急性冠脉综合征(PPT).ppt

急性冠脉综合征诊治进展 从病理到临床解放军总医院心内科刘宏斌 ACS 对医生是挑战 30 15 13 3 8 3 9 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 1986年 死亡率 GISSI 1溶拴n 5 852 ASSENT 4直接PCI APEX MI直接PCI 2006年 CCU之前时代 CCU时代 n 838 n 2 885 再灌注时代20年 卧床休息 除颤血流动力学监测 受体阻滞剂 70 2026年 1 2 70 未来20年 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非ST段抬高 ST段抬高 心肌坏死标记物 水平不升高 心肌坏死标记物水平升高 心肌坏死标记物水平升高 不稳定型心绞痛 NSTEMI ECG通常无Q波 STEMI ECG通常有Q波 急性冠脉综合征 ACS 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T 肌钙蛋白I 肌酸激酶MB CK MB ACS疾病谱 Atherothrombosis istheLeadingCauseofDeathWorldwide1 Atherothrombosisdefinedasischemicheartdiseaseandcerebrovasculardisease 1TheWorldHealthReport2001 Geneva WHO 2001 22 3 19 3 12 6 9 7 9 6 3 0 5 10 15 20 25 30 Atherothrombosis InfectiousDisease Cancer Injuries PulmonaryDisease AIDS CausesofMortality CerebralIschemicstrokeTransientischemicattackCardiacMyocardialinfarctionAnginapectoris stable unstable PeripheralArterialDiseaseCriticallimbischemia claudication ClinicalManifestationsofAtherothrombosis ACS概念 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 是由于不稳定性斑块的破裂 引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的临床综合征 急性冠脉综合症包括 旧分型 不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗塞 Q波性心肌梗塞 猝死 急性冠脉综合征新的分型 急性冠状动脉综合症 ACS ST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACS UCAD STEMI NSTEMI UA cTnT cTnI 0 1 g L CK MB 正常上限的2倍 新的分型方法优点 充分体现了早期积极主动干预的新对策 强调应争取在Q波出现之前进行干预有或无ST段抬高的ACS两类病人的干预对策不同 1 ST段持续抬高的ACS 对此类患者应及早迅速 充分持续的开通 罪犯血管 即开通梗死相关动 采用手段 如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预 PCI 2 无ST段抬高的ACS 对此类患者主要是积极抗栓 禁忌溶栓 经2 3天充分抗栓和抗缺血治疗后 仍有反复心肌缺血发作 或新出现的心功能不全 严重心律失常 低血压或二尖瓣返流等高危患者 应于1周内作冠状动脉造影 适宜患者行PCI或CAGB 为什么将UA与NSTEMI列为NSTE ACS 1 对AMI的认识深化2 UA与NSTEMI在病理学上极其相似3 UA与NSTEMI临床表现极其相似4 UA与NSTEMI在血管影像学上的相似5 UA与NSTEMI在预后上的相似6 UA与NSTEMI在治疗策略上相同 ACS病理 内皮功能损伤 炎症 危险因素 细胞因子 氧化应激 动脉粥样硬化 共同的发病机制 冠状动脉粥样硬化性狭窄病变 AS的形成1 早期内皮功能障碍 血管内膜损伤 脂质浸润 单核细胞进入内皮下演变为巨噬细胞 巨噬细胞吞噬内膜下脂质 LDL 后形成泡沫细胞 后者堆积形成脂质条纹泡沫细胞坏死 释放胞浆脂质 成为斑块的脂质核心 同时中膜平滑肌细胞 SMC 由收缩表型演变为分泌表型 并迁入内膜增殖使内膜灶性增厚 增殖的SMC及其合成的细胞外胶元基质覆盖于脂核表面 形成斑块的纤维帽 AS斑块的形成 主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心与覆盖其上的纤维帽组成 fibrouscap lumen lipidcore tunicamedia Non occlusivelesion Stenoticlesion Potentiallyunstable ifcapthin Littleornoangiographicabnormality Greaterlipidcontent immature Oftenstable ifcapthick Abnormalangiogram Morefibrous mature Libby P Nature Medicine1 17 18 1995 稳定性斑块 斑块呈同心状 具有较多SMC和细胞外基质胶原 占斑块体积70 以上 纤维帽厚 炎症细胞少 脂质核心小或无 不易破裂或触发危及生命的急性冠脉事件 根据其造成冠脉狭窄的程度 临床上可无症状或表现为稳定性心绞痛 AP 大脂池 脂质核心占40 大量炎细胞 巨噬 肥大及T淋巴细胞 浸润 斑块较小 呈偏心状 仅导致冠脉管腔轻中度狭窄 SMC及胶原含量少 纤维帽薄且支撑力差 其周边 肩部 最薄弱 易破裂 不稳定性斑块 Non vulnerableplaquewithfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow butisnotlikelytocauseaclotorcardiacevent VulnerablePlaque TCFA withlipid richcore thinfibrouscap inflammationatmargins The VulnerablePlaque Paradigm 死于急性心肌梗死 AMI 病人的病解发现 68 的相关冠脉直径狭窄 