中毒及抢救

2020 3 12 1 第二十七章中毒及抢救温州医学院药理学教研室 急性中毒流行病学调查 地球上200万种化学品中6 7万种与人们日常生活相关每年各国开发2万多种新化学产品中1千多种流通于市场中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一中毒死亡率占全部因中毒而电话咨询人数的 0 4 中国自90年代起光职业病急性中毒每年就超过10000人中国农村农药有机磷中毒每年至少大于100000人次全国城市大医院急诊病人中不小于5 为中毒病人上海自1990到1996年化学中毒事故就发生402起 死亡132人 受伤1068人 生产性农药中毒人数28599例 农药污染食物中毒1483例 造成死亡的234起 急性中毒流行病学研究 1997年全美786例中毒死亡病人原因分析 其中50岁 28 9 中毒原因例数中毒原因例数镇痛类药物246气体和烟雾41抗抑郁药物154抗痉挛药物25镇静安眠药132抗组胺药物25毒品兴奋剂127抗哮喘药物22酒精和醇类171止咳药物14心血管药物77杀虫药14 2020 3 12 4 第一节概述一中毒的诊断 1 详尽询问病史包括起病情况 有无接触毒物 最近患病及用药情况 病前吃过哪些食物及食后反应如何 有无有毒动物咬刺史等 2 体格检查重点注意神志 精神状态 呼吸 血压 心律 瞳孔等生命体征和一般临床表现 3 毒物鉴定对残留食物 毒物及容器 呕吐物 排泄物 洗胃液或血液等进行毒物化学分析 并根据中毒原理再进行选择性的实验室检查 2020 3 12 5 二 中毒抢救的一般程序 1 立即终止接触毒物2 清除尚未吸收的毒物 1 催吐 清醒病人催吐可在饮温水300 500ml后 刺激咽后壁诱发呕吐或使用催吐剂 如皮下注射阿朴吗啡5mg 口服0 2 1 硫酸锌液50 200ml或1 硫酸铜液25 50ml 2 洗胃 洗胃应尽早进行 一般在服毒后6h内有效 3 导泻 一般用硫酸钠或硫酸镁15 30g溶解于200ml水中内服导泻 4 洗肠 一般用1 微温盐水 1 肥皂水 或清水 或将药用炭加于洗肠液中以吸附毒物加速其排出 2020 3 12 6 3 促进已吸收毒物的排出可用呋塞米 速尿 静脉给药加速肾脏对毒物的排泄 也可用人工透析或血液灌流法交换出毒物 4 支持对症治疗纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 积极防治脑水肿 肺水肿 休克 心律失常和器官功能衰竭等 2020 3 12 7 5 应用特异解毒药 对抗药 注意 解毒药非万能药 应同时采取其他措施 诊断明确后应及早应用特异解毒药 越早越好 剂量要适当 以免引起严重不良反应 2020 3 12 8 第二节常见药物中毒的抢救一 阿片类镇痛药中毒 种类 吗啡 可待因 海洛因 哌替啶 美沙酮等 主要症状 呼吸高度抑制 血压降低甚至休克 瞳孔极度缩小 针尖样瞳孔 和昏迷 解救方法 洗胃 先用0 05 高锰酸 再后用水洗 活性碳 吸氧 人工呼吸 中枢兴奋剂 用纳洛酮对抗 勿使病人入睡 并给浓茶或咖啡 静脉补液 对症治疗 2020 3 12 10 二 镇静催眠药中毒 种类 苯二氮卓类 巴比妥类及其他类 主要症状 中枢神经系统抑制 如嗜睡 意识模糊 共济失调 昏迷 呼吸抑制等 支持对症治疗 维护昏迷患者的生命功能 同时采用洗胃 利尿或血液透析的方法促进毒物排泄 2020 3 12 11 特异解毒药 氟马西尼 Flumazenil 该药是苯二氮卓类受体拮抗药 用0 2mg缓慢静脉注射 