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血常规 想一想 在检验科 甚至在医院各科 什么检查最常见 也最重要 要是来个投票 其结果一定是 血常规 认识血常规 血液科的医生要当仁不让 不同部位采血对血细胞分析仪结果的影响 以上数据表明 静脉血与末梢血所测白细胞和血小板值有显著差异 而所测红细胞 血红蛋白无显著性差异 该作者建议除了少数不易取静脉血 如婴儿 大面积烧伤 及某些需要经常采取检查的病例 如血液病 肿瘤化疗等以外 均应用静脉血做血液分析 中国中医药咨询 2011 3 7 420 421 采集血常规检查的合格血标本应注意的事项 1 采血前检查注射器和针头 避免因连接不紧而使空气进入产生泡沫致溶血 2 采集标本最好采用封闭式真空采血管 3 所选采血部位的皮肤应完整 无溃烂 烧伤 冻疮 发绀 水肿或炎症等 4 采血时应定位准确 严禁针尖在静脉中反复穿刺 5 采血完成将血从注射器中推入试管时应把针头拔掉 6 采血时体位不同对血常规检验结果也有影响 直立位与卧位相比易导致血红蛋白 白细胞 红细胞 血细胞压积等项目测定值偏高 7 采集末梢血标本时应严格按照操作规程进行 第1滴血擦去不用 采用第2滴血 标本抗凝剂的选择和正确使用 标本的抗凝用于血常规检验的血样必须经抗凝剂抗凝处理 在目前的众多抗凝剂中 EDTA盐 EDTA Na2 EDTA K2 是对白细胞形态和血小板影响相对较小的抗凝剂 最适合用于血常规检验 除采血因素的影响 生理性因素 采血部位等 外 多数情况下 血样的质量取决于血液和抗凝剂的比例 血液检查的标本量与抗凝剂比例要合适 血液比例过高时 容易出现微凝块 可能阻塞血细胞仪 血液比例过低 抗凝剂相对过剩 会引起血细胞形态和体积的一些改变 导致结果不准 1 红细胞参数检测 3 血小板参数检测 2 白细胞参数检测 全血细胞检测 5 红细胞容积分布宽度 RDW 3 红细胞比容测定 HCT 1 红细胞计数 RBC 2 血红蛋白测定 HB 红细胞 1 红细胞计数 RBC 正常红细胞呈双凹圆盘形 大小较一致 直径6 9 m 平均7 5 m 边缘部厚度2 m 中央约为1 m 瑞氏染色 Wrightstain 周边部位着色深 呈浅桔红色 中心部位淡染 又称中央苍白区 约占RBC直径的1 3 2 5 透射电镜 双凹性圆盘状 红细胞形态学改变 通过血涂片Wright染色观察RBC大小 形态 胞浆的着色及结构方面有无异常改变 对诊断的病因有帮助 大小异常形态异常染色反应异常结构异常 正常参考值 2 血红蛋白测定hemoglobin Hb 红细胞及血红蛋白增多 贫血分级 四级 轻度 男性 120g L 女性 110g L中度 90g L重度 60g L极重度 30g L HB HB 红细胞增多见于 1 血容量减少 严重呕吐 腹泻 大面积烧伤及晚期消化道肿瘤患者 慢性肾上腺皮质功能减退 尿崩症 甲亢危象等 血液中的有形成分相对地增多所致 2 心肺疾病 先天性心脏病 慢性肺脏疾患及慢性一氧化碳中毒等 因缺氧必须借助大量红细胞来维持供氧需要 3 干细胞疾患 真性红细胞增多症 红细胞减少见于 1 缺乏造血原料 造血障碍和造血组织损伤 2 红细胞遭受物理 化学或生物因素破坏 3 各种原因的血管内或血管外溶血 4 急性或慢性失血 血红蛋白增多 身体缺氧 血液浓缩 真性红细胞增多症 肺气肿等 血红蛋白减少 各种贫血 如急性 慢性再生障碍性贫血 缺铁性贫血等 一 红细胞生成不足 一 骨髓造血障碍造血干细胞复制和分化异常再生障碍性贫血障碍性贫血异常细胞或组织骨髓浸润骨髓病性贫血原因不明或多种机制慢性系统性疾病 慢性感染 炎症 恶性肿瘤 慢性肾病 肝病 风湿性疾病 内分泌病等 伴发的贫血 二 细胞分化和成熟障碍DNA合成障碍叶酸及 或 维生素B12缺乏所到的巨幼细胞贫血血红蛋白合成障碍血红素合成缺陷缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血珠蛋白合成缺陷珠蛋白生成障碍性贫血 海洋性贫血 