50 ACS60 80 由斑块破裂导致 因此不稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成 进而闭塞或次全闭塞冠脉 是不稳定心绞痛 UP AMI和心性猝死共同的病理基础 血栓形成进入管腔和斑块内 ThrombosisofaDisruptedAtheroma WeakeningofthefibrouscapThrombogenicityofthelipidcore Thesignalsthatregulatethesefeaturesoftheplaqueremainuncertain 90 of Normal ArteriesHaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUS PTCA stent Fatalthrombus PlaqueRupture Acommonsubstrateforacutemyocardialinfarction MichaelDaviesEarlingFalkParisConstantinides 急性冠脉综合征的诊断 临床表现 1 典型缺血性心脏疼痛 静息性AP 20min 新近发生严重AP 发病时间2个月以内 恶化性AP 2 不典型 静息性疼痛上腹痛初发的消化不良 胸部刺痛 22 逐渐加重呼吸困难胸部触痛 7 心绞痛程度加重 频度增加 出现静息性心绞痛 NTG效果较差 心绞痛发作可伴有心功能不全的表现或低血压 胸痛伴ST段偏移 0 1mV 或新发BBB UA与NSTEMI 心电图 静息ECG 诊断ACS关键 1 如何做ECG 发作 症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎 肺梗塞 心肌病等 多导联ST T监测低运动负荷试验适应症 AP发作停止24 48h 静息ECG稳定 要求 运动后HR达100 120次 分负荷量 意义 低运动负荷试验耐受良好者 预后好 很轻运动即诱发严重缺血 近期预后极差 必尽早做PTCA CABG 如何分析ECG ST移位 T波改变是ACS最可靠ECG标志 2个或2个以上ST 1mm 胸导 2mm 提示CA闭塞致透壁性缺血 持续ST MI进展标志短暂ST 变异性AP特征 ECG正常 但症状可疑不能排除ACS 5 T波改变 胸前导联 冠状T LAD严重狭窄 心肌损伤的生物学标志 1 心肌肌钙蛋白T I CTnT cTnI 肌钙蛋白有三种CTnT 心肌CTnI 心肌CTnC 骨骼肌 2 CK CK MB 峰值 正常值上限2倍为异常 3 纤维蛋白原 D 聚体 c RP 正常 10ng L 非特异性炎症活动的敏感指标 心肌坏死的诊断 血清生化标志物的升高SGOT LDH 敏感性与特异性均不理想Mb 敏感性高 特异性不够CK 特异性不够CK MB 敏感性与特异性不够理想 正常人血中CK MB可能有小量存在 部分NSTEMI CK MB不增高 在CK MB正常的ACS中有30 40 病人增高Troponin 敏感性与特异性均相当好肌钙蛋白 者心脏事件发生危险增加5 10倍 可依肌钙蛋白是否增高将ACS分为UA与NSTEMI 5 UCG 1 LVEF 是ACS重要预后变量 2 缺血时 LV壁暂时局限性运动 或消失 3 有无LVH或Aos 如何将UA与NSTEMI分开 心肌坏死的诊断 生物标记物 敏感病理学 直接光镜 电镜观察 临床应用受限心电图 给予临床医生大致的判断ST段抬高 心肌损伤至坏死的结局ST段下降 可能是UA 非Q波或Q波MI单纯T波倒置 可能是UA或非Q波MI影像学 超声心动图或SPECT 不能区分新的MI与陈旧MI 也不能区分严重缺血与MI ACS危险分层 表无ST段抬高的ACS UCAD 的临床危险分层 注 急性静息型心绞痛系近2个月内有静息时心绞痛发作 就诊前48h内发生1次或多次静息时心绞痛 亚急性静息型心绞痛系近2个月内有静息时心绞痛发作 就诊前48h内无发作者 UA与NSTEMI在血管影像学的一致 可能是单支或多支病变 可能有一处或多处高度狭窄 可能有弥漫性病变 并具不稳定性斑块特征 溃疡 自发夹层 血栓形成 高危UA与NSTEMI均易发生急性心肌梗死TIMI 3318例UA中有21 为NSTEMINSTEMI即有肌钙蛋白升高的病人与心脏事件及合并症的发生有密切关系 1 临床危险度 取决于以下因素 高龄 女性 既往有心肌梗死病史 前壁梗死 左心衰竭 奔马律 肺部罗音 低血压 心房颤动 糖尿病等 上述因素可增加心肌梗死近期 30d 死亡率 并有一定预测价值 上述危险因素越多 其死亡率增加越明显 ST段抬高的ACS危险分层 2 ST段抬高的ACS危险分层 2 采用危险评分法 Riskscoringsystem 筛选STEMI的高危人群 其评估的变量包括 STEMI后出现持续性胸痛 发作程度重和持续时间长 左心功能不全或泵功能衰竭 心电图广泛ST抬高 cTnT cTnI 明显升高 既往有MI PTCA或CABG等史 凡具有以上1个特征者属于STEMI高危患者 根据以上变量的累计数量 即可预测患者发生心血管事件危险性高低 ACS处理原则 急性ST抬高心梗的处理原则 早期再灌注治疗 类 证据水平 A 对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗 与医院联系后快速完成再灌注治疗策略 STEMI病人首诊医院如果没有在90分钟之内行急诊PCI的条件 若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗 Doortoneedletime 30minDoortoballoontime 90min 急诊早期处理策略 类 证据水平 B 病人接触医疗系统 开始溶栓时间 应少于30分钟 病人接触医疗系统 开始球囊扩张 应少于90分钟 a 适合院前溶栓 EMS实施院前溶栓 30min内 b 将患者转至不能实施PCI医院 30min内溶栓 c 将患者转至能实施PCI医院 90min内PCI 再灌注治疗策略的选择 第一步 评估时间和危险性出现症状的时间 STEMI的危险性 溶栓的风险 转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步 选择溶栓治疗或介入治疗假如在3小时之内且介入治疗能及时进行 则两种再灌注治疗没有优略之分 以下情况优先选择溶栓治疗A早期表现 症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗 见下面 B不能选择介入治疗1导管室被占用或不能用 2进入血管困难 3缺乏熟练进行PCI的导管室条件C不能及时行介入治疗1转运延迟 