指导原则培训课件1

抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 专项培训 一 房山区中医医院2015年11月 抗菌药物临床应用指导原则 2015版 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则二 抗菌药物预防性应用的基本原则三 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 抗菌药物应用是否合理 有无抗菌药物应用指征选用的品种及给药方案是否适宜 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 1 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 新增 放射 超声等影像结果 为细菌 真菌性感染依据2 尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 删除 门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作 与住院病人统一为 对临床诊断为细菌性感染的患者 提出开始抗菌药物治疗前 及时留取相应合格标本 尤其是血液等无菌部位标本 品种选择有病原学检查结果 尽可能选择针对性强 窄谱 安全 价格适当的抗菌药物 经验治疗者 根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 3 抗菌药物的经验治疗 本内容从旧版第二条中单独分离出来 并增加 对培养结果阴性的患者 应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施 4 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 该内容无变化 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物的经验治疗 细菌性感染 取标本培养 无法取标本 经验治疗 阳性结果 治疗反应 阴性结果 调整方案 感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 5 综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 提出品种选择尽可能选择选择针对性强 窄谱 安全 价格适当的抗菌药物 给药途径内容中 增加了中度感染的大多数患者 应予口服治疗 并列出了可先予以注射给药的六种情况 给药次数中 删除了旧版中氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次的 重症感染者例外 这个注释 词汇 消除半衰期短者 被 时间依赖性抗菌药 替代 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 给药途径对于轻 中度感染的大多数患者 应予口服治疗 仅在下列情况下可先予以注射给药 不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重 病情进展迅速 需紧急治疗患者对治疗的依从性差 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 6 抗菌药物的联合应用 旧版的 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 被删除 取而代之的是 单一抗菌药物不能控制的严重感染 举例说明联合用药宜选用具有协同或相加作用的药物联合中 删除了 两性霉素B与氟胞嘧啶联合 一 抗菌药物治疗性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物预防应用原则新旧版对比 一 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 适应证和药物选择应基于循证医学证据 预防针对一种或二种最可能细菌 不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染 原发疾病不能治愈或纠正者 药物预防效果有限 应权衡利弊决定是否预防用药 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 严重中性粒细胞缺乏 0 1 109 L 持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者 在某些情况下也有预防用抗菌药的指征 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药目的 预防手术部位感染包括浅表切口感染 深部切口感染和手术所涉及的器官 腔隙感染不包括与手术无直接关系的 术后可能发生的其他部位感染 围手术期预防用药原则 感染发生机会 后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估 手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间 不用 用 抗菌药物预防不能代替无菌操作 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 手术切口类别 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 预防用药适应证 清洁手术 类切口 手术部位无污染 通常不需预防用抗菌药物 但在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大 手术时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术等 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 有感染高危因素如高龄 糖尿病 免疫功能低下 尤其是接受器官移植者 营养不良等患者 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 预防用药适应证清洁 污染手术 类切口 手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术部位引致感染 需预防用抗菌药物 污染手术 类切口 已造成手术部位严重污染 需预防用抗菌药物 治疗性用药污秽 感染手术 类切口 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物 术中 术后继续 不属预防应用范畴 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑选用有效 针对性强 安全 使用方便 价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药 避免不必要的联合使用头孢过敏者 G 菌可用万古霉素 去甲万古霉素或克林霉素 G 杆菌可用氨曲南 磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时 