胺碘酮临床应用指南学习.ppt

乙胺碘呋酮临床应用 解放军第153中心医院心内科杨旭 提纲 发展史 1990s 世界各国多项临床试验广泛应用 分子结构 胺碘酮 amiodarone AM 为含碘苯呋喃衍生物 药代动力学 吸收差与食物同服能增加吸收口服生物利用度仅50 分布广脂溶性 脂肪 肝 肺 皮肤中含量高起效慢口服2 3天 静脉10 30min稳态难不给负荷量 10g 血药浓度达稳态需265天清除缓半衰期达60余天 最长3 6M肝代谢 肾不排 入胎盘 口服与静脉制剂区别 药理机制 多通道 受体阻滞剂 类 Na通道阻滞剂 类 受体阻断剂 类 K通道阻断剂 类 Ca通道阻断剂 受体阻断剂 药理作用 1 广谱的抗心律失常药 类 Na通道阻滞剂 轻度阻断钠通道 失活态 心率快时更强 同利多卡因作用相似 不增宽QRS波群时限 不增加心室的非同步收缩 不影响心室的收缩功能 无致心律失常作用 类 受体阻断剂 非竞争性阻断 不直接作用于受体 阻止心肌细胞信息传递和减少 受体数量 停止治疗时 不伴有新的受体生成 无停药后反跳 类 K通道阻断剂 广泛阻断 Iks Ikr Ikur 延长APD 延长QT间期 在一定的剂量范围内 胺碘酮引起的跨室壁复极的离散度缩小 不易产生2相折返 不易引发尖端扭转型室速 TDP 类 Ca通道阻断剂 抑制早期后除极和延迟后除极 治疗触发机制引起的各种心律失常 药理作用 2 扩张冠脉抗心肌缺血 类 Ca通道阻断剂 松弛血管平滑肌 直接扩张冠脉血管 降低冠脉阻力 增加心肌血供 受体阻断剂非竞争性拮抗 受体作用 扩张冠脉 药理作用 3 增加心输出量 类 Ca通道阻断剂 频率依赖的负性肌力作用 受体阻断剂降低前负荷减少氧耗 药理作用 4 降低血压 多见于静脉制剂机制1 类CCB效应2 助溶赋形剂 聚山梨醇酯80 药理作用 4 抗甲状腺素作用 多见于口服制剂一片胺碘酮 200mg 中含有机碘75mg干扰甲状腺素系统抑制T4 T3 抑制T3 T4入胞抑制T3与受体结合类甲减样心脏表现QT间期延长 不应期延长 心动过缓 心肌氧耗量降低 心肌 受体密度的减少 电生理作用 降低窦房结 房室结自律性减慢心房肌 房室结 旁路传导延长心肌 传导系统 旁路不应期 对心电图的影响 类 Na通道阻滞剂 QRS增宽 轻 类 受体阻断剂 HR减慢 类 K通道阻断剂 QT间期延长 T波变平 双峰 U波出现 类 Ca通道阻断剂 PR间期延长 轻 使用方法 1 顿服法 1 适用于阵发性AF 偶发 伴快速心室率 2 方法 30mg kg顿服 3 优缺点 转复所需时间短用量大 接近治疗量上限 使用方法 2 口服 1 中国指南推荐0 2tid一周 0 2Bid一周 0 2QD维持适合于多数中国病人 2 美国推荐 适用于VT VF二级预防800 1600mg d1 3周800mg d2 4周600mg d4 8周300mg d维持量 3 维持量需滴定探索预防VT VF发作0 2 0 4 d预防AF复发0 1 0 2 dBraunwald sHeartDisease2005 7th P 729 使用方法 3 静脉 1 用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常 2 一般用法 负荷150mgivpst 10min后追加150mg 次 24h 6 8次 维持第1个24h1mg min 6h 0 5mg min 18h 第2个24h及以后0 5mg min 3 重症急救负荷300mgivpst 10min后追加150mg 次维持同上 4 注意事项 缓推 10min 稀释 5 GS 2ml min 深静脉 负荷量不超过2g d 使用方法 4 口服静脉转换 1 静脉改口服 1 最好重叠数天 2 2 口服改静脉 1 短期不用换 2 1 2剂量 使用禁忌症 1 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 窦性心动过缓 平均心率 50bpm 病态窦房结综合征 严重的窦房或房室阻滞2 甲状腺功能障碍3 肝硬化或其他肝脏疾病4 严重的肺部疾患 尤其有弥漫性肺纤维化5 已知碘过敏6 服用过胺碘酮并有严重不良反应 临床应用 一 AF治疗 1 治疗目的 恢复窦律 维持窦律 控制室率 不得已而为之AFFIRM结果 二者等效指老年人 66 7 9 0岁 抗凝重于节律控制 室率控制AF不致命 但脑栓塞致命 致残阵发性AF 慢性AF都应抗凝 2 治疗选择 阵发性AF 首选消融环肺V消融 12个月治愈率达87 AAD治疗 12个月保持窦律占29 维持窦律药物疗效 APAF试验 胺碘酮 年维持窦律50 氟尼卡 年维持窦律38 索他洛尔 年维持律6 JACC2006 47 supplD D28 31 3 AF中IC类药物应用 普罗帕酮 氟尼卡 不用于有心衰史或现有心衰者 不用于心脏结构异常者冠心病 心肌梗死 心肌缺血 心肌病 LVH 适用于LoneAF 4 AF中胺碘酮应用 疗效高于普罗帕酮 索他洛尔 STAF 适用于各种器质性心脏病 CHF的复律和窦律维持 消融成功后应用3个月 一年内有25 的病人因不良反应而停药 PIAF 5 ACC