2 就诊 介入治疗 比 就诊 开始溶栓治疗 时间要延迟1小时以上 3就诊 导管室介入治疗时间超过90分钟 以下情况优先选择介入治疗A有外科支持的熟练PCI技术及条件1就诊 导管室介入治疗时间小于90分钟 2 就诊 导管室介入治疗 比 就诊 溶栓治疗 时间小于1小时B高危STEMI患者1心源性休克2Killip3级以上C有溶栓治疗的禁忌症 包括出血和脑出血的风险增加D后期表现 症状出现超过3小时E诊断STEMI有疑问 药物再灌注治疗 溶栓适应证 类1 没有禁忌证 STEMI病人症状出现12小时之内 至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0 1mV 证据水平 A 2 没有禁忌证 STEMI病人症状出现12小时之内 新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞 证据水平 A a类1 没有禁忌证 STEMI病人症状出现12小时之内 12导联心电图符合后壁心肌梗死者 证据水平 C 2 没有禁忌症 STEMI病人症状出现12小时至24小时之内 持续缺血性胸痛 至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0 1mV 证据水平 B 类1 发病大于24小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗 证据水平 C 2 12导联心电图显示仅有ST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗 证据水平 A 溶栓禁忌证 a绝对禁忌证1既往任何时候的颅内出血2已知结构性脑血管损伤 如 动静脉畸形 3已知恶性颅内肿瘤 原发或转移 43个月内缺血性脑卒中 3小时内急性缺血性卒中除外5可疑主动脉夹层6活动性出血或出血性体质 月经除外 73个月内严重头或面部闭合性创伤 b相对禁忌证1慢性严重的控制不良的高血压病史2存在严重的不能控制的高血压 SBP 180mmHg或DBP 100mmHg 3既往缺血性脑卒中病史超过3个月 不包括痴呆或已知的颅内病变4有创伤或较长 大于10分钟 CPR或大手术 小于3周 5近期 2 4周 内脏出血不能压迫的血管穿刺曾使用链激酶 阿可尼普酶 超过5天 或曾对其药物过敏8妊娠9活动性消化性溃疡10目前在使用抗凝剂 INR越高 出血危险越高 可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症 联合应用血小板 b a受体拮抗剂 b类1 溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK tPA可预防再梗死发生 证据水平 A 可以减少以下STEMI其他并发症的发生 前壁心梗 年龄小于75岁 没有出血风险者 在两个联合再灌注治疗的试验中 预防再梗死发生并不能说明30天和1年的生存率提高 证据水平 B 2 溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK tPA可预防再梗死发生 可以减少患有前壁心梗 年龄小于75岁 没有出血风险的STEMI其他并发症的发生 他们应该尽早行冠脉造影和PCI治疗 如易化PCI 证据水平 C 类溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK tPA不适用于年龄大于75岁者 因为这样会增加脑出血的风险 证据水平 B 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 冠脉造影 类有下列情况之一者需进行诊断性冠脉造影 a 准备直接或补救性PCI者 证据水平 A b 准备血管重建的心原性休克病人 证据水平 A c 室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全 MR 准备外科修补者 证据水平 B d 持续血液动力学和 或心电不稳定的病人 证据水平 C 类伴有多种疾病的病人行血管重建的危险可能大于获益 不应行冠造检查 证据水平 C 类总体考虑 如果能在合适的导管室环境 每年完成不少于200PCI 其中至少36例STEMI的直接PCI 并具备心外手术能力 由操作熟练的人 每年至少完成75例PCI者 和有经验的人员支持下及时地 发病90分钟内球囊扩张 完成 那么STEMI或新出现 怀疑新出现LBBB的心肌梗死的病人 能在症状出现12小时内行IRA的直接PCI 证据水平 A 直接PCI 2 特别考虑 a直接PCI应尽快完成 目标 就诊 介入治疗 入院 介入治疗在90分钟内 证据水平 B b若症状持续时间在3小时内且预期的就诊 介入治疗减去预期的就诊 溶栓时间是 i 1小时内 则首选直接PCI 证据水平 B ii 超过1小时 则首选溶栓治疗 证据水平 B c 若症状持续时间超过3小时 且就诊 介入时间尽可能缩短至90分钟之内完成 首选直接PCI 证据水平 B d对年龄小于75岁 伴ST段抬高或LBBB 心肌梗死36小时内发生休克的急性心梗病人 适合在休克18小时内行直接PCI完成血管重建 除非因病人的反对或禁忌 不适合进一步介入治疗 继续支持治疗无效 证据水平 A e 严重心衰和 或肺水肿 Killip3级 且症状出现12小时以内的病人应行直接PCI 就诊 介入治疗应尽可能缩短 目标为90分钟内 证据水平 B 直接PCI a类1 ST抬高或LBBB或心梗36小时内出现休克且适合在休克18小时内进行血管重建 年龄 75岁经筛选的急性心梗病人适合做直接PCI 以前的心功能状态好 适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案 证据水平 B 2 症状出现最初12 24小时内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI a 严重CHF 证据水平 C b 血液动力学或电活动不稳定 证据水平 C c 持续有缺血症状 证据水平 C b类1 由每年做PCI少于75例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益处不明确 证据水平 C III类1 没有血液动力学紊乱的病人在直接PCI时 不应该对非梗死血管行PCI 证据水平 C 2 若病人的血流动力学和心电稳定 发病超过12小时无症状的STEMI病人不宜行直接PCI 证据水平 C 直接PCI I类症状发作12小时内 不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI 