血栓性微血管病的诊治

血栓性微血管病的诊治 血栓性微血管病 Thromboticmicroangiopathy TMA 定义以微血管性溶血性贫血 血小板减少为主要表现的一组临床症候群 以内皮损伤为发病中心环节 以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变 范围溶血性尿毒症综合征 HemolyticUremicSyndrome HUS 微血管病性溶血性贫血 血小板减少和肾功能衰竭三联征 主要见于婴儿和儿童 血栓性血小板减少性紫癜 Thromboticthrombotytopenicpurpura TTP HUS三联征并伴有NS症状和发热 主要见于成人 产后特发性急性肾衰恶性高血压 HUS病因 感染 大肠杆菌 志贺氏痢疾杆菌 肺炎链球菌 假单胞菌 伤寒杆菌 柯萨奇病毒 埃可 ECHO 病毒 HIV等感染 VTEC Verotoxin producingE Coli 菌株的血清型 O26 O111 O113 O121 O145和O157 O157 H7最易引起严重的出血性结肠炎 导致HUS 遗传 HUS部分患者有家族性 多为常染色体隐性遗传 偶有显性遗传病例的报道 家族性HUS预后不良 病死率高 药物 CsA FK506 丝裂霉素 长春新碱 阿糖胞苷 柔红霉素 口服避孕药物 抵克立得 奎宁 OKT3及放射线照射 继发性 继发于SLE PSS SS 链球菌感染后肾小球肾炎 MPGN 某些肿瘤 妊娠 实体器官 肾 心脏及肝 及骨髓移植后也可出现HUS 特发性 病因不明 病变可以复发 有些病例可有补体缺乏 HUS分型 HUS广义上可分为典型D HUS 腹泻相关的HUS 及非典型D HUS 非腹泻相关的HUS D HUS 常与VTEC感染有关 多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症状 可有血性腹泻 患者起病急骤 表现为急性溶血性贫血 血小板减少和急性肾功能衰竭 肾脏损害重于神经系统病变 D HUS又称为特发性HUS 各年龄均可发病 患者起病隐匿 无前驱症状 不伴有腹泻前驱症状 预后较差 按病因又可将HUS分为感染后HUS 遗传性HUS 药物及治疗相关性HUS 继发性HUS及特发性HUS 按病因分类法临床较为常用 HUS流行病学 D HUS 高发年龄组为6个月至4岁 儿童HUS中90 为D HUS 英国一项调查 发病率为1 105 以春秋两季多见 可呈流行性发病 该病与进食未充分加热 68 的肉制品 不洁的水果 蔬菜 奶制品及饮用污染水有关 D HUS 发生在各年龄组 散发性 不伴腹泻 发生率5 10 典型D HUS D HUS发病机理 VTEC 如O157 H7 菌株感染及Stx的细胞毒作用内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤血小板激活 内皮损伤与HUSvWF因子异常 VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用 VTEC 如 O157 H7 菌株产生的志贺菌毒素 Stx 可以损害肠粘膜血管 引起出血性结肠炎 Stx进入血循环 导致微血管内皮损伤是引起D HUS的主要因素 Stx含有一个A亚单位及数个B亚单位A亚单位具有生物活性B亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体Gb3结合Gb3受体在人肾皮质 髓质和肾小管上皮上均有表达 尤以肾小球内皮细胞表面的Gb3受体数目为多 这使得肾小球内皮细胞易受Stx的侵袭 Stx通过Gb3受体介导的细胞摄取作用进入内皮细胞 A亚单位抑制蛋白质的合成 导致靶细胞死亡 内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 细菌内毒素 LPS HUS患者常并存有内毒素血症 LPS可以增强Stx的细胞毒作用LPS本身有损伤内皮细胞的作用LPS刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子 增加粒细胞等炎性细胞对内皮细胞的吸附作用 导致血管内皮损伤细胞因子Stx在TNF 及IL 1的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞 特别是肾小球毛细血管内皮细胞 的粘附作用 从而使中性粒细胞激活 数目增加 并释放弹性蛋白酶 NO等加剧内皮损伤 血小板激活 内皮损伤与HUS 内皮细胞在维持血管内凝血 纤溶状态平衡中起重要作用生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷 两者相互排斥内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质 如PGI2 vWF等内皮损伤时 PGI2增加以抑制血小板聚集 减少血栓形成HUS患者血液中PGI2的含量明显低于正常 PGI2对血小板的抑制作用被削弱 有利于血小板聚集和血栓形成 vWF因子异常 vWF是F 的载体蛋白 由内皮细胞产生 具有介导血小板粘附于血管壁的功能正常情况下 vWF不进入血循环 而存在于内皮细胞的Weiber Palade小体内内皮细胞损伤后vWF释放入外周血中HUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少 vWF的异常结构片段增加 而vWF巨大多聚体则减少 vWF和血小板上的受体结合 