异源性ACTH分泌综合征

异源性CRH ACTH分泌综合征 烟台毓璜顶医院内分泌科李华峰 Brown等1928年首次描述了一例女性支气管肺癌患者的多毛症和糖尿病 1932年Cushing报道了过量ACTH所致病症有人认为 Cushing综合征中异源性ACTH占10 20 病因与发病机制 一来源于神经内分泌细胞小细胞肺癌 45 胸腺类癌15 支气管类癌10 胰岛细胞癌10 其他类癌肿瘤5 嗜铬细胞瘤2 二癌基因激活促进ACTH合成垂体外组织POMC基因的启动子被甲基化而沉默 三肿瘤释放的ACTH活性低下所产生的ACTH较正常的大ACTH前体 ACTH可到达58 1 而库欣病者为5 1 POMC 临床表现 一显性和隐性分泌表现悬殊显性 原发肿瘤恶性程度高 生长快 体积大 病情进展迅速 易发现肿瘤 双侧肾上腺增生 血皮质醇高 通常无典型Cushing表现 但低血钾 碱中毒 糖耐量异常 高血压 水肿 肌无力 肌萎缩很严重 隐性 肿瘤生长慢 体积小 原发肿瘤直接对机体的危害不大 常规影像学检查往往难以发现 病程长 往往有典型Cushing综合征表现 有报道Cushing综合征12年后发现肺部病灶 二皮肤色素沉着是本病的重要特点 1 MSH MSH不少患者的皮质醇增多症表现可早于肿瘤数年 当Cushing患者无垂体 肾上腺病变时 应警惕本病 尤其周期性皮质醇增多症患者的垂体形态和皮质醇均正常时 三严重低血钾和代谢性碱中毒低血钾和高钠性碱中毒 80 100 血红蛋白 中性粒细胞比例升高 24小时UFC 17 OHCS 17 KCS明显升高皮质醇 ACTH且节律消失 可检测出氨基末肽22KD 而Cushing病检测不到 四异位CRH引起垂体ACTH瘤和Cushing综合征约有20多例报道有些甚至有垂体ACTH瘤血清CRH高或在正常上限 诊断与鉴别诊断 本病多见于小细胞未分化肺癌 类癌 胸腺癌 甲状腺髓样癌 神经母细胞瘤 黑色素瘤等APUD细胞 还可见于肺腺癌 鳞状细胞癌和肝癌等非APUD细胞 诊断依据 基础皮质醇增高皮质醇分泌依赖CRH ACTH刺激糖皮质激素负反馈受抑制应排除Cushing病血皮质醇下降后 ACTH升高不明显 对CRH和AVP刺激无反应 一确定皮质醇分泌依赖于CRH ACTH血皮质醇基础水平 尿皮质醇和代谢产物均增加但本病的分泌波动很大 需反复查ACTH可能更高 二确定CRH ACTH分泌具有完全自主性小剂量大剂量无法抑制 三确定CRH ACTH分泌来源于非下丘脑 垂体支气管类癌甚至薄层CT也无法发现 MRI诊断肺部类癌较CT敏感通常双侧肾上腺弥漫性肿大 而大结节增生少见 奥曲肽扫描可能发现体积很小的肿瘤应先行高度怀疑部位CT 四鉴定肿瘤分泌颗粒和CRH ACTH浓度肿瘤组织中含有ACTH前体和ACTH 五排除其他病因所致的CRH ACTH依赖性Cushing病主要靠组织活检 治疗 首选手术 生长缓慢的肿瘤切除即可治愈找不到的可采用抑制剂 美替拉酮 酮康唑 谢谢