证据水平 C IIa类症状出现最初12 24小时内不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者 适合直接PCI a 严重CHF 证据水平 C b 血液动力学或电不稳定 证据水平 C c 持续缺血症状 证据水平 C 不适合溶栓病人的直接PCI 不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIb类如果有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室 且在转运中有适当血液动力学支持的能力 那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCI 直接PCI只限于心电图提示STEMI或新出现或怀疑新新出现的LBBB心梗病人 能及时 发病90分钟内球囊扩张 在每年至少完成36例直接PCI的医院 由操作熟练的术者 每年至少75例PCI 进行介入治疗 证据水平 B III类不能就地行心脏外科手术 没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室 或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院 不能行直接PCI 证据水平 C 直接置入支架9个研究对比了直接支架术和直接血管成型术 两组的死亡率 3 VS2 8 或再梗死率 1 8 VS2 1 无差异 然而 由于支架后靶血管再血管化减少 心血管事件的主要副作用减少 初步研究结果认为 在STEMI病人行直接PCI时 与传统的裸金属支架相比 药物涂层支架与危险增加无关 接受Sirolimus n 186 和裸金属支架 n 183 的术后血管内径 生化标记物的释放 短期副作用的发生率都相似 30天死亡率 再梗率 再血管化率分别为7 5 和10 4 P 0 4 补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后 12小时内PCI I类1 对年龄小于75岁 伴ST段抬高或LBBB 36小时内发生休克的急性心梗病人 适合在休克18小时内行补救PCI完成血管重建 除非因病人的意愿或禁忌 不适合进一步介入治疗 继续支持治疗无效 证据水平 B 2 严重CHF和 或肺水肿 klillip3级 和症状出现12小时内做补救PCI 证据水平 B IIa类1 ST段抬高或LBBB或心梗36小时内发生休克且适合在休克18小时内进行血管重建 年龄 75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI 以前心功能状态较好 适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案 证据水平 B 2 具有下列1项或以上的病人适合做补救PCI a 血液动力学或电活动不稳定 证据水平 C b 持续缺血症状 证据水平 C 补救PCI I类对年龄小于75岁 伴ST段抬高或LBBB 36小时内发生休克的急性心梗病人 适合在休克18小时内行直接PCI完成血运重建 除非因病人的反对或禁忌 不适合进一步介入治疗 继续支持治疗无效 证据水平 A IIa类ST抬高或LBBB在心梗36小时内发生休克和适合在休克18小时内完成血运重建 年龄 75岁经筛选的病人适合做直接PCI 以前心功能好 适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案 证据水平 B 心源性休克的PCI I类1 解剖结构合适的病人 有再梗的客观证据时应做PCI 证据水平 C 2 解剖结构合适的病人 STEMI恢复期间 出现中或重度自发的或继发的心肌缺血者应做PCI 证据水平 B 3 解剖结构合适的病人 心原性休克或血流动力学不稳定者应做PCI 证据水平 B IIa类1 LVEF 0 4 CHF 或严重室性心律失常的病人常规做PCI是合理的 证据水平 C 2 在急性事件发作期间 有可靠的心衰临床症状 尽管随后的评估表明LV功能尚可 LVEF大于或等于0 4 做PCI是合理的 证据水平 C IIb类常规PCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分 证据水平 C 溶栓后PCI I类STEMI病人在以下情况下进行急症或急诊CABG a PCI失败后 持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适合手术的病人 证据水平 B b 难以用药物控制的持续或反复缺血的病人 且冠脉解剖适合外科手术 有大面积心肌梗死的危险 不适合溶栓和PCI 证据水平 B c 外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时 证据水平 B d 对年龄小于75岁 伴ST段抬高或LBBB 后壁心梗 36小时内发生休克 严重多支血管或左主干病变的急性心梗病人 适合在休克18小时内行直接PCI完成血管重建 除非因病人反对或禁忌 不适合进一步介入治疗 继续支持治疗无效 证据水平 A e 50 的左主干狭窄和 或三支病变者出现威胁生命的室性心律失常 证据水平 B 急诊外科再灌注 IIa类1 若病人的冠脉解剖合适 不适合溶栓 PCI 在STEMI发病的前数小时 6 12小时 特别是存在严重的多血管或左主干病变 应做急诊CABG进行直接再灌注 证据水平 B 2 若选择的病人的年龄 75岁伴ST抬高 LBBB或后壁心梗 在STEMI36小时内进展成休克 严重三支病变或左主干病变 适合休克18小时内完成的血运重建 则急诊CABG是有效的 以前心功能状态好 适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案 证据水平 B III类1 血液动力学稳定 发生心肌梗死的面积小且持续胸痛的病人不做急诊CABG 证据水平 B 2 成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG 证据水平 C 急诊外科再灌注 血液动力学紊乱心源性休克 类1当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克 推荐应用主动脉内球囊反搏 主动脉内球囊反搏是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施 证据水平 B 心源性休克的STEMI患者推荐应用动脉内检测 证据水平 