《如何做好病情观察》PPT课件.ppt

如何做好病情观察 一病情观察的概念 病情观察 即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉 听觉 触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 二病情观察的意义 包括以下几个方面 可以为疾病的诊断 治疗和护理提供科学依据可以有助于判断疾病的发展趋向和转归 在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数可以及时了解治疗效果和用药反应可以有助于及时发现危重患者病情变化的征象等 以便采取有效措施及时处理 防止病情恶化 挽救患者生命 三护理人员应具备的条件 护理人员在对患者病情观察中要求具有去伪存真 详细分析 反复印证的能力以便排除干扰 获取正确结果认真记录观察的内容 护理人员必须具备一定的医学知识 严谨的工作作风 一丝不苟 高度负责的责任心及敏锐的观察力 要做到 五勤 即勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 通过有目的 有计划认真仔细的观察 及时 准确地掌握和预见病情变化 为危重患者的抢救赢得时间 四病情观察的方法 护理人员可运用各种感觉器官 达到全面准确收集患者资料的目的 此外 还可利用相应的辅助仪器 监测患者病情变化的指标 方法包括以下几方面 视诊 最基本的检查方法之一 即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法 视诊可以观察到患者全身的状态 如年龄 性别 营养状况等 从患者入院直至出院 通过连续或间断的观察 可以了解患者的意识状态 面部表情 姿势体位 肢体活动情况 皮肤 呼吸 循环状况 分泌物 排泄物的性状 数量 以及患者与疾病相关的症状 体征等一系列情况 并随时注意观察患者的反应及表情变化 以便及时调整观察重点 听诊 利用耳直接或借助听诊器或其他仪器听取患者身体各个部分发出的声音 分析判断声音所代表的不同含义 通过耳直接听到咳嗽 可以通过咳嗽的不同声音 音调 发生持续的时间 剧烈的程度以及声音的改变来分析患者疾病的状态 借助听诊器可以听到患者心音 心率 呼吸音 肠鸣音等 触诊 通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法 如用触觉来了解所触及体表的温度 湿度 弹性 光滑度 柔软度及脏器的外形 大小 软硬度 移动度和波动感等 叩诊 通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表 使之震动而产生音响 根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小 形状 位置及密度 如确定肺下界 心界大小 有无腹水及腹水的量等 嗅诊 利用嗅觉来辨别患者的各种气味 判断与其健康状况关系的一种检查方法 患者的气味可以来自皮肤 黏膜 呼吸道 胃肠道以及分泌物 呕吐物 排泄物等 对患者的观察除以上五种方法外 还可以通过与医生 家属 亲友的交流 床边和书面交接班 阅读病历 检验报告 会诊报告及其他相关资料 获取有关病情的信息 达到对患者疾病全面 细致观察的目的 五病情观察的内容 一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察 一 一般情况的观察 1 发育与体型 发育状态通常以年龄与智力 体格成长状 如身高 体重及第二性征 之间的关系来进行综合判断 成人发育正常状态的判断指标包括 头部的长度为身高的1 7 1 8 胸围约为身高的1 2 双上肢展开的长度约等于身高 坐高约等于下肢的长度 体型是身体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉的成长与脂肪分布的状态 临床上分三型 匀称型 正力型 身体各部分匀称适中 瘦长型 无力型 身体瘦长 颈长肩窄 胸廓扁平 腹上角90 2 饮食与营养状态 通常可根据皮肤的光泽度 弹性 毛发指甲的润泽程度 皮下脂肪的丰满程度 肌肉的发育状况等综合判断 营养状态与食物的摄入 消化 吸收和代谢等因素有关 是判断机体健康状况 疾病程度以及转归的重要指标之一 临床上可分为良好 中等和不良三个等级 3 面容与表情 疾病及情绪变化可引起面容与表情的变化 一般情况下 健康的人病情自然 大方 神态安逸 患病后 通常可表现为痛苦 忧虑 疲惫或烦躁等面容与表情 某些疾病发展到一定程度时 可出现特征性的面容与表情 临床上常见的典型面容包括有 急性病容 表现为表情痛苦 面颊潮红 呼吸急促 鼻翼煽动 口唇疱疹等 一般见于急性感染性疾病 如肺炎球菌肺炎的患者 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 消瘦无力等 常见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病等患者 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 一般见于风湿性心脏病患者 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型的贫血患者 除以上四种典型面容外 临床上还有甲状腺功能亢进面容 满月面容 脱水面容及面具面容等 4 体位 指身体在休息时所处的状态 患者的体位与疾病有着密切的关系 不同的疾病可使患者采取不同的体位 有时对某些疾病的诊断具有一定的意义 临床常见体位有 主动体位 患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适 最随意的卧位 并能随意改变卧床姿势 见于轻症患者 术前及恢复期患者 被动体位 患者自身无力变换卧位 躺卧于他人安置的卧位 常见于昏迷 极度衰弱的患者 强迫体位 患者意识清晰 也有变换卧位的能力 但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位 