甲状腺疾病护理.ppt

第十七章颈部疾病病人的护理 学习目标 识记1 简述甲状腺癌的分类 辅助检查及处理原则2 简述甲状腺功能亢进的分类及处理原则 理解1 比较甲状腺癌 甲状腺功能亢进临床表现的异同点2 解释甲状腺切除术后并发症的常见原因及发生机制应用应用护理程序为甲状腺癌病人实施整体护理 概念 分类 解剖 病生 甲状腺位于颈前区甲状软骨下方 气管的两旁 两侧叶的上级平甲状软骨 下级多位于第5 6气管环 由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所包裹 甲状腺解剖 血运供应丰富的甲状腺 声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配 喉上神经内支 感觉支 分布于喉粘膜外支 运动支 行走同甲状腺上动脉贴近 支配环甲肌 使声带紧张 饮食 碘 合成 T3 T4 贮存 甲状腺滤泡 释放 甲状腺激素 血液中 垂体TSH 下丘脑TRH 1 增加全身细胞组织的氧消耗和产热2 促进蛋白质 糖类和脂肪的分解3 促进人体的生长发育和组织分化4 影响体内水和电解质代谢等 甲状腺功能 甲状腺有合成 贮存和分泌甲状腺素的功能 甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸 T3 四碘甲状腺原氨酸 T4 甲状腺素与甲状球蛋白结合 贮存于甲状腺滤泡中 释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合 其中90 为T4 10 为T3 T3活性较强而迅速 因而T3的量虽少于T4 其生理作用却比T4高4 5倍 增加全身组织细胞的氧消耗和产热 促进蛋白质 脂肪和糖类的分解 促进人体的生长发育和组织分化 并影响体内水和电解质的代谢等 甲状腺主要参与人体物质和能量的代谢 良性肿瘤良性肿瘤 甲状腺肿瘤 恶性肿瘤 甲状腺瘤 其他甲状腺良性肿瘤 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 甲状腺转移癌 青少年甲状腺癌 相关知识 CompanyLogo 相关知识 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症简称 甲亢 是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素 造成机体代谢亢进和交感神经兴奋 引起心悸 出汗 进食和便次增多和体重减少的病症 多数患者还常常同时有突眼 眼睑水肿 视力减退等症状 CompanyLogo 相关知识 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤 有四种类型 乳头状癌滤泡状癌未分化癌髓样癌 病理 其中 乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌 临床表现 甲状腺肿大或结节压迫症状远处转移症状 临床症状 甲状腺肿大或结节 乳头状癌和滤泡状癌初期多无症状 前者可因淋巴结肿大而就诊 最常见于颈深上中下淋巴结 随着病情进展 结节逐渐增大 质硬 可随吞咽上下移动 吞咽时肿块移动度变小髓样癌有颈部肿块及腹泻 心悸 颜面潮红 多汗 血钙降低等类癌综合征合并家族史者 可能存在内分泌失调表现 临床表现 压迫综合征 随着病情进展 肿块迅速增大 压迫周围组织 可产生一系列症状 特别是未分化癌 上述症状发展迅速 并侵犯周围组织压迫气管 呼吸障碍侵犯气管 呼吸困难或咯血压迫或浸润食管 吞咽困难侵犯喉返神经 声音嘶哑交感神经受压 Horner综合征侵犯颈丛浅支 耳颈肩等疼痛Horner综合征 眼睑下垂 瞳孔缩小 眼裂狭小 眼球内陷 患侧额际无汗 临床症状 远处转移症状 乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高 出现早 范围广 发展慢 可有囊性变滤泡状癌已发生远处转移 以血行转移为主 常转移至肺和骨未分化癌颈部淋巴结转移发生较早 可发生颈部淋巴结肿大 辅助检查 影像学检查超声检查 分化型甲状腺癌的首选诊断方法 恶性 结节为实体性并呈不规则反射 X线检查 癌 甲状腺部位出现细小的絮状钙化影CT MRI能清楚界定病变范围及淋巴结转移灶实验室检查细针穿刺细胞学检查 适用于直径超过1cm的所有甲状腺结节 是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异性较高的方法血清降钙素测定 有助于诊断髓样癌放射性核素检查 处理原则 手术切除是各型甲状腺癌 除未分化癌 的基本治疗方法 根据病人情况再辅以放射性核素治疗 内分泌及放射外照射等治疗1 非手术治疗 1 放射核素治疗 适用于45岁以上的高危乳头状癌 滤泡状癌接受甲状腺全切术后者 2 内分泌治疗 首选治疗药物左甲状腺 L T4 口服制剂 最终剂量确定的原则 以保持TSH低水平但不引起甲亢 3 放射外照射治疗 适用于未分化型甲状腺癌2 手术治疗包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫分化型甲状腺癌 最小范围为腺叶切除甲状腺全 近全切术后复发率较低 护理评估 一 术前评估1 健康史 一般情况 既往史 家族史2 身体状况 症状与体征 辅助检查 3 心理 社会状况 二 术后评估1 术中情况2 身体状况 一般情况 伤口与引流管情况 并发症发生情况3 心理 社会状况 常见护理诊断 问题 清理呼吸道无效 与咽喉及气管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有关恐惧 与颈部肿块性质不明 担心手术及预后有关潜在并发症 呼吸困难和窒息吞咽困难喉返神经损伤 喉上神经损伤甲状腺功能减退等 护理措施 一 术前护理1 心理护理2 术前适应性训练 头颈过伸位 深呼吸 有效咳嗽3 术前准备 剃除耳后毛发 镇静安眠类药物体能训练及体位准备指导病人练习深呼吸 学会有效咳嗽及咳痰 训练床上大小便 全麻未清醒 全麻清醒后 CompanyLogo 二 术后护理1 体位和引流术后取平卧位 待血压平稳与全麻清醒后取半卧位在床上变换卧位 咳嗽时可用手固定颈部以减少震动切口常规放置负压引流24 48小时 注意观察引流液的量和颜色 2 饮食和营养术后清醒病人可给予少量温水或凉水 若无呛咳 误吸等不适给予微温流质饮食 再逐渐到半流质和软食 少量多餐 加强营养 促进康复 必要时静脉补充营养 水 流质 半流质 软食 CompanyLogo 3 保持呼吸道通畅 呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症 多发生于术后 内 临床表现为进行性呼吸困难 烦躁 发绀 甚至窒息 因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安 必要时床旁备气管切开包 如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息 CompanyLogo 4 并发症的护理 1 呼吸困难和窒息 最危急 多在术后48h内1 出血及血肿压迫气管 喉头水肿 气管塌陷 声带麻痹2 表现 呼吸频率增快 呼吸费力 三凹征 窒息死亡3 护理 对于血肿压迫所致呼吸困难 若出现颈部疼痛 肿胀甚至颈部皮肤出现瘀斑 应立即返回手术室 无菌条件下拆开伤口 若病人呼吸困难严重已不允许搬动 应床边拆开缝线 消除血肿 严密止血 必要时气管切开 轻度喉头水肿无需治疗 中度水肿应嘱其不说话 可采用皮质激素作雾化吸入 严重者紧急作环甲膜穿刺或气管切开 气管软化者一般不宜行气管切开 2 喉返神经损伤 