总量可达2mg 1 苯二氮卓类药物 2 巴比妥类药物 尚无特异解毒药 常用中枢兴奋药 如贝美格50 150mg加入5 葡萄糖液静滴 苯巴比妥中毒可用碱化尿液以促其排泄 对于严重病例可用血液透析方法清除毒物 2020 3 12 12 三 中枢兴奋药中毒 种类 贝美格 bemegride 尼可刹米 nikethamide 洛贝林 lobeline 主要症状 烦躁不安 精神欣快 恶心呕吐 肌肉震颤 惊厥 甚至呼吸循环衰竭和昏迷 立即停药 并予输液促进药物排出 同时使用中枢镇静药 如地西泮 水合氯醛等 2020 3 12 13 四 常用抗精神病药物 种类 吩噻嗪类 三环抗抑郁药 TCA 和锂盐 吩噻嗪类中毒表现主要是中枢抑制症状和低血压 以及各种锥体外系表现和昏迷 吩噻嗪类药物无特异解毒药 主要参照中毒的一般治疗原则 包括停止用药 促进排泄和支持疗法 低血压可用 受体激动药 2020 3 12 14 三环抗抑郁药中毒表现主要是心血管和中枢神经系统 严重TCA中毒时用毒扁豆碱2mg缓慢静脉注射 心律失常时 可用普鲁卡因酰胺0 5 1mg或利多卡因50 100mg静滴 心力衰竭可静脉注射毒毛旋花苷K0 25mg或西地兰0 4mg 2020 3 12 15 锂盐中毒主要表现为意识模糊或昏迷 共济失调 锂盐 Lithium 中毒以支持对症治疗为主 静注生理盐水可促进其排泄 2020 3 12 16 五 抗癫痫药中毒 种类 苯妥英钠 phenytoinsodium 卡马西平 carbamazepine 丙戊酸钠 sodiumvalproate 扑米酮 primidone 乙琥胺 ethosuximide 等 2020 3 12 17 1 苯妥英钠 血药浓度 20 g ml时即引起急性中毒主要表现为眼球震颤 复视 共济失调等 40 g ml可致神经紊乱 超过50 g ml则可发生严重的昏睡以致昏迷 中毒解救 对清醒病人催吐 洗胃 用硫酸镁导泻 静滴10 葡萄糖注射液 严重中毒者 应用丙烯吗啡减轻呼吸抑制 先静注5 10mg 10 15min后重复注射 总量不超过40mg 有心动过缓及传导阻滞用阿托品 血压下降用升压药 必要时可输血 给氧及其他疗法 2020 3 12 18 2 卡马西平 血药浓度 12 g ml时出现中毒症状 神经肌肉失调最为突出 意识障碍可以由严重至昏迷 狂躁 尤其是幼儿 躁动不安 肌体痉挛 呼吸抑制 心律不齐 血压下降甚至休克 中毒解救 本品无特殊的解救药 只能采用活性碳吸附及利尿等措施 2020 3 12 19 3 丙戊酸钠 血药浓度 200 g ml时出现中毒 表现为恶心 呕吐 厌食 流涎 嗜睡 眩晕 头疼 共济失调 眼球震颤 复视 抑郁 心肌梗死和深度昏迷 严重时可发生死亡 中毒解救 丙戊酸钠吸收快 所以洗胃的作用随摄入本品的时间长短而变化 应立即采用一般支持性治疗 纳洛酮能扭转过量丙戊酸产生的中枢抑制作用 2020 3 12 20 六 抗胆碱药中毒 颠茄生物碱 包括阿托品 atropine 东莨菪碱 scopolamine 和山莨菪碱 anisodamine 毒扁豆碱 physostigmine 是此类药物中毒的对抗剂 但在有机磷杀虫剂中毒用阿托品解救而用量过度 引起中毒时 宜用毛果芸香碱 pilocarpine 2020 3 12 21 八 抗心律失常药中毒 种类 如奎尼丁 quinidine 利多卡因 lidocaine 美西律 mexiletine 胺碘酮 amiodarone 等 此类药物中毒均无特异解毒药 先停用药物 再进行对症治疗 