C 除非患者不同意或有禁忌症 不适合有创治疗 对有ST段抬高或左束支传导阻滞的75岁以下患者 如果在心梗后36小时内发生休克 并能在休克18小时内进行血运重建 推荐早期血运重建 如PCI或CABG 证据水平 A 对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌症的心源性休克STEMI患者 应进行溶栓治疗 证据水平 B 5除非使用有创方法 患者应检查超声心动图以评价机械并症 证据水平 C a类1对心源性休克的STEMI患者 进行肺动脉导管检测是有益的 证据水平 C 2对经选择 75岁伴有ST段抬高或LBBB的患者 如果在心梗后36小时内发生休克 并能在休克18小时内进行血运重建 应早期进行血运重建如PCI或CABG治疗 证据水平 B 心源性休克 2衰竭心脏的机械支持主动脉内球囊反搏 IABP 类1除非患者不同意或有忌症 不适合有创治疗 对其它干预无反应的低血压 收缩压 90mmHg或低于基础平均动脉压30mmHg STEMI患者应使用IABP 证据水平 B 2伴低心输出量的STEMI患者推荐使用IABP 证据水平 B 3伴有心源性休克的STEMI患者 使用药物治疗不能恢复 推荐使用IABP IABP是血管造影及急诊血运重建时稳定病情的一种措施 证据水平 B 有再发缺血性胸部不适及血液动力学不稳定征象 左室功能差或大面积心肌梗死的STEMI患者 应在药物治疗基础上使用IABP 这些患者应紧急进行心脏导管术 并进行必需的血运重建 证据水平 C a类对伴难治多形性室性心动过速的STEMI患者 使用IABP以减轻心肌缺血是合理的 证据水平 B b类伴难治肺淤血的STEMI患者使用IABP可能是合理的 证据水平 C 心源性休克的机械辅助 住院治疗药物治疗1 阻滞剂I类1 应该在第一个24小时内给予 阻断剂治疗 如果没有不良反应 在STEMI恢复早期应连续应用 证据水平 A 2 无 阻断剂禁忌的病人 如果在STEMI后第一个24小时内没有接受 阻断剂治疗 应在恢复早期开始应用 证据水平 A 3 对在STEMI的第一个24小时内应用 阻断剂有禁忌症的病人 应重新评价他们是否可以接受 阻断剂治疗 证据水平 C 2 硝酸甘油I类1 在STEMI后的第一个48小时内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血 充血性心力衰竭 或高血压 决定静脉给予硝酸甘油和使用剂量不应阻止使用其它已经被证明有明确减少死亡率作用的药物 例如 阻断剂或ACE抑制剂 证据水平 B 2 如果不影响 阻断剂或ACE抑制剂的治疗 STEMI后超过第一个48小时采用静脉 口服或局部给予硝酸酯 来治疗心绞痛的反复发作或持续的充血性心力衰竭也是有帮助的 证据水平 B IIb类超过24 48小时 对没有持续或反复发作的心绞痛和充血性心力衰竭的情况下连续应用硝酸酯治疗 也许有帮助 但是获益可能很小 在临床实践中尚未明确其益处 证据水平 B III类对已经有收缩压 90mmHg或比基线水平 30mmHg的病人 以及有严重心动过缓 低于50次 分钟 心动过速 100次 分钟以上 或右心室梗死的病人 不宜应用硝酸酯类 证据水平 C 3 肾素 血管紧张素 醛固酮系统的抑制剂I类1 对STEMI恢复期能耐受此类药物的病人 应口服转换酶抑制剂 ACEI 而且应该长期应用 证据水平 A 2 对STEMI后不能耐受ACEI 有临床或放射学上的证据表明心力衰竭或LVEF低于0 40的病人 应该给予受体阻滞剂 ARB 缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐 证据水平 B 3 对STEMI后的病人 长期应用醛固酮阻断剂适合于无严重肾功能不全 男性肌酐应小于或等于2 5mg dL 女性低于或等于2 0mg dL 无高血钾 血钾应小于或等于5 0mEq L 或已经接受治疗剂量的ACEI但LVEF 0 40 有心力衰竭症状或糖尿病的病人 证据水平 A IIa类对ACE抑制剂不能耐受的STEMI病人 ARB可有效替代ACE抑制剂 来治疗有临床或放射线表现的心力衰竭或LVEF低于0 40的病人 缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效 应予推荐 证据水平 B 4 抗血小板药物I类1 在STEMI的第一天应给予阿司匹林162 325mg 若没有禁忌症 应无限期维持日常基础治疗剂量75 162mg 证据水平 A 2 由于对阿司匹林高度敏感或有严重胃肠疾病不能耐受的病人 应该给予噻氯匹定 优先考虑氯吡格雷 证据水平 C 3 对那些计划行CABG的病人服用氯吡格雷 如果可能的话 应停用至少5天 最好停用7天 除非对紧急再建血管的需要重于出血的危险 证据水平 B 4 对那些接受诊断性心脏导管检查和计划行PCI的病人 应即刻开始服用氯吡格雷 安放裸金属支架后持续至少1个月 如果安放药物涂层支架需要数月 雷帕霉素需要3个月 紫杉醇需要6个月 对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月 证据水平 B 5 抗血栓治疗I类那些有系统血栓形成高度危险的STEMI后的病人 大面积或前壁心肌梗死 心房纤颤 既往血栓史 已知的左心室血栓 或心源性休克 应给予静脉普通肝素 剂量60U kg 最大4000U静脉注射 初始剂量12U kg 小时 最大1000U h 或低分子肝素 证据水平 C IIa类对未进行再灌注治疗的STEMI病人 如果没有抗凝禁忌 给予至少48小时的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的 对那些临床情况需要延长卧床时间和 或减少活动的病人 抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的 证据水平 C IIb类预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素 不同的药物选用合适的剂量 或皮下注射普通肝素 7500U 12500U每日2次 直至完全能下床活动可能是有效的 但是该策略的有效性在常规早期活动和使用阿司匹林时代未能得到充分地建立 证据水平 C 二级预防 1调脂治疗 类STEMI患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇 饱和脂肪 7 总热量 胆固醇 200mg 日 饮食治疗 鼓励增加下列饮食 3脂肪酸 水果 蔬菜 可溶 粘的 纤维 完整的谷物 热量摄入应与达到并保持健康体重的能量支出平衡 证据水平 