《医院血糖管理》PPT课件.ppt

中华医学会糖尿病分会青委会副主委中华医学会糖尿病分会糖尿病教育与管理学组成员中华医学会骨质疏松及骨矿盐分会青年委员中国老年学会骨质疏松委员会常委中国骨质疏松杂志常务编委国际糖尿病编委安徽省医学会骨质疏松分会副主委安徽省医学会内分泌糖尿病学分会常委兼秘书 讲者 章秋安徽医科大学一附院大内科行政副主任内分泌科教授硕导 院内血糖管理实施策略 安徽医科大学第一附属医院内分泌科章秋 目录 糖尿病流行现状及危害院内高血糖的分类及危害院内高血糖的诊断院内高血糖的控制目标血糖监测的频率不同科室的院内高血糖管理策略 我国糖尿病流行现状 成人糖尿病患病率已达9 7 糖尿病前期高达14 8 糖尿病患病人群已达9240万 超过印度成为世界第一 有1 48亿人属于糖尿病 后备军 糖尿病前期 1 4中国成年人患上糖尿病或处于糖尿病前期 60岁以上的人群中 糖尿病发病率超过20 医院内高血糖逐年增加 住院患者中有38 被诊断患有糖尿病 其中67 已知DM 33 未知DM中国心脏调查研究结果显示 冠心病住院病人中糖尿病患病率为53 糖调节受损患病率为24 故总的糖代谢异常患病率为77 高血压患者中有2 3伴糖代谢异常 ADA DiabetesCare 2010 33 SUPPL1 S11 S61 中国住院冠心病病人糖代谢异常的现况研究 中国心脏研究 2007 院内高血糖分类 已知糖尿病 住院前诊断并治疗新诊断糖尿病 出院后确诊医院相关高血糖 住院时高血糖 出院后恢复正常 如应激 药物影响等 院内高血糖的危害 增加危重患者的死亡率影响卒中 心肌梗塞缓解时间增加院内感染手术并发症 感染 伤口愈合延迟 增加分娩的死亡率增加住院时间和费用 ADA DiabetesCare 2010 33 SUPPL1 S11 S61 院内低血糖的危害 低血糖是院内血糖管理的主要障碍之一低血糖可引起严重并发症 如昏迷和脑损害低血糖是增加MICU死亡率的独立危险因素 严重低血糖事件发生率 MesottenD etal Drugs 2003 63 7 625 36 KrinsleyJ etal Chest2007 132 1 2 院内高血糖管理是重点 院内血糖管理的目的在于 制定和调整降糖方案使血糖尽快达标防止低血糖加强糖尿病教育 帮助患者建立良好的饮食运动习惯维持血糖长期控制 延缓糖尿病并发症发生 提高生活质量 减轻医疗负担 院内血糖管理 内分泌科 心内科 肾内科 手术科室 ICU 糖尿病诊断标准WHO1999 院内血糖诊断 高血糖 任何一次血糖检测 11 1mmol L或空腹血糖 7 0mol L应激性高血糖 无糖尿病病史 且HbA1c 6 5 低血糖 血糖 3 9mmol L严重低血糖 血糖 2 2mmol L ADA DiabetesCare 2010 33 SUPPL1 S11 S61 常见低血糖原因 停止经口进食状态停止全胃肠外营养或葡萄糖输注餐前注射胰岛素后未进食减少皮质类固醇用量血液透析后 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 危重患者 7 8 10mmol L非危重患者餐前血糖 7 8mmol L随机血糖 10 0mmol L为避免低血糖发生 当血糖 5 6mmol L应重新评估胰岛素剂量老年患者血糖不宜控制太严格降低危重病人的感染率 并发症及死亡率 AACE ADA2009院内血糖控制目标 血糖监测时间点的意义 中国2型糖尿病防治指南2007年版 血糖监测频率 血糖控制差或病情危重者 应每天监测4 7次胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日监测至少5次 治疗达标后每日测2 4次 CDS 多次胰岛素注射或胰岛素泵使用者 每天监测至少3次 住院患者血糖监测频率 大多数普食患者 测定三餐前和睡前血糖持续肠内或肠外营养患者 每4 6小时测一次血糖阶段性肠内或肠外营养患者 应达到足够的血糖监测频率 以预防营养输入时的高血糖和输入后的低血糖静脉胰岛素输注患者 应每0 5 2小时监测一次血糖 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 降糖治疗临床推荐 