帕金森综合征.ppt

帕金森叠加综合症 诊断标准解读 帕金森症的范畴 帕金森病Parkinsondisease 原发性帕金森症 PrimaryParkinsonism继发性帕金森综合征SecondaryParkinsonismDrug induced postencephalitic vascular NPH trauma tumor metabolic psychogenic帕金森叠加综合征Parkinson plussyndromesPSP MSA CBD DLB P D ALSGuam遗传变性病HeredodegenerativediseasesSCA2 3 Alzheimer FTD Wilson Huntington 帕金森叠加综合征Parkinson plussyndromes 是一组病因不明的神经变性疾病 多系统神经退变 以帕金森征作为附加症状 多系统萎缩 MultipleSystemAtrophy MSA 进行性核上性麻痹 Progressivesupranuclearpalsy PSP 路易体痴呆 DementiawithLewybody DLB 皮质基底节变性 Corticobasaldegeneration CBD 临床鉴别 症状特点 影像学 左旋多巴反应差或无效 病程进展快 预后差 多系统萎缩MSA MSA的命名在疾病分类学上 本病也经历了 theblindmenexamininganelephant 的过程 从19世纪初 直至1969年Graham Oppen heim在报道一个有进行性自主神经功能衰竭和共济失调病人的讨论中提出 原来的OPCA SDS和SND 在临床和病理学上相似 是单一病理过程 建议命名为MSA 临床症征 MSA P MSA C发病率 为数不多的相关流行病学研究显示 MSA的患病率为1 9 4 9 10万 年发病率为0 6 10万 而50岁以上人群年发病率为3 10万 病理证实的MSA 无30岁以下者 发病年龄小的病人 神经病学机能恶化快 预后差 MSA平均存活6 7年 存活率 3年90 功能 走路需帮助5年83 5 轮椅6年54 8年卧床10年29 39 9 2007年MSA诊断专家共识Neurology2008 71 670 676 确诊的MSA很可能的 probable MSA可能的 possible MSA MSA PMSA CMSA A 确诊的MSA诊断标准 经神经病理证实与纹状体黑质和橄榄脑桥小脑结构神经变性改变相一致的中枢神经系统 突触共核蛋白 synuclein 阳性的神经胶质细胞细胞质内包涵体 少突胶质细胞胞质内包涵体 大体 壳核萎缩 灰绿色着色 脑桥 脑桥脚 小脑萎缩 很可能的MSA诊断标准 散发 进展性 成年 30岁 后起病 伴有以下特征 帕金森症状 常见强直 运动减少 运动不能运动减少占83 肌强直63 震颤姿势性 运动性震颤为主 占29 40 典型捻丸样震颤少见 仅占7 9 多为不对称发病 仅少数对称发生 对L dopa反应差 主观印象改善 50 者不超过10 平衡障碍 姿势不稳 常跌倒占20 早期发生 同组PD病人仅2 可能的MSA诊断标准 散发 进展性 成年 30岁 后起病 伴有以下特征 可能的MSA附加特征 锥体束征MSA中痉挛性轻瘫常见 反射亢进46 Babinski征41 痉挛10 喘鸣呼吸性喘鸣典型地发生于夜间 MSA病人中占13 34 200个可能的MSA系列中 4 的病人最初的临床特征是喘鸣 发生喘鸣病人的69 在诊断的前4年 关于喘鸣的发生 有学者认为与喉外展肌的麻痹有关 另外一些学者用EMG证明 喘鸣是肌张力障碍的现象 并伴有声带外展肌持续收缩 不论其病因如何 喘鸣是MSA增加死亡危险信 因而建议 有喘鸣的所有病人均应作气管切开 MSA影像学表现 MSA影像学表现 MSA影像学表现 支持或不支持MSA诊断的表现 肌张力障碍 dystonia 头 颈部最常见 躯干和四肢也可出现肌张力障碍的几种类型在MSA特别引人注目 口面部肌张力障碍 MSA痉笑 risussardonicusofMSA 颈部肌张力障碍 dropped head综合征喘鸣躯干肌张力障碍 不相称的前屈和 综合征 MSA痉笑 dropped head综合征和Pisa综合征 治疗 本病无特效疗法 主要以对症治疗 精心护理为主帕金森症状可试用L dopa直立性低血压 弹力袜 盐酸米多君有喘鸣的应及时气管切开距离治愈本病还有很长的道路 2 进行性核上性麻痹Progressivesupranuclealpalsy 流行病学资料 1988 20047个调查包括欧洲 美国和日本的总患病率 粗率 1 39 5 82 每10万人口1985 1998一系列调查发病年龄的中位数非常稳定60 0 66 0岁 个别报告发病年龄过低 性别男女相近 发病后男性诊断较晚 发病后33 4月VS24 1月 但死亡较早 诊断后37 0月VS47 6月 自然过程 本病是一迅速进展的神经系统变性病 从发病到死亡 病程的中位数5 8 5 9年 从发病到诊断3 6 4 9年 说明仍有许多PSP病人仍然误诊 经统计学分析摔倒 语言问题 复视发生在1年之内 咽下困难在2年内 并予后很差 2006年美国国立神经病学疾病和卒中研究所PSP的诊断标准 