心动过缓或房室传导阻滞可静脉注射阿托品 异丙肾上腺素 必要时行心脏起搏 神经系统的中毒症状如惊厥 共济失调可静脉注射地西泮 2020 3 12 22 九 抗凝剂和溶栓剂中毒 肝素 heparin 或华法林 warfarin 容易导致出血 肝素的对抗剂 硫酸鱼精蛋白 protaminesulfate lmg鱼精蛋白可对抗100U肝素 维生素K1可对抗华法林 warfarin 中毒 溶栓剂链激酶 streptokinase 或尿激酶 urokinase 过量 可用氨基己酸对抗 2020 3 12 23 十 药物过敏性反应 全身性过敏反应表现为 皮肤瘙痒 红斑 荨麻疹 发热 哮喘 喉头水肿 过敏性休克甚至死亡 引起过敏反应的药物有 内酰胺类抗生素 链霉素 静脉麻醉药 神经肌肉拮抗药 激素 造影剂 非甾体类抗炎药等 2020 3 12 24 停药 严重者进行支持对症治疗 主要包括 非特异性抗过敏药 如维生素C 钙制剂 抗组胺药 如苯海拉明 阿司咪唑 严重者可考虑使用肾上腺皮质激素 如氢化可的松 地塞米松 对症治疗 如喉头水肿严重应立即做气管切开术 过敏性休克立即皮下或肌内注射肾上腺素0 5 1mg 或静脉滴注2 4 g min 2020 3 12 25 第三节杀虫农药及灭鼠药中毒的抢救一 有机磷酸酯农药中毒 一 分类有机磷酸酯类农药按毒性高低分为三类 1 高毒类 久效磷 磷胺 氧化乐果 甲胺磷 内吸磷 甲拌磷 phorate 八甲磷 棉安磷 乙拌磷 谷硫磷 对硫磷 三硫磷等 2 中毒类 敌敌畏 乙硫磷 二溴磷 二嗪农 毒死蜱 倍硫磷 乐果 乙酰甲胺磷等 3 低毒类 敌百虫 马拉硫磷 双硫磷 辛硫磷 灭蚜松 杀虫畏 乙磷铝等 2020 3 12 26 二 中毒机理和表现 中毒机理 抑制胆碱酯酶轻者以毒蕈碱样 M 症状为主 中度者可同时有M样症状和烟碱样 N 症状 严重中毒者除M样和N样症状外 还出现中枢神经系统症状 2020 3 12 27 三 有机磷类农药中毒解救 1 脱离中毒环境 2 催吐 洗胃 3 特效解毒药 阿托品和解磷定 4 支持疗法 2020 3 12 28 二 有机氮类农药中毒 有机氮类农药按照化学结构可分为三类 氨基甲酸酯类 carbamates 甲脒类 其他 酰胺 脲 胍及苯胺 类等 一 氨基甲酸酯类是毒扁豆碱类似物 常用的品种有西维因 呋南丹 丙硫克百威 乙硫甲威 丁硫威 甜菜宁等 氨基甲酸酯类以整个分子与胆碱酯酶结合 抑制胆碱酯酶 为可逆性抑制剂 中毒后主要表现毒蕈碱样 M 症状 烟碱样 N 症状 中枢神经系统症状和皮肤粘膜刺激症状 印度博帕尔事件 1984年12月3日凌晨 位于印度中央邦首府博帕尔市的农药厂发生甲基异氰酸酯 MIC 储罐泄漏 近40吨MIC及其反应物从博帕尔农药厂冲向天空 顺着每小时4海里的西北风向东南方向的市区飘去 霎时间 毒气弥漫 覆盖了25英里的市区范围 比重超过空气的高温MIC蒸汽迅速凝结成雾状 贴近地面飘逸 迅猛吞噬人 畜的生命 数十万人在茫茫的黑夜中奔逃 咳嗽声 呼喊声 哭叫声响成一片 博帕尔市顿时成了一座恐怖之城 天亮后 看到的是完好的房屋及满街人 畜及飞鸟的尸体 这次人类有史以来最惨重的中毒事件共导致了几千人丧生 20余万人中毒 灾难翌晨 1984 工厂一夜间泄漏四十吨毒气 翌晨一些生还者坐在工厂门外 他们的眼睛和肺部被严重损害 孤独生还者 1984 老妇大难不死 家人全已永别 她以伤患残躯 独自面对茫茫前路 幼儿乱葬岗 1984 出事头三天死者已超过八千人 死亡的气息无可抵挡地冲击着整个地区 因坟地不足 尸首被胡乱葬在一起 死难者的头骨 