二 红细胞破坏过多 一 红细胞内在缺陷 遗传性缺陷 二 红细胞外来因素 获得性因素 三 失血急性失血急性失血后贫血慢性失血同缺铁性贫血 根据病因和发病机制的贫血分类 3 红细胞比容 Hct 抗凝全血经离心沉淀后 测得下沉红细胞在全血中所占容积的百分比 男性 42 49 女性 37 48 协助诊断贫血及程度血浆容量是否丢失计数红细胞各项平均值 4 红细胞平均值参数 平均红细胞容积 MCV 平均每个红细胞的体积 Hct L L MCV fl RBCcount 1012 L 参考值 80 100fl 平均红细胞血红蛋白量 MCH 平均每个红细胞所含的血红蛋白量 Hb g L MCH pg RBCcount 1012 L 参考值 26 32pg 平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC 平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度 Hb g L MCHC g L Hct L L 参考值 310 350g L 临床意义 5 红细胞容积分布宽度redbloodcellvolumedisbution RDW 所测红细胞容积大小的变异系数 是反应外周血红细胞异质性的参数 参考值 14 5 用于各种贫血的诊断和鉴别 电阻抗法 脉冲 细胞容积 平均值 标准差 变异系数CV 红细胞参数诊断价值和意义 贫血的MCV RDW分类法这种分类方法最早由美国血液学专家Bessman博士提出 RDW是表示红细胞体积大小是否均一的 定量的表示指标 根据这个分类方法 将贫血分为六种 小细胞性贫血 均一性 RDW正常 见于轻型地中海型贫血 慢性病贫血 非均一性 RDW 14 5 见于缺铁性贫血 血红蛋白H病 地中海贫血 红细胞碎片过多 正细胞性贫血 均一性 再生障碍性贫血 失血性贫血 慢性肝病 无贫血症状的血红蛋白病 遗传性球形红细胞增多症 慢性病贫血 非均一性 混合型营养不良性贫血 早期缺铁性贫血 早期叶酸缺乏性贫血 铁粒幼细胞性贫血 大细胞性贫血 均一性 部分再生障碍性贫血 MDS 非均一性 叶酸或维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血 免疫溶血性贫血 病例举例 患儿 女 4岁 因发热和腹泻来诊 其血常规检查结果如下 RBC5 51 1012 L HGB97g L MCV60fl HCT0 332 MCH19 4pg MCHC322g L RDW13 0 血涂片发现 红细胞体积较小 有靶形红细胞 应初步判断该患儿是何种贫血 根据贫血的MCV RDW分类法 应初步怀疑该患儿是轻型地中海型贫血 经过向孩子家长询问 该女孩母亲患有地中海贫血 该女孩外祖父母来自广东沿海地区 但未明确做过诊断 我想强调的是 在红细胞的有关指标里 要重点关注以下三个 HbMCVRDW 1 红细胞参数检测 3 血小板参数检测 2 白细胞参数检测 全血细胞检测 2 白细胞分类 1 白细胞计数 五分类 白细胞 三分类 白细胞计数循环血液中中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞的总数 参考范围 成人 4 0 10 0 109 L 4000 10000 L 儿童 5 0 12 0 l09 L 5000 12000 L 6个月 2岁婴儿 11 0 12 0 109 L 11000 12000 L 新生儿 15 0 20 0 l09 L 15000 20000 L 白细胞分类计数 计数各类白细胞的绝对值 5种白细胞各自生理功能存在差异 不同病理情况引发各种白细胞数量和质量的改变 三分类 通过电阻抗型血细胞分析仪测量细胞体积 将白细胞分为三群 五分类 中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞 各种仪器对异常白细胞不能完全识别 遇仪器分析有异常提示或疑为血液系统疾病者 需制备涂片 染色后镜检 观察细胞形态及分类 