1 原因 多数为手术直接损伤2 表现 一侧神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿 但不能恢复原音色 双侧损伤可导致失声或严重的呼吸困难 甚至窒息3 牵拉 钳夹或血肿压迫导致的损伤是暂时的 经理疗等处理后 一般3 6个月可逐渐恢复 严重呼吸困难时立即气管切开 3 喉上神经损伤 1 原因 多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支 感觉 或外支 运动 所致2 表现 损伤外支 可使环甲肌瘫痪 引起声带松弛 声调降低 无力 损伤内支 咽喉黏膜感觉丧失 病人进食特别是进水时 丧失喉部的反射性咳嗽 易引起误咽或呛咳3 护理 一般经理疗后可自行恢复 4 甲状旁腺功能减退 1 原因 多系手术时甲状旁腺被误切 挫伤或其血液供应受累 随着血钙浓度下降 神经肌肉的应激性显著提高 引起手足抽搐 多发生在术后 2 表现 多数病人临床表现不明显 起初仅有面部 唇部或手足部的针刺感 麻木感或强直感 症状轻而短暂 严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛 每日多次发作等3 护理 预防的关键在于切除甲状腺时注意保留甲状旁腺 一旦发生应限制肉类 乳品和蛋类等 严重低血钙 手足抽搐立即遵医嘱以10 葡萄糖酸钙或氯化钙10ml缓慢静脉推注 可重复使用 症状轻者可口服及静脉注射钙剂 并同时服用维生素D2或D35万 10万U并定期监测血清钙浓度 以调节钙剂的用量 避免摄入含磷较高的食物 CompanyLogo 健康教育 CompanyLogo 1 功能锻炼2 心理调适3 后续治疗4 定期复诊 健康教育 甲状腺腺瘤患者一般在术后半年内复查1次即可 如遇下列情况者须随时复诊 1 手术后再次发现颈部肿块者 2 出现声音嘶哑 进食呛咳 3 出现吞咽困难 咳嗽 腰背痛者 嘱患者坚持服用甲状腺素片 定期到门诊定期复查T3 T4 FT3 FT4 TSH以了解甲状腺的功能 终生随访 39 较少见 最常见 少见 继发性甲亢 原发性甲亢 高功能腺瘤 分类 二 甲状腺功能亢进 1 2 甲状腺肿大 3 眼征 甲亢的临床表现 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 胫前黏液性水肿 1 甲状腺激素分泌过多综合征 高代谢症候群 Text Text Text T3 T4分泌过多 交感神经兴奋性增高 高代谢症候群 各系统功能受累 食欲亢进却体重减轻肠蠕动亢进 腹泻 局限性胫前粘液性水肿 极个别病人伴有 性情急躁 易激惹 失眠 双手颤动 怕热 多汗 皮肤潮湿 无力 易疲劳 心悸 脉快有力 脉搏常在100次 分以上 休息和睡眠时仍快 脉压增大 月经失调 阳痿 2 甲状腺肿大 不同程度的弥漫性 对称性甲状腺肿大 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 多无局部压迫症状 左 右叶上下极扪及震颤感闻及血管杂音 特点 3 突眼征 典型者 严重者 眼球突出 眼裂增宽 瞬目减少上眼睑挛缩 向前平视角膜上缘外露 向上看前额皮肤不能皱起 看近物眼球辐辏不良 眼睑肿胀肥厚结膜充血水肿 辅助检查 1 基础代谢率测定BMRbasalmetabolicrate BMR是指人体在清醒 空腹 安静和无外界影响下的能量消耗率 方法是禁食12小时 睡眠8小时后 清晨空腹 静卧时测脉率 血压 然后用下列公式计算 可供参考 BMR 脉率 脉压 111 轻度甲亢 20 30 中度甲亢 30 60 重度甲亢 60 以上 正常值 10 10 病例 女性甲亢病人 P100次 分 BP140 75 mmHg 求该患者的基础代谢率 并为其甲亢分度 答案 BMR 100 140 75 111 54 属于中度甲亢 辅助检查 