2001 医院研究过死者的髗骨 发现工厂泄漏的甲基异氰酸酯毒气会损害脑部 终生见证 2002 出事当晚我在值班 人人都奋力逃生 我侥幸生还 但得了周身病痛 我的儿子当时两岁 身体也严重受损 退休后 我会将整个事件原原本本讲出来 照片中的普里警官正在照看自己受损的眼睛 灾难发生时他是博帕尔地区的警察长官 目前他是警备总指挥官 2020 3 12 35 中毒解救 一般治疗 口服中毒者 洗胃 导泻 污染皮肤及眼部者及时用肥皂水 碳酸氢钠液和清水洗净以消除刺激 大量输液 使用强利尿剂等促排 给葡萄糖醛酸内酯可促进代谢物的排泄 特殊治疗 以阿托品 东莨菪碱等抗胆碱药为首选 使用阿托品原则同有机磷中毒 剂量比有机磷中毒要低 东莨菪碱对中枢神经系统有抑制作用 对呼吸中枢则有兴奋作用 因而可防治呼吸功能衰竭 剂量较大时则有显著催眠作用 对烦躁不安 抽搐病例疗效较佳 解磷定等不仅无效反而使胆碱酯酶活性恢复变慢 2020 3 12 36 二 甲脒类 formamidine 主要品种有杀虫脒 chlordimeform 双甲脒 amitraz 螟蛉畏 去甲杀虫脒等 中毒表现 以嗜睡 紫绀 出血性膀胱炎三大症侯群为主 中毒解救 经皮肤和呼吸道中毒者 须脱离现场 用肥皂水和清水将体表冲洗干净 洗胃 导泻 口服中毒者 应用1 2000高锰酸钾溶液或4 碳酸氢钠液洗胃后硫酸钠导泻 同时给氧 2020 3 12 37 解除高铁血红蛋白血症 轻度中毒者静脉注射维生素C 严重中毒伴全身紫绀者 立即给予美蓝注射液 亦可将过氧化氢注射液稀释后静脉推注硫代硫酸钠也有还原作用但效果不及前两药 对出血性膀胱炎的处理可用酚磺乙胺 卡巴克洛等 口服或注射碳酸氢钠碱化尿液 2020 3 12 38 三 酰胺 脲 胍及苯胺类 多为除草剂 中毒时主要表现为消化系统和神经系统症状 部分品种中毒有紫绀 还可出现皮肤 粘膜刺激和过敏 中毒解救经口中毒应及时催吐 用5 碳酸氢钠液洗胃 同时加入吸附剂 50 硫酸镁导泻 强利尿药促排 其他对症支持治疗 有紫绀现象可使用美蓝 含氟的苯胺类农药中毒按氟化物中毒抢救 眼睛污染用清水冲洗 皮肤污染用生理盐水或5 碳酸氢钠溶液冲洗 2020 3 12 39 三 有机硫类农药中毒 一 二硫代氨基甲酸酯类 如代森 methiram 中毒表现 接触后 可出现皮肤粘膜刺激症状和食欲减退 头痛 头晕 乏力等全身中毒症状 口服除上述症状外消化系统急性胃肠炎的症状表现突出 严重时 可有心跳加快 血压下降 心肌损伤 甚至发生循环衰竭 三 有机硫类农药中毒 中毒解救 脱离现场 皮肤污染者用大量清水冲洗干净 亦可用2 硫代硫酸钠水溶液或4 硼酸溶液湿敷 口服中毒者 催吐 洗胃 导泻 注意补充营养 给予能量合剂及维生素 蛋白质 中毒期间禁食油脂类饮食及饮酒 2020 3 12 41 二 沙蚕毒素类农药中毒 沙蚕毒素类农药是以异足索蚕 沙蚕 体内沙蚕毒素的化学结构为基础 人工合成的仿生农药 主要有杀虫双 单 molosultap 杀虫环 thiocyclam 巴丹 cartap 杀虫磺 bensultap 等 该类农药进入机体后经水解 氧化生成沙蚕毒素 主要阻滞神经 肌肉接点和兴奋中枢神经系统 还有轻度抑制胆碱酯酶和M样作用 中毒时出现恶心呕吐 四肢发麻 胸闷 肌无力与肌震颤并存 重症出现休克 肺水肿 抽搐 惊厥 昏迷 致死原因多为呼吸麻痹和肺水肿 二 沙蚕毒素类农药中毒 中毒解救 除一般治疗外 出现M样症状可用阿托品 二巯丙磺钠 DMPS 和二巯丁二钠 DMS 为本类农药的特效解毒剂 能完全拮抗其神经肌肉阻滞 