停止扩张 4h可诊断活跃期停滞如宫缩欠佳 宫口停止扩张 6h可诊断活跃期停滞 活跃期停滞可作为剖宫产的指征 注意 未提及活跃期延长 第二产程延长的诊断标准 1 对于初产妇 如行硬脊膜外阻滞 第二产程超过4h产程无进展 包括胎头下降 旋转 可诊断第二产程延长 如无硬脊膜外阻滞 第二产程超过3h 产程无进展可诊断 2 对于经产妇 如行硬脊膜外阻滞 第二产程超过3h产程无进展 包括胎头下降 旋转 可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞 第二产程超过2h无进展则可以诊断 新产程图的变化 第二产程 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的 鼓励对阴道助产技术进行培训 当胎头下降异常时 在考虑阴道助产或剖宫产之前 应对胎方位进行评估 必要时进行手转胎头到合适的胎方位 新产程标准及处理指南的特点 不推荐在潜伏期进行剖宫产初产妇可无明显活跃期曲线 最大加速期 产程缓慢但仍进展者可观察至最终分娩只要母儿状态良好 6cm较4cm更适合作为活跃期开始存在的新问题总产程 活跃期延长 活跃期停滞不再以2h为限 目前临床应用中的问题 理念的更新胎儿宫内状况的监测手段什么时候进行干预及干预的手段新生儿的近期结局及长期随访 主要内容 产程图的历史 产程管理的一些体会 4 1 2 3 为母婴健康保驾护航促进自然分娩 降低剖宫产率 新产程图的特点 产程的积极处理 病人教育临产的准确诊断产程中持续支持导乐及陪产患者参与决策 产程中自由体位 陪产及心理支持非常重要 让孕妇感受到爱和安全 产程的积极处理2 提供多种镇痛方法 淋浴 体位 呼吸减痛 穴位按摩 药物镇痛 经皮电刺激 硬膜外镇痛杜冷丁 地西泮 间苯三酚 静脉 局封 耐心处理进展缓慢者潜伏期尽量保证患者休息人工破膜 目的 时机 催产素 高剂量or小剂量 产程停滞的评估 宫颈水肿 产瘤形成或颅骨重叠高级医师做决策 充分评估 知情同意标准化产后审核 第二产程处理 改变母体位置第二产程自由体位勿过早用力 避免过度疲劳认识和治疗胎方位异常必要时手转儿头考虑开始使用催产素 积极处理产程的结果 产程可能缩短新生儿结局无差异整体剖宫产率有降低 第二产程剖宫产率增加对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程 难产的认识 常根据产程图了解产程进展检查人员的连贯性可减少主观误差枕位与难产的相关性 综合评估 降低剖宫产率的有效措施 合理控制孕妇及胎儿体重严格第一次剖宫产指征建议制定适合我国孕妇的新产程图暂参考新产程图处理 降低产程中剖宫产率如无禁忌 教育 鼓励剖宫产史孕妇阴道试产 增加VBAC的成功率 谢谢