2 甲状腺摄碘131率测定正常 甲状腺24h内摄碘131量为总入量的30 40 异常 2h内甲状腺摄碘131量超过25 或24h内超过50 且吸碘高峰提前出现 均可诊断有甲亢 但不反应甲亢的严重程度 3 血清T3T4含量测定甲亢时T3值上升较早而快 可高于正常值的4倍左右 T4上升较迟缓 仅高于正常值的2 5倍 故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性 辅助检查 4 其他B超 颈部x线 核素扫描 心电图 血清钙磷测定 治疗要点 内科治疗抗甲状腺药物疗效肯定 安全 很少引起持久性甲低 但疗程长 至少 年 复发率高 可达46 可使粒细胞减少 放射性碘治疗在美国是甲亢的首选治疗方法 其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减 外科治疗甲亢外科治疗适应症 禁忌症的掌握 手术时机的选择 甲状腺切除量的多少常引起争论 甲状腺大部切除术 仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法 适应证 中度以上的原发性甲亢 继发性甲亢者或高功能性腺瘤 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 有恶变可能者 药物治疗效果不佳或多次复发者 禁忌 青少年 病情较轻 老年人或严重疾患 妊娠甲亢 早期应手术 晚期待分娩后再手术 传统切口甲状腺内镜小切口 术后一月 案例 患者 女 40岁 因心慌 气短 烦躁 失眠 消瘦等入院 体格检查 甲状腺成对称性弥漫性肿大 T37 5 BP150 70mmHg 甲状腺激素T3 T4均增高 该患者的护理问题 具体的护理要点 甲亢病人护理评估 术前评估 1 健康史和相关因素 2 身体状况 3 心理和社会支持情况 术后评估 1 术中情况 2 术后 呼吸和发音 并发症 手术治疗的护理1 术前护理 1 完善术前检查 劲部X线 气管心脏检查喉镜 声带 Ca P 甲状旁腺功能 BMR T3 T4 选择手术时机 2 呼吸道准备 深呼吸 有效咳嗽 3 饮食护理 三高 忌浓茶咖啡 忌食海带 紫菜 海产品等含碘丰富的食物 4 体位适应性训练 头低肩高 颈过伸拉 5 测定BMR 清醒 空腹 安静 常温解释测定前数日停服影响甲状腺功能的药物测定前一天晚餐 注意休息与睡眠当日清晨醒后静卧等待检查高热 妊娠 哺乳期 月经期暂缓 目的 降低BMR 减轻甲状腺充血水肿 术前准备的重要环节甲亢症状控制的标准 病人情绪稳定 睡眠好转 食欲正常 体重增加 脉率稳定在每分钟90次以下 脉压恢复正常 基础代谢率 20 以下 腺体缩小变硬 6 用药护理 常用药物 1 碘剂 复方碘化钾 2 硫脲类3 普萘洛尔方法 1 单独服用碘剂 待甲亢症状基本控制便可手术 附 碘剂的作用与用法 碘剂的作用 抑制甲状腺素的释放 能减少甲状腺的血流量 使腺体缩小变硬碘剂的用法 从每次3滴开始 每日3次 逐日每次增加1滴至每次16滴 维持到手术日 不准备手术病人 一律不可服用碘剂 2 先用硫脲类药物 待甲亢症状基本控制后停服 再单独服用碘剂 硫脲类药物能使甲状腺充血肿大 手术中极易出血 增加手术困难和危险 因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂 3 碘剂与硫脲类药物合用 甲亢症状基本控制后 再单独服用碘剂4 对上述方法不能耐受或无效者 可用普萘洛尔 半衰期短 故术前1 2h应再服一次 7 突眼的保护 头高位 眼睑不闭者戴眼罩 眼药水 眼膏 防干燥 溃疡 感染 8 手术当日准备 备齐急救用物床边放置气管切开包 吸痰器 氧气 手套 消毒用品等 2 术后护理 1 一般护理体位与活动 平卧位 半卧位 减少震动饮食与营养 少量温水 温流质 普食病情观察 生命体征 切口 引流 