A 血脂情况应由既往记录中获得 若无条件获得 所有STEMI患者均应检测 最好在禁食 入院24小时内 证据水平 C 3STEMI后LDL C水平目标为 100mg dL 证据水平 A aLDL C 100mg dL的患者出院时应进行药物治疗 优先给予他汀类 bLDL C 100mg dL或LDL C水平未知的患者出院时应给予他汀类治疗 4非高密度脂蛋白胆固醇 non HDL C 水平 130mg dL HDL C 40mg dL的患者应特别强调接受非药物治疗 如 体育锻炼 减肥 戒烟 以增加HDL C 证据水平 B a类1对于non HDL C 130mg dL的出院患者 给予药物治疗以达到降低non HDL C至130mg dL的目标是合理的 证据级别 B 2对于LDL C500mg dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗 在这个模式中 胆固醇控制的目标应该是non HDL C 目标为 130mg dL 而不是LDL C 证据级别 B 调脂治疗 血压控制 类应使用药物治疗将血压控制于靶水平140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病患者控制于 130 80mmHg 证据水平 B 血压 120 80mmHg的患者应开始改变生活方式 控制体重 改变饮食习惯 体育锻炼及限制钠盐 证据水平 B b类STEMI后患者目标血压控制在120 80mmHg是合理的 证据水平 C 类不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压 证据水平 B UA与NSTEMI处理原则 UA与NSTEMI 治疗策略基本相同不给予溶栓治疗抗血小板 抗凝与抗缺血治疗对药物治疗无效的病人可进行PCI治疗 疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECG检查ST段抬高或新的LBBB无ST段抬高的ACS明确有无再灌注治疗指征ST段压低或动态无诊断意义或正常T波倒置的ECG 90 患者发展成Q波或强烈提示心肌缺血 ST段压低0 05 0 1mV心脏标志物升高的AMIST段压低 0 1mV在R波为主的导联T超急性期T波改变诊断多个胸前导联明显的波倒置或低平出AMI的患者明显获益对称性T波倒置正常ECG胸痛时动态性ST T改变再灌注治疗 高危患者 死亡率 采用下列方法快速溶栓 PCI CABG持续性胸痛 反复缺血发作评估 阿司匹林广泛的ECG异常系列ECG检查肝素或低分子肝素左室功能降低连续ST段监测抗缺血治疗充血性心衰系列心脏标志物检查调脂干预心脏标志物升高心肌灌注核素显像负荷超声心动图抗凝 抗血小板 抗心阿司匹林肌缺血 早期有创治疗评价结果阳性者按调脂干预高危患者处理 卧床休息1 3天 心电监测 心绞痛发作时 可含化或喷雾吸入硝酸脂类制剂 同时可静脉滴注或微泵输注硝酸甘油或硝酸异山梨酯 烦躁不安 剧烈疼痛者可给予吗啡5 10mg 皮下注射 有呼吸困难 发绀者给予吸氧 UAP NSTEMI的一般处理 抗栓不溶栓UAP NSTEM患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓 对纤溶药物反映差 纤溶药物不但溶不了白血栓 反而通过激活血小板与凝血酶 促进凝血系统的作用 可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管 导致病情恶化 研究表明UAP NSTEM患者溶栓治疗后非但获益 心肌梗死或死亡率还有增高的趋势 抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗 UAP NSTEMI的抗栓治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节 因此抑制凝血酶至关重要 抑制途径包括抑制活化的因子X和和直接灭活已形成的凝血酶 目前认为抑制前者更有效 抗凝治疗及其临床评价 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍 一般使用方法是先静推5000U冲击量 继之以1000 h维持静注 每4 6h测定一次aPTT或ACT 以便及时调整肝素用量 保持凝血时间延长至对照的1 5 2 5倍 静脉肝素一般使用48h 72h 以后改为皮下注射7500U每日2次 普通肝素 低分子肝素 LMWH 是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片段其长度约为普通肝素的三分之一 具有选择性抗凝血因子Xa活性 而对凝血酶 a 及其他凝血因子影响较小的特点 低分子肝素 LMWH抗凝血因子Xa活性 抗凝血因子 a活性比值为1 5 4 0 而普通肝素为1左右 分子量越低 抗Xa活性越强 这样使抗血栓与致出血作用分离 保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险 而且其血浆半衰期长 副作用少 应用不需监测凝血时间 目前常用的LMWH有依诺肝素 克塞 达肝素 法安明 速避林 国外许多治疗非ST段抬高的ACS患者的临床实验表明 速避林的疗效至少等同于肝素 法安明作用等同于肝素 而克塞的疗效明显好于肝素 阿司匹林已作为ACS的基础抗栓治疗而广泛用于临床 它主要通过抑制环氧化酶 减少血小板的血栓素A2的生成而发挥血小板抑制作用 其作用相对较温和 对ADP受体或血小板糖蛋白 Gp b a受体介导的血小板效应无抑制作用 服用方法 开始150 300mg 1 日 3日后改为75 150mg 1 日 长期服用 抗血小板治疗及其临床评价 噻氯匹啶和氯吡格雷主要通过拮抗血小板ADP受体而抑制ADP介导的血小板激活 它们并不影响环氧化酶活性 但能减弱其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集 对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用 由于血小板功能被不可拟的抑制 其抗血小板的作用强而持久 通常停药后仍持续7到10天 与阿司匹林合用可发挥协同的抗血小板效应 ADP受体拮抗剂 噻氯匹啶 抵克力得 服药后48 72h才起效 主要副作用 恶心 皮疹 腹泻 白细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜 停药后可自行恢复 因此 要监测白细胞及血小板 方法 250mg 2 日 2周后改为1 日 氯吡格雷 泰嘉 玻力维 