应严格控制用药持续时间不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 给药方案给药途径 大部分为静脉输注 仅有少数为口服给药 给药时机 静脉输注应在皮肤 黏膜切开前0 5 1小时内或麻醉开始时给药万古霉素 氟喹诺酮类需输注较长时间 在手术前1 2小时开始给药 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 给药方案维持时间 覆盖时间包括手术全过程手术时间较短 2小时 的清洁手术术前给药一次 手术时间 3小时或超过所用药物半衰期2倍以上 或成人出血量超过1500ml 术中应追加一次 清洁手术预防用药不超过24小时 心脏手术可视情况延长至48小时 清洁 污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时 污染手术必要时延长至48小时 延长用药时间并不能进一步提高预防效果 且预防用药时间超过48小时 耐药菌感染机会增加 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 胸外科 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 普外科 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 骨科 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 眼 耳鼻喉 口腔科 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 泌尿外科 妇产科 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 图标注解 1 所有清洁手术通常不需要预防用药 仅在有前述特定指征时使用 2 胃十二指肠手术 肝胆系统手术 结肠和直肠手术 阑尾手术 或 类切口的妇产科手术 如果患者对 内酰胺类抗菌药物过敏 可用克林素霉 氨基糖苷类 或氨基糖苷类 甲硝唑 3 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 4 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用需严加限制 5 表中 是指两种及两种以上药物可联合应用 或可不联合应用 三 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 二 抗菌药物预防性应用的基本原则 注 1 操作前半小时静脉给药 2 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 3 在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用应严加限制 第二部分抗菌药物临床应用管理 一 医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 二 抗菌药物临床应用实行分级管理 三 病原微生物检测 四 注重综合措施 预防医院感染 五 培训 评估和督查 一 医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 此项为新增加内容 明确了医疗机构需要 设立抗菌药物管理工作组 医务 感染 药学 临床微生物 医院感染管理 信息 质量控制 护理等多学科 多部门 共同合作 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 感染性疾病 临床药学 临床微生物 医院感染管理等相关专业人员组成的专业团队 提供抗菌药物专业技术支持 制定抗菌药物供应目录和处方集 制定感染性疾病诊疗指南 抗菌药物临床应用监测 院 科两级 信息化管理 一 医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 根据抗菌药物的安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素 将抗菌药物分为三级 二 抗菌药物临床应用实行分级管理 核心策略 明确提出抗菌药物分级管理是抗菌药物管理的核心策略 重新定义了非限制使用级抗菌药物 其不但是经长期临床应用证明安全 有效 对病原菌耐药性影响小 价格相对低的抗菌药物 而且应是已列入基本药物目录 国家处方集 和 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种 明确了制定抗菌药物分级管理目录的基本原则 提出二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训 着重突出了特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 首次指出可以考虑越级应用特殊使用及抗菌药物的几种情况 a 感染病情严重者 b 免疫功能低下患者发生感染时 c 已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染 但是 使用时间限定在24小时之内 其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续 二 抗菌药物临床应用实行分级管理 核心策略 首次给出符合质量管理标准的临床微生物 科 室应具备的六个基本条件 1 检测项目涵盖细菌 真菌 病毒 非典型病原体 寄生虫等 2 配备相应设备及专业技术人员 3 制定临床微生物检验标本采集 细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范 4 正确开展病原微生物的形态学检查 分离 培养 鉴定和抗菌药物敏感性试验 采用先进技术 做好病原微生物快速检测和鉴定工作 及时报告结果并加以正确解释 5 定期参加国家或省 市级临床检验中心组织的微生物室间质控 6 符合生物安全管理有关规定 明确了临床微生物 科 室应按照所在机构细菌耐药情况 设定重点监测耐药菌 定期向临床科室发布耐药警示并协作开展预防控制工作 三 病原微生物检测 四 注重综合措施 预防医院感染 一 制定各类医院感染的预防制度 纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为 如 手术部位感染预防制度导管相关血流感染预防制度呼吸机相关肺炎预防制度导尿管相关尿路感染预防制度等 二 加强全院控制感染的环节管理 降低医院感染发生率 减少抗菌药物过度的预防应用如 手卫生管理 加强无菌操作 消毒隔离 耐药菌防控 缩短术前住院时间 控制基础疾病 纠正营养不良和低蛋白血症等 新增内容 抗菌药物临床应用的培训 评估和督查项目 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训 评估抗菌药物使用合理性 科学设定控制指标 处方医嘱专项点评 反馈与干预 通过监测 反馈 干预 追踪模式促进抗菌药物临床应用的持续改进 加强监督检查 五 培训 评估和督查 新增 第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则