解除呼吸肌麻痹恢复自主呼吸 还能部分对抗其惊厥症状 如中枢症状明显 惊厥频繁可合用地西泮 diazepam 或美索巴莫 methocarbamol 又名舒筋灵 治疗 重型中毒者立即静脉注射DMPS250mg 以后肌内注射DMPS250mg 每6小时1次 直至神志转清 临床症状消失 中 轻型250mg每6小时肌内注射1次 直到临床症状消失 2020 3 12 43 四 有机氟类农药中毒 氟乙酰胺 fluoroacetamide 是有机氟农药的典型代表 该药侵入机体后脱氨生成氟乙酸 后者与辅酶A作用生成氟乙酰辅酶A 然后与草酸乙酰作用生成氟柠檬酸 抑制乌头酸酶 阻断三羧酸循环 氟柠檬酸富集使细胞正常功能严重障碍 这种阻断代谢的生物合成 称为 致死性合成 其毒性主要表现在神经系统 对心脏亦有明显损伤 四 有机氟类农药中毒 常用的解毒药有解氟灵 acetamide 其解毒机制可能是化学结构与氟乙酰胺相似 在体内与氟乙酰胺竞争某些酶 如酰胺酶 使氟乙酰胺不能脱氨变成氟乙酸 干扰氟柠檬酸的生成 从而阻断它对三羧酸循环的影响而起解毒作用 肌内注射给药每次2 5 5g 或0 1 0 3mg kg 2 4次 d 连用5 7d 应及早足量给药 危重病例一次可给5 10g 还应配合其他综合措施如解痊药 给氧及能量 吉林两百学生出现中毒症状集体进京求医 4月8日上午 吉林省白城市通榆县向海蒙古族乡学校和向海保护局联合组织5 9年级学生社会实践 为保护区的榆树上药 由于对药性缺乏了解 下午1时许开始 有学生出现脸肿 头晕 呕吐等不适反应 一名家长出示的报告显示 其孩子送检血液中检测到溴氰菊酯63ng ml 以及苯甲酸 2020 3 12 46 五 拟除虫菊酯类农药中毒 拟除虫菊酯类杀虫药属神经性毒物 可影响神经细胞膜的通透性 表现为神经系统障碍为主的全身中毒症状 中枢性肌肉松弛剂美芬新 mephensin 可选择性抑制脊髓的多突触中间神经元 使本类农药中毒时出现的神经兴奋症状得到抑制 国内已筛选出有解毒作用的中药制剂丹参 葛根素 白芍等 正在临床试用阶段 2020 3 12 47 六 杂环类农药中毒 一 噻二唑类 如敌枯双 口服急性中毒可引起口舌麻木 咽痛及食道疼痛等症 重者可导致口腔糜烂 溃疡 咽部肿痛 吞咽困难及头痛 头昏 恶心 呕吐 食欲不振 乏力等症状 敌枯双最常见的损害为接触性皮炎 发病率高 潜伏期为10min 8d 中毒救治 口服中毒应立即进行催吐 洗胃 大量输液促进毒物排泄等常规中毒抢救处理 烟酰胺为敌枯双中毒的特效解毒剂 50 200mg 次 静滴 1 2次 日 亦可口服给药 50 200mg 次 3次 日 轻度皮炎可局部外用烟酰胺和肤轻松软膏 2020 3 12 48 二 联吡啶类 如百草枯 杀草快等 百草枯经血循环至肺组织后 产生肺水肿及出血 肺泡表面形成酸性透明膜及肺泡间质纤维增生等病变 最终导致呼吸衰竭死亡 联吡啶类具较强的刺激性 皮肤接触者可发生红肿 水泡 口服中毒者有胃肠刺激症状 数天后 消化道粘膜可出现溃疡 二 联吡啶类 如百草枯 杀草快等 中毒救治 口服中毒应尽快催吐 洗胃 因其有腐蚀性须小心进行 导泻 洗胃液中加入1 皂士液或3 漂白士液200ml作吸附剂 洗胃宜反复进行 中毒后前两天 2次 日 给予硫酸镁或硫酸钠导泻 1次 3 5h 持续2 3日 直至尿中毒物定性试验阴性为止 中毒者不宜吸氧 严重中毒可大量输液以利尿 早期使用糖皮质激素 大量维生素C 维生素E对控制病情发展有效 大剂量维生素B1能对抗吡啶 眼部损伤可使用氯霉素眼药水 课程到此结束 谢谢大家