原发性醛固酮增多症ppt课件

原发性醛固酮增多症 primaryaldosteronism 1 原发性醛固酮增多症简介 原醛是一种内分泌腺疾病 原醛是肾上腺皮质球状带肿瘤或增生 自主分泌过多醛固酮 潴钠排钾 体液容量扩张 血压升高 而肾素 血管紧张素系统活性被抑制 原醛是一种引起高血压的内分泌疾病 2 继发性高血压的发生率约10 20 原因 1 内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症 原醛 肾上腺皮质功能亢进症 库欣综合症 和嗜铬细胞瘤等 2 肾性高血压 急 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 晚期 肾结石 肾肿瘤等 3 多发性大动脉炎 AS致肾动脉狭窄等 4 其它 妊娠高血压 颅内压增高等 内分泌性高血压 最常见的继发性高血压 3 内分泌性高血压均与肾上腺疾病有关 原醛最常见原因 高血压患者中 发病率约为15 肾上腺醛固酮瘤55 65 手术治愈高血压特发性醛固酮增多症35 45 药物治疗糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生 1 产生醛固酮的肾上腺癌 1 产生醛固酮的异位肿瘤 病因分类 4 1 醛固酮瘤 单一 侧 腺瘤 约占55 65 个别为一侧腺瘤 而另侧增生 2 特发性醛固酮增多症 占35 45 双肾上腺球状带增生可伴有结节 3 糖皮质激素可治性醛固酮增多症4 原发性肾上腺增生 双侧肾上腺结节样增生 5 醛固酮癌6 产生醛固酮的异位肿瘤 一 病因及病理 原醛腺瘤切面呈黄色 充满CHOL脂 5 1 高血压 主要表现 BP 170 100mmHg左右 高血压 醛固酮增多 肾素 血管紧张素被抑制 轻度低钾 严重低钾肌麻痹 2 神经肌肉功能障碍1 肌无力 典型者为周期性麻痹 2 肢端麻木 手足搐溺 游离钙和血镁尿排出过多3 肾脏 慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 多尿 夜尿增加 尿蛋白增多尿路感染 4 心脏表现 1 心电图为低血钾表现 2 心律失常 5 IGT 二 原醛的典型临床表现 6 1 低血钾 醛固酮瘤可有持续性低血钾 2 3mmol L 2 高血钠 一般正常高限或略高于正常 3 碱血症 血pH值和CO2 CP为正常高限或略高于正常 4 24h尿钠排泄量25mmol 24h 7 血浆醛固酮水平测定 盐负荷后血浆醛固酮 5 6ng dl 三 实验室检查 7 六 诊断 8 1 筛查试验 Ald Reninratio ARR 2 确诊试验 confirmatorytest 1 静脉盐水负荷试验2 口服高钠负荷试验3 氟氢可的松抑制试验 fludrocortisonesuppressiontest FST 3 定位试验 超声 1 2cm结节 CT 薄扫2 5 3mm 0 6 0 8cm结节 4 分型试验1 肾上腺静脉插管采血 adrenalveinsampling AVS 2 体位试验3 盐水试验 诊断原醛的步骤 9 1 筛查试验 ARR Ald ReninRatio 血浆醛固酮 血浆肾素活性 ng dl ng ml 1 h 1 机理 血浆醛固酮增多伴细胞外液容量扩张 而PRA受抑制 测量单位 血浆醛固酮ng dl 血浆肾素活性ng ml 1 h 1 原醛ARR范围 7 40 20 40 国内 24ng dl ng ml 1 h 1 筛查对象 常规降压药治疗效果不好 年轻 40岁 高血压 高血压自发或利尿剂诱发低钾血症以及CT肾上腺异常 10 影响RAS系统的药物和激素 测定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前 应停以下药物4周 安体舒通 拮抗醛固酮 雌二醇 拟盐皮质激素样作用 停用2周 噻嗪类利尿剂 引起低钾 吲哚美辛 噻庚啶 阻断血清素 干扰ACTH 停用1周 ACEI及钙拮抗剂 减少醛固酮合成 升高血钾 拟交感神经药 肾上腺能阻滞剂 减少血浆肾素活性 11 确诊试验 confirmatorytest 确诊试验的原理 钠负荷后 除原醛外 其他生理性或病理性醛固酮增多都被明显抑制 而原醛的醛固酮自主分泌过多的特征依然存在 通常认为钠负荷后原醛的高醛固酮水平 绝对或相对 不能被正常抑制 静脉盐水负荷试验 saltloadtest SLT 静脉输注0 9 盐水2升 共4个小时 血浆醛固酮 5ng dl为阳性 体位为卧位或坐位 参考文献 PMulatero AMilan FFallo etal Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism JClinEndocrinolMetab2006 