AHA ESC 2006 指南推荐在AF中的应用 7天AF复律 维持窦律 IIaB WPW AF室率控制 静脉 IIaC HF AF室率控制 静脉 IIaC HF AF室率控制 口服 IIbC AMI AF室率控制 静脉 6 剂量及方法 转复48h内AF 口服1 2 1 8g d分次口服 直至总量10g 院内 600 800mg d分次口服 直至总量10g 院外 静脉150 300mg负荷 然后20mg kg24h持续静滴或口服 直至总量达10g 维持窦律或进行电复律的药物准备 口服 0 2tid 7d 0 2bid 7d 0 1 0 2qd 每周5次维持 心脏手术后AF预防静脉负荷150mgivpst 10min 维持第一天1mg min 6h 0 5mg min 18h 第二天以后0 5mg min应用时间一般3 4d 不能超过1周 控制心室率口服同上 临床应用 二 快速性室性心律失常 ACC AHA ESC 2006 指南推荐的VT治疗应用 剂量方法 持续性VT 静脉负荷150mgivpst 10min 10 15min可重复维持第一天1mg min 6h 0 5mg min 18h 第二天以后0 5mg min应用时间一般3 4d 不能超过2 3周 器质性心脏病的非持续性VT 高危室早预防 口服 0 2tid 7d 0 2bid 7d 0 2 0 3qd维持 若已安装ICD 维持量为0 2qd即可 高危者优选ICD AAD中BB应作为起始治疗 临床应用 三 顽固性室颤的心肺复苏 ACLS2005年指南 1 胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者 可持续提高对电除颤的反应 2 与安慰剂和利多卡因相比 胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤 可提高近期入院的存活率 3 胺碘酮可用于电除颤 心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗 剂量方法 静脉 临床应用 三 AMI合并心律失常 1 AMI伴发快速室上性心律失常 AF急性发作 血流动力学稳定者 或者复律后不能维持 AFL 其他室上性心律失常尚无证据 2 AMI伴发快速室性心律失常 VT VF VPC CAMIAT研究 Lancet1997 349 675 82 临床应用 四 HF合并心律失常 2005年AHA心肺复苏指南提出 各种心律失常若合并心功能不全时 胺碘酮应作为首选治疗药物 AF合并HF 首选洋地黄类 HF猝死高危患者 NYHA心功能 级LVEF10次 minAge 65Y并有VT史仅ICD能降低猝死死亡率 胺碘酮与安慰剂相似SCD HeFT试验 JACC 2004 44 suppl2 16A 不良反应 1 神经 1 表现 小脑性共济失调 末梢神经炎 睡眠障碍 记忆力下降 2 减量 不良反应 2 眼 1 角膜棕褐色色素沉着 角膜边缘明显 2 光晕 晚上 3 视神经炎 必须停药 不良反应 3 甲状腺毒性 1 最常见 甲减多于甲亢 治疗第一年甲减6 甲亢0 9 2 可达龙治疗正常甲功反应 抑制外周T4转成T3 因此T4 rT3 TSH轻度升高 T3轻度下降 3 甲减反应 TSH明显上升 T3显著下降 停用可达龙 甲功不恢复 保持甲减状态 此为可能自身免疫性甲状腺炎 甲状腺素合成障碍甲减反应 不能停用可达龙者 应用甲状腺素替代 不良反应 4 肺毒性 1 最严重的毒性反应 300mg d 年发生率 1 2 表现咳嗽 气短 发热 肺间质纤维浸润 肺弥散功能 3 停药 有的病例可用皮质醇 573例可达龙治疗者 最短见于服药后6天 33例见于服药后60个月内 5年内发生5 8 3例死亡 多数病例可逆 4 磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化 5 可怕的是不认识 早期认识 及时停药 预后良好 7 老年人 慢性肺部疾患 大的维持量 400mg d 是诱发因素 不良反应 5 肝脏毒性 1 转氨酶 AST 升高 年发生率0 6 2 很少有自觉症状 每6个月查一次肝功能 3 AST高出正常3倍应停药 除非有危及生命的心律失常 4 并发肝硬化极少见 但致死性 不良反应 6 胃肠道 1 表现 恶心 食欲下降 便秘 2 多在服用负荷量时出现 维持量基本可以缓解 3 无需处理 必要时对症治疗 不良反应 6 皮肤 1 皮肤蓝灰色改变 面部 眼周明显 日晒加重 2 光敏感 需避光 不良反应 7 心脏 1 心动过缓 AVB2 致心律失常 TDP 药物相互作用 随访内容 1 询问内容 副作用表现用药后改变有无安装ICD 起搏器 2 体格检查 BP HR 甲状腺 肺啰音等 3 小结 胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物特殊的药代动力学口服和静脉差别大多通道阻断剂 广谱抗心律失常作用广泛应用于各种器质性心脏病合并快速性心律失常 房颤治疗 心脏骤停 猝死预防 ICD辅助治疗心外不良反应多 合理选择适应症 密切随访 ThankYou