并发症疼痛护理保持呼吸道通畅用药护理 继续服用碘剂 每日3次 从16滴开始 逐日每次减少1滴 直至病情平稳 甲状腺素 预防复发 2 观察并发症及处理 呼吸困难 窒息 最危急 48h内 喉返N损伤 支配声带运动 表现 单侧损伤 声音嘶哑 双侧损伤 失音 呼吸困难 处理 一侧损伤可由对侧代偿 3 6月好转 双侧损伤应手术修复 引起呼吸困难应气管切开 预防 喉上N损伤 分内 外支 内支是感觉支 支配声带上方咽部感觉 损伤表现 呛咳 误咽 外支是运动支支配环甲肌 使声带紧张 损伤表现 音调降低处理 一般经理疗后自行修复 手足抽搐 多于术后1 3天发生原因 甲状旁腺损伤 只要一侧正常可代偿 表现 血钙降低 口周面部麻木 手足抽搐 严重者喉膈肌痉挛 窒息死亡处理 手足抽搐时立即静脉推注10 葡萄糖酸钙 限制磷摄入 限制含磷较高的瘦肉 蛋黄 乳品等 轻症者服用葡萄糖酸钙和维生素 促进钙的吸收 严重者补充钙剂 口服双氢速固醇油剂 有提高血钙含量的特殊效果 甲状腺危象 12 36h 原因 术前准备不充分 甲亢未控制表现 高热 39 脉快 120次 分 神经症状 烦躁不安 谵妄 昏迷呕吐 腹泻处理 镇静 吸氧 持续低流量 抑制甲状腺素的释放 碘剂3 5ml 氢化可的松 降温 肾上腺素能阻滞剂 输注糖水 强心等综合处理 病情一般经36 72小时好转 1周可逐渐恢复 出院指导 心理卫生指导用药指导病情观察指导饮食指导日常活动及睡眠指导复查指导 病情观察指导 如出现口周 四肢感觉异常 发麻或肢体震颤 抽搐等症状 要尽快通知医生 及时处理 术后一段时间内如有声嘶 失音等症状可结合理疗 针灸及药物治疗 一般3 6个月会逐渐恢复 告之病人不要过分紧张 若病人出现言语行动缓慢 表情淡漠 记忆力下降 水肿 疲乏无力等现象 要警惕甲状腺功能减退 甲减 的发生 这时应向病人做好解释工作 告诉患者大部分甲减是暂时的 应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常 病情观察指导 一般甲亢手术后 应避免饮酒 吸烟 忌辛辣食物 还要避免暴饮暴食致使体重增加引起肥胖 如术后出现怕冷 水肿 软困等症状 可多吃海带 紫菜等含碘量高的食物 以促进甲状腺功能的恢复 饮食指导 一般术后一个月 三个月 半年分别复查一次FT3 FT4 TSH 心率 血压 体重等 复查指导 因地适宜 因人而异 例题 对诊断甲亢有肯定价值的诊断性检查是 A 基础代谢率B 血中T3 T4C 甲状腺摄碘率D CT患者清晨清醒卧床时 测得脉率120次 分 血压135 80mmHg 其BMR为 A 34 B 44 C 54 D 64 甲状腺大部分切除后最危急的并发症是 A 切口出血B 呼吸困难和窒息C 喉上神经损伤D 甲状旁腺损伤 甲状腺大部分切除术后 伤口内出血 引起呼吸困难 紧急处理措施应 A 注射止血剂B 加压包扎C 拆除缝线 去除血块D 气管内插管术后护士反复要求病人说出他的名字 其目的是评估病人有无 A 意识障碍B 上呼吸道阻塞C 神经损伤D 记忆力减退 由于术前准备不充分所产生的并发症为 A 呼吸困难B 喉返神经损伤C 喉上神经损伤D 甲状腺危象甲状腺大部分切除术前病人须达到哪些指标方可以手术A 情绪稳定B 睡眠好转C 基础代谢率在 20 以上D 脉率稳定在100次 分E 体重增加 甲状腺手术中并发喉上神经损伤可出 A 呼吸困难窒息B 声音嘶哑C 音调降低D 误咽E 呛咳 本章总结 甲状腺癌是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一 临床最常见的甲亢为原发性甲亢 是一种自身免疫性疾病 对具备手术适应征的患者采取手术治疗甲亢术前准备重点是药物治疗 最常用方法是服用碘化钾 熟记术前准备的目的 方法和准备的标准甲状腺术后并发症有呼吸困难和窒息 喉返神经 喉上神经损伤 甲状旁腺损伤和甲状腺危象