眼科

眼科麻醉 王瑞珂 眼球是一个受神经支配而高度敏感的器官 眼科手术范围虽然比较局限 但眼内手术损伤 如白内障摘除术 开放性或闭合性玻璃体切割术等不仅要求保持病人镇痛完善 眼轮匝肌和眼外肌松弛 眼球固定在正中位便于手术操作 而且要保持眼内压稳定 防止眼球手术操作时所致的眼心反射 我国正常人眼内压范围为11 21mmHg 大于25mmHg为病理范围 保持眼内压接近正常水平 可维持适当的眼屈光和正常的眼内血液供应和角膜代谢 手术中眼内压升高不仅进一步减小眼内血液供应 且有导致眼内容物脱出的危险 如咳嗽 憋气 激动等均可引起静脉压升高而形响房水排出导致眼内压升高 此外眼球受压 如面罩压迫 眼外肌收缩等亦可引起眼内压升高 眼心反射是由于术中强烈牵拉眼外肌或压迫眼球所致的三叉神经 迷走神经反射 主要表现为窦性心动过缓 交界性心律和房室传导阻滞 甚至导致心搏骤停 如果术中麻醉过浅或镇痛不完善及缺氧 高碳酸血症等则更易出现眼心反射 眼部手术麻醉可分为全身麻醉和局部麻醉 目前在我国成人眼球手术一般采用局部麻醉 全身麻醉则多用于儿童的各种手术或手术范围广而手术时间长的成年患者 如开眶手术 眶颅联合手术 眶鼻窦联合手术等 一 术前合并全身性疾病眼科病人的特点是年幼或年老患者占相当大的比例 老年眼 最常见的全身性疾病为高血压 心脏病 糖尿病及慢性肺部疾患小儿 合并先天性疾病眼科手术仍有一定的死亡率 主要与病人合并一些全身性疾病及麻醉处理失误有关有些眼科疾病实际上是全身性疾病在眼部的一种反应 如Marfan综合征 伴有多发性身体畸形之先天性心脏异常或重症肌无力 甲状腺功能亢进 糖尿病等疾病 马凡氏综合症患者 俗称 蜘蛛人 主要因病人手长脚长 状似蜘蛛而得名 马凡氏综合症是一种遗传性结缔组织病变 其特征表现为患者体格细高 胸廓或者头颅畸形 四肢及指 趾 细长 称为蜘蛛指 趾 可能有眼晶体脱位或者高度近视 关节松弛以及一系列心脏病和大血管病变 麻醉选择 局部浸润和球后阻滞 晶体摘除术 眼睑成形术 周边虹膜切除术 巩膜环扎术 局部麻醉尤其适用于老年人和危重患者 优点 对眼压影响小 术后发生恶心呕吐少 术中病人能主动配合 缺点 可能引起局麻药中毒 球后出血及心律失常 特别应注意的是在实施局部麻醉行眼部手术时 应常规在患者面部放置面罩 供氧 以免引起缺氧和二氧化碳蓄积全麻 眼科显微手术及复杂的眼球手术 如多个视网膜裂孔修补术 复杂的眼外伤修复术 这类手术操作精细 需时较长 要求保持患者眼球绝对不动 选用全身麻醉 眼科手术全身麻醉要求 防止麻醉药及麻醉操作对眼内压影响 避免眼心反射 常用的硫喷妥钠及异丙酚均能降低眼内压应作为首选而氯胺酮及琥珀胆碱均可导致眼内压不同程度升高 后者在开放性眼外伤时尚可导致眼内容物脱出的危险 故应禁用或慎用 常用吸入麻醉药对眼内压影响不大 在保证通气良好的情况下应结合病人全身状况合理选用吸入麻醉药及肌松药 此外行气管插管对麻醉一定要达到足够深度 同时采用必要措施减轻气管插管所致不良反应 如静脉注射或气管内注入利多卡因 喉上神经阻滞等 不致导致眼内压明显升高 手术结束后患者呼吸恢复正常时 可尽早拔出气管导管 以免因病人完全清醒后咳嗽 躁动等导致眼内压急剧升高而影响手术效果 围眼科手术期监测 动脉血压 心电图 脉搏血氧饱和度 每分钟通气量 呼气未二氧化碳分压 体温 血糖 血液电解质