作用类似噻氯匹啶 但副作用轻而少 尤其无骨髓毒性作用 起效快 抑制血小板的作用6h内达高峰 首剂300mg 维持75mg 日 阻断了血小板活化 黏附 聚集的最后通路 使ACS患者的抗血小板治疗进一步加强 常用的有阿昔单抗等 研究表明 对高危的非ST段抬高的ACS患者 在肝素 阿司匹林加用Gp b a受体拮抗剂 使心血管事件进一步减低 患者获益更大 Gp b a受体拮抗剂 坚持UAP NSTEMI的早期有创治疗者认为 早期冠脉造影 CAG 为患者的危险分层提供重要的资料 CAG可发现患者若为左主干病变或严重的三支病变或左室功能减退者 系高危病人 CABG可能改善患者 UAP NSTEMI的早期有创治疗 预后 若冠脉无明显狭窄 属于低危人群 可减少或不需用药 降低医疗费用 早期明确罪犯血管 及早干预 可减少药物治疗 避免心脏不良事件的发生 近10年来 对UAP NSTEMI患者早期干预或保守治疗 一直存在争论 有关临床实验结果相差很大 但更多的研究证据证明早期有创治疗似乎优于早期保守治疗 我们治疗原则应是高危患者应积极有创检查与治疗 而对低危患者采取保守治疗 UAP NSTEMI的病理生理机制中 冠脉斑块的不稳定性 炎症激活 血栓形成 血管内皮功能异常等占重要地位 近年来 他汀类药物的一些非调脂功能 如稳定斑块 抗炎 已有研究表明 他汀类药物显著减少UAP NSTEMI患者的心脑血管不良事件 改善临床预后 UAP NSTEMI的早期血脂干预 LDL C下降 乳糜微粒和VLDL残粒 IDL LDL C减少 恢复内皮功能维持平滑肌功能抗炎作用减少血栓形成 内腔 脂质核心 巨噬细胞 平滑肌细胞 降脂药物对急性冠脉综合征临床益处的潜在机制 不同他汀类药物在这些作用 机制方面的表现有显著差异 他汀药物 他汀类药物的主要副作用包括 肝功能异常 转氨酶升高 和肌病 肌痛 肌无力 伴有肌酸激酶升高至正常上限的10倍以上 用药期间注意监测肝功能 3 6个月 和肌酸激酶的变化 一般不主张他汀类与贝特类联合应用 硝酸盐制剂硝酸盐和硝酸甘油制剂都能有效改善心绞痛症状 其作用机制是改善冠脉血流和减少心肌需氧 扩张心外膜下冠状动脉以直接改善心肌灌注 同时 也增加静脉容量进而减少心肌需氧 降低心肌前负荷和动脉压力 但因其会反射性增加交感神经张力从而心率加快 因此 硝酸盐制剂常常联合负性心率药物如 受体阻滞剂或钙离子拮抗剂治疗ACS 受体阻滞剂的应用 受体阻滞剂用于心肌梗死的二级预防能有效减少心脏事件 其抗心绞痛和抗缺血效应是通过抑制心脏和外周血管 肾上腺素能受体 通过减慢心率 减少心肌收缩和降低血压来减少心肌耗氧量 用药剂量以患者服药后心率能维持在60次 分左右 ACS中抗凝抗血小板的问题及对策 ACS血栓病理生理学 PlaqueRupture AndrewFarb MDbypermission PlateletsReleaseInflammatoryMediatorsandLeadtoVascularInflammationandPlaqueInstability RANTES RegulatedonActivation NormalT cell ExpressedandSecreted LibbyP etal Circulation 2001 103 1718 1720 InflammatoryModulatorsCD40ligandPlateletfactor4RANTES UnstablePlaque ActivatedPlatelets PlaqueRupture Thrombosis ThrombospondinPlatelet derivedgrowthfactorNitricoxide ACS acutecoronarysyndrome RioufolG etal Circulation2002 106 804 808 withpermission Frequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesion Patients 80 ofPatientsWith 2Plaques N 24 FrequencyofMultiple Active PlaquesinPatientsWithACS Multipleplaquesdetected Multipleplaquesdetected Culpritlesion ACS TipoftheAtherothrombotic Iceberg ACS acutecoronarysyndrome UA unstableangina NSTEMI non ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI ST segmentelevationmyocardialinfarction AdaptedfromGoldsteinJA JAmCollCardiol 2002 39 1464 1467 PresenceofMultipleCoronaryPlaques VascularInflammation PersistentHyperreactivePlatelets Clinical Subclinical AcutePlaqueRuptureACS UA NSTEMI STEMI 脂质核心暴露于血流使血小板激活 粘附和聚集 并释放出5 羟色胺 5 HT 及ADP 5 HT加剧血管收缩 ADP促使更多的血小板在局部粘附 聚集 血小板并通过其膜上的GPIb受体 以VonWillebrand因子为桥梁 粘附于内皮下胶原纤维上 在胶原 ADP及已形成的凝血酶作用下血小板膜上的糖蛋白 b a形成复合物 GP b a GP b a是纤维蛋白原的受体 在高剪切率情况下 也是vWF的受体 通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集 变形 形成白色血栓 血栓形成 PlateletHyperreactivityFollowingACSPredicts5 YearOutcomes PlateletAggregabilityStatus 0 10 20 30 40 50 Death CardiacEvents 10 3 6 4 14 9 24 1 46 2 34 6 Patients RR 1 6 CI0 5 5 5 Negative n 94 RR 1 6 CI0 7 3 5 RR 5 4 CI2 2 13 4 RR 3 1 CI1 6 5 8 Intermediate n 29 Positive n 26 ACS acutecoronarysyndrome