静脉胰岛素治疗是危重患者的首选皮下胰岛素治疗是非危重患者首选大部分住院患者不适合口服降糖药 口服降糖药物选择 ADA DiabetesCare 2010 33 SUPPL1 S11 S61 院内糖尿病的治疗 胰岛素治疗 ADA DiabetesCare 2009 32 SUPPL1 S13 S61 院内血糖管理 内分泌科 心内科 肾内科 手术科室 ICU 心内科高血糖 2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南将糖尿病列为冠心病的等危症糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2 4倍无心肌梗死史的糖尿病患者未来8 10年发生心肌梗死的危险高达20 急性冠脉综合征与高血糖 急性冠脉综合征 ACS 是由急性心肌缺血引起的临床综合征 其急性期可因升糖激素作用使血糖明显升高联合心血管计划 CCP 研究显示 50 以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高 KosiborodM Circulation 2005 111 3078 3086 急性心肌梗死与高血糖 急性心肌梗死 AMI 后出现的高血糖可作为观察AMI预后不良的独立预测因子强化胰岛素治疗能显著降低心血管并发症发生率和病死率 但需密切监测血糖 避免低血糖 血糖下降 11 7mmol L 血糖下降 1 7mmol L 血糖不下降 入院血糖 9 4mmol L的AMI患者 血糖下降与30天死亡率的关系 AMI住院患者30天死亡率 SvenssonAM EurHeartJ 2005 26 13 1255 1261 高血糖合并高血压患者的管理 每日监测血糖 至少早晚各测1次血压血压一般控制在 130 80mmHg如果患者24小时尿白蛋白排泄量达到1克以上 血压应控制在 125 75mmHg老年人血压应 140 90mmHg注意筛查尿蛋白和肾功能 CDS 中国糖尿病防治指南 2005年版 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 心血管用药与低血糖 受体阻滞剂降低糖元分解 可引起空腹血糖降低 或使胰岛素治疗病人发生低血糖 磺脲类与 阻滞剂竞争血浆蛋白受体 使降血糖作用增强低血糖所致交感神经兴奋症状被 阻滞剂掩盖 出现不易察觉的严重低血糖ACEI能降低外周胰岛素抵抗 改善葡萄糖代谢 故胰岛素或磺脲类降糖药与ACEI合用时 警惕低血糖发生 院内血糖管理 内分泌科 心内科 肾内科 手术科室 ICU 肾内科高血糖 在西方国家 糖尿病已成为慢性肾脏病 CKD 和终末期肾脏病 ESRD 的主要原因肾功能减退改变了糖代谢 胰岛素代谢及药代动力学 使糖尿病ESRD的血糖控制变得很棘手 糖皮质激素治疗患者的血糖管理 对较大剂量糖皮质激素治疗患者 应监测48小时血糖适当时加用胰岛素治疗对于已经开始胰岛素治疗的患者 应注意在激素应用早期调整胰岛素剂量激素减量过程中 应提前调整胰岛素剂量 避免低血糖发生 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 血液透析与血糖管理 我国一项调查显示 ESRD血液透析患者中DN的比例约为19 糖尿病肾病患者血管病变严重 多需用高渗超滤透析 如未及时给予胰岛素治疗 血糖会明显升高甚至引起酮症酸中毒同时由于胰岛素作用延迟 且肾病患者对血糖波动反应不灵敏 可能出现低血糖 曰同胜 赵显国 李紊珍 等 河南省血液透析患者原发病与流行病学调查 中国血液净化 2008 7 483 484 肾功能不全患者的血糖监测 肾功能不全时胰岛素降解减少 胰岛素可能需减量另一方面又可能产生胰岛素抵抗 需加大胰岛素剂量因此 病情多样应密切监测血糖变化 建议进行全天7 8点血糖谱 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 ESRD患者高血糖的药物治疗 ESRD患者推荐使用胰岛素控制血糖 尽量避免使用口服降糖药物格列奎酮 主要经肝脏代谢 半衰期短 在GFR下降的患者可考虑使用瑞格列奈 完全经肝脏代谢 不增加CKD低血糖风险 可用于肾衰竭患者 SnyderRW