如肺心病患者由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位 5 姿势与步态 姿势是指一个人的举止状态 依靠骨骼 肌肉的紧张度来保持 并受健康状态及精神状态的影响 健康成人躯干端正 肢体活动灵活自如 患病时可出现特殊姿势 如腹痛时常捧腹而行 腰部扭伤身体活动受限 步态是指一个人走动时所表现的姿态 年龄 是否受过训练等因素会影响一个人的步态 常见异常步态有 蹒跚步态 鸭步 醉酒步态 共济失调步态 慌张步态 剪刀步态 间歇性跛行 保护性跛行等 6 皮肤与黏膜 皮肤 黏膜常可反映某些全身疾病的情况 主要应观察其颜色 温度 湿度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 如贫血患者 其口唇 结膜 指甲苍白 肺心病 心力衰竭等缺氧患者 其口唇 面鼻尖等部位发绀 热性病患者皮肤发红 休克患者皮肤湿冷 严重脱水 甲状腺功能低下 皮肤弹性差 心性水肿 表现为下肢和全身水肿 肾性水肿 多于晨起眼睑 颜面水肿 二 生命体征的观察 生命体征的观察贯穿于对患者的全过程 在患者病情观察中占据重要地位 包括 体温脉搏呼吸血压 三 意识状态的观察 1 意识状态 是大脑功能活动的综合表现 时对环境的知觉状态 正常人表现为意识清晰 反应敏捷 准确 语言流畅 准确 思维合理 情感活动正常 对时间 地点 人物的判断力和定向力正常 2 意识障碍 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害时 都可出现意识障碍 表现为对自身及外界的认识及记忆 思维 定向力 知觉 情感等精神活动的不同程度的异常改变 意识障碍一般可分为 嗜睡 最轻度的意识障碍 患者处于持续睡眠状态 但能被言语或轻度刺激唤醒 醒后能正确 简单而缓慢回答问题 但反应迟钝 刺激去除后又很快入睡 意识模糊 其程度较嗜睡深 表现为思维和语言不连贯 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 昏睡 患者处于熟睡状态 不易唤醒 压迫眶上神经 摇动身体等强烈刺激可被唤醒 醒后答话含糊或答非所问 停止刺激后即又进入熟睡状态 昏迷 最严重的意识障碍 可分为 a 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激 压迫眶上缘 可有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光反射 角膜反射 眼球运动 吞咽反射 咳嗽反射等可存在 呼吸 心跳 血压无明显变化 可有大小便失禁或潴留 b 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激均无反应 全身肌肉松弛 肢体呈弛缓状态 深浅反射均消失 偶有深反射亢进及病理反射出现 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能 呼吸部规则 血压可下降 大小便失禁或潴留 在对意识障碍患者进行观察时 同时还应对伴随症状与生命体征 血气分析值 大小便 营养 水电解质 活动和睡眠的变化进行观察 四 瞳孔的观察 当患者有颅内疾病 处于药物中毒 昏迷等状态时 其病情变化的一个重要指征就是瞳孔的变化 医护人员观察瞳孔时 主要注意两侧瞳孔的形状 对称性 边缘 大小及对光反应的情况 瞳孔的形状 大小和对称性 正常情况下 瞳孔呈圆形 位置居中 边缘整齐 两侧等大等圆 自然光线下 瞳孔的直径一般为2 5mm 调节反射两侧相等 患病的病理情况下 瞳孔的大小可出现一些变化 变小 瞳孔缩小指的是直径小于2mm 如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔 单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔缩小 见于有机磷农药 氯丙嗪 吗啡等中毒 变大 瞳孔直径大于5称为瞳孔散大 一侧瞳孔扩大 固定 常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生 双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 对光反应 正常情况下 瞳孔对光反应灵敏 在光亮处瞳孔收缩 昏暗处瞳孔扩大 如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时 称瞳孔对光反应消失 一般见于危重或深昏迷患者 五 心理状态的观察 患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合 如一般心理状态中的注意状态 情绪状态 认识状态 动机状态 意志状态 与患病的适宜状态 积极状态 主动的 自主状态 意识状态的统一 因此对患者心理状态的观察应从患者对健康的理解 对疾病的认识 处理和解决问题的能力 对疾病和住院的反应 价值观 信念等方面来观察其语言和非语言行为 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情况等是否处于正常 是否出现记忆力减退 思维混乱 反应迟钝 语言 行为异常情况及有无焦虑 恐惧 绝望 抑郁等情绪反应 六 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查和治疗后的观察临床实际中 会对未明确诊断的患者 进行一些常规和特殊检查 如冠状动脉造影 胆囊造影 胃镜 腹腔镜检查 腰穿 胸穿 腹穿 骨穿等 这些检查都会产生不同程度的创伤 护士应重点掌握检查前后的注意事项 密切观察生命体征 倾听患者的主诉 防止并发症的发生 特殊药物治疗患者的观察 药物治疗是临床最常用的治疗方法之一 护士应注意观察其疗效 副作用及毒性反应 如服用降压药的患者应注意血压的变化情况 应用止痛药应注意患者疼痛的规律和性质 用药后的止痛效果 如果药物具有成瘾性还应注意使用的间隔 某些化疗药物既要注意观察患者全身的反应 又要注意局部反应 七 其他方面的观察 注意观察患者的睡眠情况以及自理能力 了解患者的自理能力有助于护士对患者进行有针对性的护理 同时协助分析患者疾病的状况