Relativeriskcomparedtogroupwithnegativeaggregation AdaptedfromTripMD etal NEnglJMed 1990 322 1549 1554 治疗ACS 我们能作什么 Anti ischaemicagents Beta blockers nitrates CCBAnti coagulants UFH LMWHs Fondaparinux BivalirudinAnti plateletagents ASA Clopidogrel IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy fibrinolytic Revascularisation ACS的抗栓治疗包括 抗凝和抗血小板 血小板活化 血小板聚集 凝血酶生成 凝血酶活化 阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷 GPIIb IIIa拮抗剂 肝素LMWH磺达肝癸钠华法林 LMWH肝素抗栓药 斑块破裂 血栓形成 CK MB肌钙蛋白 冠脉闭塞 再灌注治疗 溶栓 介入 抗栓治疗的循证医学 Therouxetal 1988RISCGroup 1990Cohenetal 1990Cohenetal 1994Holdrightetal 1994Gurfinkeletal 1995SummaryRelativeRisk 相对危险性 文献 住院病人死亡或心梗的相对危险性 JAMA1996 276 811 815 肝素 阿司匹林占优 阿司匹林占优 肝素诱发血小板减少症 HIT 肝素 PF4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成普通肝素发生率1 5 低分子肝素明显低于肝素用药后6 14天发生 之前用肝素会提前发生停药后3 7天血小板可渐恢复正常 但抗体可持续100天临床表现 血小板减少 血栓形成 很少发生出血血栓形成 多发生在大血管包括动脉和静脉 深静脉 肺静脉 外周动脉 脑动脉 冠状动脉等 也可发生在小动脉 皮肤 DIC 所有治疗人群分析的结果 主要疗效终点依诺肝素至少与UFH疗效相当 RRPvalue 0 920 11 0 67 0 0001 0 740 0008 UFH ENOX TIMI25研究 30天疗效终点 UFH ENOX Events 主要出血 致死性 非致死性 颅内出血 ARD0 7 RR1 53P 0 0001 ARD0 1 RR1 27P 0 14 非致死主要出血 ARD0 4 RR1 39P 0 014 TIMI25研究 30天安全终点 抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识 抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用 有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展 加强心肌恢复和降低事件再发可能加强或巩固其他治疗 溶栓 介入 的疗效 ACC AHA指南UA NSTEMI2002STEMI2004 ACCPVII指南2004 PCI指南ESC2003ACC AHA2004 ESC指南NSTE ACS2002 2007年美国和欧洲分别发表多项关于ACS的治疗指南 2007年6月 EurHeartJ 发表 ESC关于NSTE ACS的处理指南 2007年8月 Circulation 刊登 ACC AHA关于UA NSTEMI的处理指南 2007年12月AHA ACC在线发布 STEMI的处理指南更新 和 PCI的处理指南更新 新的指南 IIIaIIbIII A 接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗在住院期间持续抗凝 达8天 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高 如抗凝时间 48h 建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的UFH抗凝方案 初始治疗 静推UFH60U kg 最大剂量4000U 继以12U kg h静注 最大剂量1000U h 调整剂量控制aPTT在1 5 2 0倍 约50 70秒 注 已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注 48h可获益 随着应用UFH时间延长 发生HIT的危险增高 PCI患者的抗凝治疗方案 初始接受UFH治疗者 术中需额外静推UFH 应考虑是否接受了GPIIb IIIa治疗 比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者 C C 为减少HIT发生危险 建议抗凝时间 48小时的患者 应选择非UFH抗凝治疗方案 I A UFH作为辅助抗凝 2007年更新推荐了已确定疗效的UFH给药方案 其中对于PCI患者的抗凝治疗给出了更为详细的推荐 2007年ACC AHASTEMI指南对UFH的推荐 IIIaIIbIII B 所有NSTE ACS患者均应接受抗凝治疗抗凝药物选择 UFH LMWH 磺达肝癸钠和比伐卢定 药物选择视初始治疗而定紧急介入治疗策略时 推荐立即给以UFH I C LMWH IIa B orbivalirudin I B 在非紧急情况下 包括早期介入和保守治疗策略 LMWH因其疗效 安全比不如fondaparinux 故只推荐用于出血风险较低者 A B ESCNSTE ACS指南2007年 B 尽管欧 美指南推荐的力度有差别 但从指南可以看出在NSTE ACS患者的抗凝治疗中 LMWH取代UFH的趋势已逐渐明了 AntithromboticTrialists Collaboration 抗血小板治疗对血管事件的效果 1 1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 血管事件 心肌梗死 脑卒中或者血管性死亡 对照更好 抗血小板更好 Antiplateletagent oddsreductionpvalueDipyridamole 2 NSTiclopidine12 NSClopidogrel10 0 03Allagents8 0 0001 1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 不同口服抗血小板药物与ASA疗效比较1 AntithromboticTrialists Collaboration 1 Anti