91 2618 2623RossiGP BelfioreA BerniniG Prospectiveevaluationofthesalineinfusiontestforexcludingprimaryaldosteronismduetoaldosterone producingadenoma Journalofhypertention2007 25 7 1433 1442 12 3 定位试验 影像学检查 CT扫描层厚2 5 3mm CT诊断肾上腺腺瘤的敏感度为58 75 APA直径通常 20mm 常 10mm 平均直径12 4mm CT对原醛定位分型是不灵敏的 误诊率约34 高分辨率CT鉴别APA和BAH的灵敏度为80 85 13 B超 显示直径 1 3cm腺瘤 CT 扫描层厚2 5 3mm 显示直径 0 8cm腺瘤或结节或为单侧或双侧肾上腺增生 高分辨率CT使肾上腺疾病诊断率提高 CT诊断肾上腺腺瘤的敏感度为58 75 鉴别APA和BAH的灵敏度为80 85 MRI 分型诊断有前景 费用高 CT 左肾上腺圆形低密度肿块 结合临床符合醛固酮瘤 14 4 分型定位试验 1 肾上腺静脉插管采血 adrenalveinsampling AVS 通过股静脉插管 用导管分别在两侧肾上腺静脉和下腔静脉直接取血测醛固酮和皮质醇浓度 比较醛固酮和皮质醇浓度的比值 称为标化醛固酮浓度 疑为APA而直径 1cm腺瘤或疑为原醛而CT未见肾上腺异常 AVS提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生 15 肾上腺及血管解剖AVS的操作示意图 4 分型定位试验 16 4 分型定位试验 AVS直接从肾上腺静脉取血测醛固酮 准确性极高 现代AVS区分单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺增生的准确率是90 100 敏感度92 96 少假阳性和假阴性 以肾上腺静脉皮质醇 CAV 和下腔静脉皮质醇 CIVC 之比来 1 1判断AVS成功 与对侧醛固酮之比 Ahigh Alow 和 或 A C high A C low 2 提示单侧化醛固酮分泌 符合APA或PAH AVS期间偶尔血管迷走神经反应 阿托品可控制 17 2 体位试验 测定方法是 夜间卧位 晨8 00点起床并保持立位至12点 测定卧立位前后血浆醛固酮 原理 正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节 APA 基础Ald明显增高 立位后稍降低或保持不变或升高基线值30 33 升辐超过正常人 原因 对AngII敏感性增强 4 分型定位试验 18 APAIHA症状重轻体位试验醛固酮不升反降上升 基值33 18 羟去氧皮质酮明显升高轻度升高赛庚啶试验无变化抑制 30 131IcholA扫描局部放射线浓集两侧弥漫浓集AVS Ahigh Alow 和 或 A C high A C low 2 APA和IHA的鉴别诊断 19 原醛诊断的小结 20 1 临床表现 特殊的高血压伴或不伴低血钾 肾性失钾 2 标准化ARR筛查试验阳性3 确诊试验符合原醛诊断 盐负荷后血浆醛固酮 5 6ng dl 4 影象学 腺瘤或结节或单侧或双侧肾上腺增生或可正常 5 AVS提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生 6 手术治疗肾上腺腺瘤或结节或单侧肾上腺增生后血压下降至正常或原用降压药减量或用药种类减少 螺内酯可纠正BAH低血钾或可降低高血压 21 鉴别诊断 22 疾病PRAAld其他特征恶性高血压严重高血压 有时低血钾原发性低肾素高血压正常血钾正常肾动脉狭窄严重高血压 有时低血钾失盐性肾病BUN升高 肾功能减低 酸中毒肾素瘤高血压 低血钾库欣综合征N或低N或低F升高 有时低血钾功能盐皮质激素过多症11 BHSD小剂量DXM反应好Liddle综合征安体舒通无反应 氨苯喋啶反应好甘草次酸停药好转皮质激素可治性原醛高血压 低血钾 dxm可纠正先天性肾上腺皮质增生 11 羟化酶缺乏N或低DOC17 KS 高血压 低血钾17 羟化酶缺乏不定DOC皮质酮17 KS17 OHCS原发性醛固酮增多症安体舒通反应良好 高血压 低血钾的鉴别诊断 23 高血压 低血钾的鉴别诊断 Liddle综合征 又称假性醛固酮增多症 常染色体显性遗传性疾病 有家族聚集发病现象 人群中发病呈散发性 年轻人高血压考虑 机制 肾单位远端上皮细胞钠通道异常激活 钠重吸收过多致容量扩张和高血压 远端小管钠 钾交换增加 低钾和代碱 低钾与低镁常同时存在 容量扩张 血浆肾素降低 低钾血症而皮质球状带醛固酮减少 内部资料 Liddle综合征病例RAAAld 