对疾病的诊断有重要的参考价值 白细胞计数白细胞分类计数白细胞形态学 临床意义 1 生理性白细胞增多 1 胎儿及初生儿白细胞常在10 0 20 0 xl09 L 2 孕妇妊娠5个月以上时 白细胞总数常可达10 5x109 L或更高 后期可20 0 x109 L 3 剧烈的运动和劳动可使白细胞高达12 0 x109 L 甚至20 0 x109 L以上 4 暴热和严寒 白细胞总数常有一过性增高 复温后迅速恢复至正常水平 2 病理性白细胞增高 1 某些细菌性感染所引发的疾病 特别是化脓性球菌引起的局部炎症和全身性感染 如 脓肿 化脓性脑膜炎 肺炎 阑尾炎 中耳炎 扁桃体炎 脓胸 肾盂炎 输卵管炎 胆囊炎及败血症等 2 某些病毒性感染所导致的疾病 乙型脑炎 传染性单核细胞增多症 麻疹等 3 严重的组织损伤或坏死 如大手术后 烧伤 急性出血严重创伤 血管栓塞等 4 过敏反应 如输血反应 药物过敏 急性变态反应性疾病等 5 中毒反应 如各种药物中毒 农药中毒 重金属中毒 糖尿病酸中毒 妊娠中毒症等 6 肿瘤及血液病 慢性粒细胞白血病 急性粒细胞白血病等 7 应用某些升白细胞的化学药物促使白细胞增高 多见于化疗和放疗治疗期间因白细胞数量急剧减少时 需要尽快提升白细胞而进行下一步疗程治疗的患者 病理性白细胞减少 1 某些病毒性感染 如流感 病毒性肝炎 风疹等 某些细菌性感染 如伤寒和副伤寒 2 血液系统疾病 如再生障碍性贫血 原发性粒细胞缺乏症 3 脾功能亢进 4 理化因素 如放射线 放射性治疗 化学治疗药物 解热镇痛药物等 抗肿瘤类细胞毒性药物等均可导致白细胞数量减少 1 红细胞参数检测 3 血小板参数检测 2 白细胞参数检测 全血细胞检测 血小板 血小板总数 PLT 血小板计数的正常值为 100 300 109 L 是辅助出血性疾病的诊断 了解骨髓增生情况 手术前准备等常用指标 PLT增多多见于骨髓增生性疾病 原发性血小板增多症 急性大出血等 因感染所致血小板破坏和消耗过多 急性白血病 化学品及药物的毒性作用等造成的骨髓受抑制均可引起PLT减少 血小板平均体积 MPV 血小板平均体积的正常值为7 6 13 2其临床意义有以下几点 PLT下降MPV下降 骨髓受抑 当骨髓功能开始恢复时 MPV先于PLT上升 也就是说 MPV是骨髓功能恢复的早期指标之一 PLT下降MPV上升 血小板破坏增多 PLT下降MPV正常 血小板在周围血里面分布出现异常 PLT正常MPV上升 血栓前状态或者血栓性疾病 血小板体积分布宽度 PDW 血小板体积分布宽度正常范围为14 8 17 2 PDW增大常见于急非淋化疗后 巨幼细胞性贫血 慢粒 脾切除 巨大血小板综合征 血栓性疾病 我想强调的是 关注血小板以下两个指标PLTMPV 将MPV与血小板分布宽度 PDW 结合分析对血管性疾病的早期发现有一定价值 当血管发生病理性改变时 由于毛细血管基膜增厚 完整的血管内皮受到破坏 内壁粗糙 血小板易于黏附聚集 破坏增多 使血小板减少而刺激骨髓巨核细胞再生增强 释放大小不等的大体积血小板 使MPV增大 PDW增大 血小板减少 血小板比容 PCT 正常 此时 可提示患者发生血管病变的危险性已增加 了解点新进展吧 古老血常规的新参数 IG IPF HET He AL AnbL 血常规堪称检验医学最古老的三大常规之一 可以追溯到1852年 是临床诊疗活动中最有用和使用最频繁的实验 经典的血常规包含了人工血细胞计数和显微镜下血细胞形态的识别和分类两个方面 20世纪80年代 由于半自动血液分析仪进入医院 使血细胞计数的速度 精密度和准确度较人工计数大大提高 血常规演化成为使用血液分析仪计数加血涂片的显微镜检查 21世纪初 全自动的五分类的血细胞分析仪将古老的血常规代入了一个崭新的时代 即以全自动血液分析仪的计数和分类结果做筛查 异常者再进行血涂片的显微镜检查 随着科技发展 这类仪器不断推出新的血细胞分析参数 如最新型号的全自动血液分析仪的分析参数已经超过100项 这些新参数的诞生进一步拓展了血常规的临床应用价值 其中最重要的方面就是对常见病的快速筛查 