确诊的PSP很可能的 probable PSP可能的 possible PSP 必备条件必须排除的条件支持条件 确诊的PSP诊断标准 临床很可能的或可能的PSP和典型的PSP组织病理学证据 神经病理标准 以下区域至少3处有高密度神经原纤维缠结及神经毡线 neuropilthreads 苍白球 丘脑底核 黑质 脑桥 以下区域至少3处有低到高密度神经原纤维纤缠及神经毡线 纹状体 动眼神经核簇 髓质 齿状核 很可能的PSP诊断标准 可能的PSP诊断标准 PSP诊断的支持标准 MRI蜂鸟征 3 路易体痴呆DementiawithLewybodyDLB DLB的命名1912年Dr FreidrichLewy首先发现Lewy小体1961年Okazaki报道1例严重痴呆患者皮层神经元观察到中Lewy小体1995年国际工作组统一命名为DLB患病率和发病率缺乏系统的信息搜集 研究显示约占尸检登记的痴呆病例的15 25 是仅次于AD的第二位痴呆症 DLB和PDDDLB的神经病理学不能与晚期的PD的痴呆 PDD 相区别 因而有学者争论二者的相互关系 大多数临床学家发现 DLB和PDD症状出现的次序不同可区别 根据锥体外系症状和痴呆出现的时间顺序临床主观鉴别方法 DLB痴呆早于锥外症状或锥外症状后1年内出现PDD痴呆在锥外症状1年后出现 病理 大脑皮质和脑干神经元胞浆内Lewy小体和苍白体新皮质型 边缘型neocorticaltype limbictype过渡型transitionaltype脑干型brainstemtypeLewy小体组成 突触共核蛋白晶体蛋白泛素无Tau蛋白 G DavidPerkin AnatlasofParkinson sdiseaseandrelateddisorders 路易体痴呆的诊断标准Neurology 2005 65 1863 1872 确诊的DLB很可能的 probable DLB可能的 possible DLB 核心表现提示性表现支持性表现不支持表现 DLB核心表现 DLB核心表现 认知功能早期发生率58 晚期可达80 90 早期出现 逐渐进展早期注意力 执行能力 词语流畅性 视空间功能障碍明显 记忆力障碍不明显波动性 DLB核心表现 视幻觉发生率70 以上本病最突出的精神症状早期出现 持续存在于整个病程具体生动并可重复出现 DLB核心表现 帕金森综合征发生率70 以上体征有较为对称 有轴性倾向 肌强直 运动减少 姿势不稳 易跌倒 面部无表情震颤少见左旋多巴治疗效果不佳 DLB提示性表现 DLB支持性表现 不支持DLB的表现 DLB的诊断标准 确诊的DLB 临床很可能的或可能的DLB和典型的DLB组织病理学证据 很可能的DLB 2项以上核心表现或1项核心表现加上1项以上提示性表现 可能的DLB 1项核心表现加上1项以上支持性表现 DLB的药物治疗 主要针对性治疗运动障碍 精神症状和认知功能障碍 同时缓解三主征很困难 要抓住主要矛盾 抗PD药物治疗帕金森症状可能产生幻觉神经安定药治疗幻觉 妄想时可能会加重帕金森症状 并增加死亡风险胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆 改善视幻觉 但少数会加重锥体外系症状 4 皮质基底节变性CorticobasaldegenerationCBD 流行病学因为本病缺乏生物学标记物 且诊断困难没有确切发病率和患病率的资料 它在脑库 DLB Pick病 FTDP 17 占非阿尔茨海默痴呆和非血管性痴呆病例总和的10 如果包括CBD和PSP 则占20 发病年龄通常在成年晚期 平均63 7 7 病理确定的最年轻病例34岁 大多数为散发 也有家族倾向的报告 病程一般4 8年 平均5 5年 病理 大体 皮质和基底节 额叶后部和顶叶 不对称性萎缩镜下 神经元气球样变性 肿胀浅染 星状和线状样结构改变 神经原纤维缠结 G DavidPerkin AnatlasofParkinson sdiseaseandrelateddisordersAtlasofClinicNeurology MovementDisorders Figue9 25 Figue9 26 CBD临床表现 基底节损害表现 帕金森症状 肌强直 最初常表现为一侧上肢的笨拙 不对称的进行性的强直 运动减少 震颤早期少见 姿势性 运动性 较PD快 6 8Hz 左旋多巴治疗效不佳 肌张力障碍 肢体 躯干 口面颈部 咽喉皮层损害表现 失用 CBD早期的标志 上肢 下肢 眼球运动 肌阵挛 常在最早受累的肢体发生 可诱发 皮层感觉障碍 两点辨别觉帕金森综合征 限局性感觉主诉 CBD 异已肢体综合征 认知功能障碍 晚期痴呆 不对称的额顶叶萎缩 Vidailhet 1994 等提出的诊断标准 病程呈进展性 头颅CT或MRI未发现局灶性病灶 病程不超过10年 发病症状明显不对称 有帕金森综合征症状 运动迟缓和肌强直 失用 无自主神经功能障碍和核上性麻痹 左旋多巴治疗无效 Litvan等提出CBGD的病理诊断标准 局限性额 顶叶萎缩 皮质神经元肿胀和脱失 可见tau蛋白染色阳性包涵体及大量神经纤维网丝 黑质 基底节 红核 丘脑等神经元丢失 色素脱失 皮质下胶质增生和海绵状改变 有CBGD相应的临床表现 谢谢