5 95 5 95 17 4ng dl 测定2次 PRA0 05 0 01 0 05 0 79ng ml 1 h 1 24 治疗 阿米洛利和氨苯蝶啶可特异阻断远端上皮细胞钠通道 钠重吸收减少 阿米洛利10mg2 d 3 d或氨苯蝶啶100mg3 d 血压和血钾正常改为维持量 阿米洛利2 5mg 5mg2 d 3 d或氨苯蝶啶50mg1 d 2 d 螺内酯治疗无效 反而加重病情 内部资料 21岁女性患者 诊断Liddle综合征 阿米洛利或氨苯蝶啶可控制血压和血钾正常 氨苯蝶啶50 100mg3 d 妊娠期间 未使用上述两种药物而血压无明显升高 高血压 低血钾的鉴别诊断 Liddle综合征 25 概述 肾上腺皮质激素合成酶系缺陷 糖皮质激素合成减少 ACTH升高 刺激具有盐皮质激素活性的类固醇 如去氧皮质酮DOC 形成 双侧肾上腺皮质增生 采用糖皮质激素补充治疗 抑制ACTH后血压下降 先天性肾上腺皮质增生症1 17 OHD2 11 OHD表观性盐皮质激素过多综合征 高血压 低钾鉴别诊断 真性盐皮质激素过多综合征 26 先天性肾上腺皮质增生图示 17 羟化酶缺陷症 胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 11 去氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17a 羟孕烯醇酮 17a 羟孕酮 11 去氧皮质醇 皮质醇 去氢异雄酮 雄烯二酮 睾酮 雌激素 雄激素合成途径 17a 羟化E 皮肤色素沉着 17a 羟化E ACTH 潴钠 低血钾及低钾碱中毒高血容量和高血压 低肾素 分泌减少或正常或增高 FSH LH明显升高 24hU17 KS和17OHCS低 ACTH兴奋后升高 20 22碳链酶P450sec 3 羟类固醇脱氢酶 3 羟类固醇脱氢酶 11 羟化E 21 羟化E 21 羟化E 11 羟化E 19羟雄烯二酮 21 羟化E 11 羟化E 18 羟化E 27 表观性盐皮质激素过多综合征 apparentmineralocorticoidexcess AME 为先天性11 羟类固醇脱氢酶 11 HSD 缺陷 11 HSD基因突变 多见于儿童和青年人 幼年发病 严重的高血压和低血钾性碱中毒 钠摄入过多可加重之 降压药效果不佳 盐皮质激素活性过强致高尿钙 可抗VD佝偻病 高血压 低钾鉴别诊断 真性盐皮质激素过多综合征 28 糖皮质激素受体和盐皮质激素受体的结构相似 皮质醇可结合并激活盐皮质激素受体 正常肾小管上皮细胞处11 HSD局部灭活皮质醇成皮质素 11 HSD缺陷 皮质醇聚集激活盐皮质激素受体 引起盐皮质激素过多临床表现 皮质醇灭活和清除减慢 每日分泌量减少 24h尿17 OHS和游离皮质醇减少 治疗 补钾 限盐 螺内酯有效 其抗雄激素和孕激素之作用限制长期使用 降压药 优先用常规剂量长效钙离子拮抗剂 部分DXM有效抑制ACTH和皮质醇分泌 也可阿米洛利10 20mg d 29 七 治疗 30 APA 手术摘除醛固酮 术前低盐饮食 螺内酯准备 血钾在1周内恢复 大多数的血压可以恢复恢复正常 术后BP轻度升高 降压药可控制 无改善者 可能EH或因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化 术前及后一周 氢化可的松100 300mg d 一周后停药 2 原发性肾上腺增生者 肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术 一 手术治疗 31 二 药物治疗 1 特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶 阻断远曲小管钠通道 促进钠氯排泄 用法 50mgtid 2 安体舒通 Antisterene 为醛固酮拮抗剂 螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合 用法 120 240mg 24h 血钾于1 2周 血压4 8周内恢复正常 副作用 阻断睾酮合成 32 3 钙离子阻断剂 调节Ald作用最后环节 抑制Ald分泌以及平滑肌收缩 4 糖皮质激素 对GRA有效 用法 DXM0 5 2mg d 3 4周后有效 5 赛庚啶 针对IHA 对腺瘤无效 血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用 用法 20mgtid 33 复习思考题 1 原发性醛固酮增多症的主要病因 病理生理要点 2 原发性醛固酮增多症的诊断 鉴别诊断和治疗原则 3 原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验 34 谢谢 35