快速病因识别或鉴别诊断 在这方面研究和应用都比较深入的新参数有 幼稚粒细胞 immaturegranuloeytes IG 未成熟血小板比率 immatureplateletfraction IPF 网织红细胞血红蛋白含量 reticuloeytehemoglobinequivalent HET He 非典型淋巴细胞 atypicallymphoeytes AL 和异常淋巴细胞 abnormallymphocytes AnbL IG IG参数包括IG 幼稚粒细胞百分比 和IG 幼稚粒细胞计数 他们均是全自动血细胞分析仪提供的白细胞分类异常的报告参数 IG正常是排除异常粒细胞存在的可靠指标 而对于IG超过参考值范围者有相当一部分是假阳性 需通过显微镜识别进行排除或确认 IPF记住这个指标哦 网织血小板发现于1969年 是骨髓生成和释放到外周血液中最年轻的血小板 因其形态学上类似网织红细胞而得名 其体积和功能活跃性均超过成熟血小板 IPF是全自动血液分析仪提供的代表网织血小板数量的定量报告参数 参考值范围1 1 6 1 平均3 4 网织血小板在被发现近40年后才转变成为临床实践 其中最为重要的方面是 1 快速识别血小板减少症患者的病因血小板减少症伴IPF降低者提示骨髓生成和释放不良 如骨髓侵润性疾病 白血病 骨髓纤维化 肿瘤骨转移 和细胞毒性药物治疗性骨髓抑制等 伴IPF增加者提示外周性的血小板破坏增加或丢失过多 常频现大血小板 如自身免疫性血小板减少性紫癜 AITP 和血栓性血小板减少性紫癜 TTP 患者IPF 明显升高 2 把握预防性血小板输注的医学决定水平血小板计数低于20 109 L 一直被医学界认为是临床采取预防性血小板输血的医学决定水平 否则 患者将有致命的出血危险 但是 准确的血小板计数对于估计血小板减少症患者自发性出血概率仅提供有限的信息 多篇研究发现 急性髓细胞白血病患者预防性输注血小板的阈值 从血小板计数为20 109 L降低到10 109 L 随机出血的风险并未明显增加 所以 目前倾向于精准的血小板计数结合IPF 可以作为降低血小板输注阈值的依据 3 成为骨髓移植后造血重建的敏感标志血常规中未成熟网织红细胞百分比 IRF 和中性粒细胞计数已经成为骨髓移植后移植物造血重建的快速监控手段 而IPF是血常规指标中最敏感的指标 甚或超过IRF 明显优于中性粒细胞计数 已经证实同种异体造血干细胞移植后的IPF 3 是骨髓移植后造血重建的第一征象 IPF 3 5 是最精确的造血重建的预示指标 RET He RET He是全自动血液分析仪提供的又一个新的报告参数 RET He 5 5569e0 001RET Y 其中RET Y是网织红细胞平均前向散射光强度 参考值范围为30 2 36 7pg 该参数对临床最重要的贡献是快速鉴别慢性疾病所致贫血 ACD 和缺铁性贫血 IDA ACD患者的RET He轻度降低 IDA患者RET He明显降低 轻型地中海贫血患者的RET He比IDA患者更低 RET He小于25pg是诊断IDA的最佳界值 RET He是目前最好的鉴别ACD和IDA的指标 因为可以和血常规同时获得 所以异常方便和快速 AL和AnbL AL和AribL Blasts阴性对排除异常淋巴细胞存在的可靠性高 阳性应当进行显微镜检查 AL和AnbL的最大贡献在于快速筛查出淋巴细胞分类异常的患者 明显减少了因显微镜观察者之间的巨大差异导致漏诊的概率 WilcoxRA Cancer associatedmyeloproliferation oldassociation newtherapeutictarget J MayoClinProc 2010 85 7 656 663 DiMll rioA GarbsM LeoneF eta1 Immatureplateletfraction IPF inhospitalizedpatientswithneutrophiliaandsuspectedbacterialinfection J JInfect 2009 59 3 201 206