BernsJS Useofinsulinandoralhypoglycemicmedieationsinpatientswithdiabetesmellitusandadvancedkidneydisease SeminDisI 2004 17 365 370 ESRD患者高血糖的药物治疗 那格列奈 代谢产物有弱降糖活性 CKD患者使用应慎重二甲双胍 肾功能不全患者禁用TZDs引起液体储留和充血性心力衰竭 晚期肾功能衰竭或透析不充分时应慎用阿卡波糖在CKD3期可用 CKD4 5期应避免使用 SnyderRW BernsJS Useofinsulinandoralhypoglycemicmedieationsinpatientswithdiabetesmellitusandadvancedkidneydisease SeminDisI 2004 17 365 370 肾内科的胰岛素应用 CKD患者的胰岛素作用时间延长 低血糖风险增加 建议按以下方法调整剂量 MakRH Impactofend stagerenaldiseaseanddialysisonglycemiccontr01 SeminDial 2000 13 4 8 GFR 50ml min时胰岛素剂最不需调整GFR10 50ml min剂量可减少到75 GFR 10ml min剂量减少到50 血液透析患者的血糖护理措施 透析前一餐停用胰岛素和降糖药物 摄入足够的热量和蛋白质 无须限制碳水化合物上机前护士询问患者饮食情况及是否应用降糖药物 若进食不足 应准备糖块等食品采用5 5mmol L含糖透析液 准备50 葡萄糖静推用 透析前 血液透析患者的血糖护理措施 透析lh末可能开始出现低血糖 低血糖发生率随透析时问延长而增高因此要严密观察低血糖表现 可疑时做床旁血糖监测 迅速明确诊断及时处理 严重低血糖应立即经血管通路推注或泵入50 葡萄糖40 100ml 同时降低血流量 必要时辅以吸氧 透析中 院内血糖管理 内分泌科 心内科 肾内科 手术科室 ICU MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 血糖 10mmol L开始静脉胰岛素强化治疗静脉胰岛素治疗应将血糖水平控制在7 8 10 0mmol L之间某些患者可以将血糖控制在较低的目标范围6 1 7 8mmol L不推荐10mmol L的目标值 ICU病房血糖控制目标 ICU的强化降糖治疗可能降低患者死亡率强化降糖有效降低ICU住院时间 减少新发肾脏损伤但有研究认为强化降糖因增加严重低血糖发生率 反而增加ICU患者死亡率及时监测血糖 预防低血糖 是强化降糖的安全性保障 强化降糖的临床效果 VANDENBERGHEG OUTERSPW WEEKERSF INTENSIVEINSULINTHERAPYINCRITICALLYILLPATIENTS NEnglJMed2001 345 1359 67 VandenBergheG WilmerA HermansG etal IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU NEnglJMed354 449 61 2006 TheNICE SUGARStudyInvestigators IntensiveversusConventionalGlucoseControlinCriticallyIllPatients NEnglJMed2009 360 1283 97 ICU胰岛素输注患者的血糖监测 进入ICU病房测初始血糖 此后每1 2小时测定一次以下情况时应每30分钟测一次血糖 当血糖结果 11 1mmol L 或 5 6mmol L滴注停止大剂量静脉输注胰岛素快速滴注血管升压药 PortlandICUIVIIProtocol 2008 胰岛素输注方法 胰岛素输注泵 10 葡萄糖 滴速控制 50毫升生理盐水中配制50U短效胰岛素 静脉输注泵 根据每小时血糖水平随时调整速度 胰岛素输注方法 GIK补液 500毫升10 葡萄糖补液 加入 短效胰岛素 输注速度100ml h 调整建议 依据每小时血糖水平如果血糖 11mmol L补液中为20U胰岛素如果血糖 6mmol L补液中为10U胰岛素 院内血糖管理 内分泌科 心内科 肾内科 手术科室 ICU 糖尿病合并手术 糖尿病患者接受手术的几率比非糖尿病患者高约10 的糖尿病患者会接受各种原因的手术治疗围手术期代谢控制是糖尿病患者能否渡过危险期的关键 一般手术BG升高1 1mmol L 大手术BG升高2 1 4 6mmol L 外伤和手术患者的高血糖 外伤患者血糖 12 2mmol L会增加呼吸机使用时间 住院天数 ICU停留时间 感染和死亡风险严重外伤患者即使无糖尿病史 也会因神经内分泌系统紊乱引起高血糖和胰岛索抵抗血糖 11 1mmol L时 明显影响手术切口愈合 BochicchioGV SungJ JoshiM etal Persistenthyperglycemiaispredictiveofoutcomeincriticallyilltraumapatients JTrauma 2005May 58 5 921 924 血糖控制不佳对手术的影响 代谢紊乱和急慢性并发症抵抗力下降 容易并发感染组织修复能力差 影响伤口愈合增加手术复杂性 手术并发症 手术风险住院时间延长 费用增加 死亡率增高 不影响脂肪 蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力 降低感染发生率尽量控制在肾糖阈内 减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖有利于伤口愈合 外科血糖控制目的 围手术期的血糖管理 中国2型糖尿病防治指南2010年实用糖尿病学 第2版 人民军医出版社 2003 术前准备 急诊手术 评估血糖水平以及有无酸碱 水电解质平衡紊乱 并及时纠正 术中处理 术后处理 择期手术 血糖应控制在6 7 10 0 空腹血糖最好 7 8mmol L对于口服药物血糖控制不佳的患者 改用胰岛素治疗 围手术期的血糖管理 中国2型糖尿病防治指南2010年实用糖尿病学 第2版 人民军医出版社 2003 术前准备 择期手术 小手术 一般仅需控制饮食或口服降糖药物即可控制血糖 手术前晚或手术当天停用口服药物大中手术 于手术前3天停用口服药物 改用胰岛素治疗 应建立两条静脉通路 一条用于输注葡萄糖和胰岛素 另一条用于输注血制品或其它液体 术中处理 术后处理 围手术期的血糖管理 中国2型糖尿病防治指南2010年实用糖尿病学 第2版 人民军医出版社 2003 术前准备 术中应每0 5 1小时测定血糖浓度或随时监测 根据监测结果 参考患者平时对胰岛素的敏感性及肾糖阈 调整胰岛素与葡萄糖的比例一般为3 5克葡萄糖加普通胰岛素1U根据血糖波动随时调整胰岛素用量 使术中血糖保持在6 0 11 0mmol L 术中处理 术后处理 围手术期的血糖管理 中国2型糖尿病防治指南2010年实用糖尿病学 第2版 人民军医出版社 2003 术前准备 患有以下疾病者 应适当增加术中胰岛素用量 肝脏疾病肥胖者并发严重感染糖类皮质激素治疗心脏搭桥手术等 术中处理 术后处理 围手术期的血糖管理 中国2型糖尿病防治指南2010年实用糖尿病学 第2版 人民军医出版社 2003 术前准备 恢复正常饮食前 仍予胰岛素静脉输注 饮食恢复后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者 通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7 8 10 0mmol L中小手术后一般的血糖控制目标为空腹 7 8mmol L 随机血糖 10 0mmol L 术中处理 术后处理 围手术期的血糖管理 术前准备 术后监测 小手术 监测血糖 尿酮 电解质大中手术 监测血糖 每1 2小时一次 尿糖和尿酮体 术后当天每2 4小时一次 以后逐渐减少 电解质 肝肾功能 血气分析 心电监护 术中处理 术后处理 IllnessandSurgery ACoreCurriculumforDiabetesEducation 5thEdition AADE 2003 323 总结 高血糖是影响住院患者预后的重要因素 加强院内血糖管理应重视六项策略的联合实施 血糖控制目标 胰岛素治疗 低血糖防控 规范床旁血糖监测 多科协作 强化护理 ThankYou