激活血小板 从而促进微血管内血栓的形成 D HUS发病机理 TMA引起溶血的机制 机械破坏 红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内形成的阻塞物中通过造成的血小板减少反映血管内血小板聚集增强 形成血栓红细胞破坏增加证据 血涂片中发现红细胞破裂 盔形细胞或细胞碎片 血LDH 结合珠蛋白 血胆红素水平增加 红细胞脆性增加 脂质过氧化物酶增加和抗氧化活动减少 表明红细胞易受到氧化作用而发生溶解 临床表现 消化系统 早期常表现为出血性结肠炎 症状有腹痛 呕吐 腹泻 大便呈粘液性或血性 类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎 症状持续1 2周 经短暂的无症状期 随后出现典型的HUS三联征消化系统表现有时要与阑尾炎 肠套叠等外科急腹症鉴别患者可有肝大 血清转氨酶 淀粉酶 脂酶和血糖水平均可升高 提示肝脏 胰腺功能受损蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞 伪膜形成及肠坏疽 肾脏 急性肾衰为本病的突出表现 半数病例为少尿型急性肾衰水钠潴留引起水肿 心衰 高血压尿液检查可有1 2g 日的蛋白尿 偶有肾病综合征 镜下血尿 管型尿 偶有肉眼血尿 重度溶血可有血红蛋白尿溶血 肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症多数患者需透析治疗 也有些患者肾衰可自行恢复 病理表现 肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉光镜下肾小球病变呈局灶性分布 毛细血管内皮细胞肿胀 内皮细胞下间隙增宽 毛细血管壁增厚 管腔狭窄 可有微血栓形成 可见中性粒细胞 偶有新月体形成及坏死表现肾小动脉可见内膜下细胞浸润 血管腔内血栓形成及管腔闭塞 进而引起局灶或广泛的肾内质坏死有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现免疫荧光可见纤维蛋白 IgM C3沿肾小球毛细血管袢 系膜 内皮下及血管壁沉积电镜下可见内皮细胞肿胀 脱落 内皮细胞下间隙可见颗粒状电子致密物沉积 血液系统 急性期即有溶血性贫血和血小板减少 血红蛋白短期内降至8 10g dl 但也可低于5g dl血小板凝聚 活化 半衰期缩短及破坏增加 致外周血血小板计数减少 通常为30 109 100 109 L 不成熟的血小板增加 血小板功能检查可见血小板聚集功能下降微血管病变和过氧化物损伤 末梢血中出现红细胞碎片 棘细胞等异形红细胞网织红细胞 LDH及非结合胆红素增加 coom b试验常常阴性急性期可有白细胞升高凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常 神经系统 许多患者可有神经系统症状 易激惹 失眠 行为异常 共济失调 震颤及眩晕等 约1 3患者出现神经系统功能异常 如局灶或全身性癫痫发作少数患者伴有轻偏瘫 张力性体位 木僵和昏迷等这些症状可能与Stx 低钠血症 低钙血症 尿毒症脑病及恶性高血压有关部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成 循环及呼吸系统 有些患者出现循环系统病变 如心肌炎 心源性休克 往往与微血栓形成有关部分患者可有成人呼吸窘迫综合征 诊断与鉴别诊断 临床上具备急性微血管性溶血性贫血 血小板减少和急性肾衰三联征 具有腹泻前驱症状即可诊断典型D HUSHUS和TTP在临床表现和病因方面有相似之处 在许多方面HUS和TTP是一个疾病谱的连续性表现某些CsA相关性及家族性病例同时有HUS及TTP的表现 凭临床表现有时很难区分TTP主要见于成人 起病隐匿 极少有前驱症状 神经系统损害的发生率及严重程度均突出于肾脏病变实验室检查 TTP患者可有不正常的vWF多聚体及vWF裂解蛋白酶缺乏 HUS患者血浆中很少有vWF裂解蛋白酶活性的下降 治疗 按ARF处理 纠正水电解质平衡 低钠 低磷 高钾血症及代谢性酸中毒 有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液滤过治疗避免输血小板 除非有活动性出血或外科手术需要 如血红蛋白低于6g dl 可输新鲜的红细胞控制高血压 高分解代谢者需给予适当的营养支持胃肠道休息 抗菌素不能改善Stx有关的HUS 有些药物 如磺胺 会增加Stx的释放 故不推荐使用抗菌素 严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需外科手术治疗抗凝 纤溶药物 抗血小板制剂 免疫球蛋白 新鲜冰冻血浆及血浆置换均无确切疗效目前对于典型HUS的治疗仍以支持及透析疗法为主 D HUS预后 典型D HUS的预后明显好于成人HUS 多数患者在2 3周内完全恢复 再发病例极为罕见 欧州的一组长期随访资料表明 该病急性期死亡率为9 完全缓解率64 遗留慢性肾功能不全者有4 终末期肾病者有9 临床上下列指标提示预后不好 肾脏病理损害严重者 如广泛皮质坏死型HUS 腹泻时间长 程度重 无尿期长 起病初期中性粒细胞明显升高 有严重的神经系统损害 非典型D HUS 非典型D HUS病因不明 发病无季节倾向 各年龄均可发病患者起病隐匿 无腹泻前驱症状 病变进行性发展 部分患者可有肾病综合征及重度高血压 并逐渐进展至慢性肾功能衰竭 有些患者病变反复发作 预后较差 非典型D HUS患者死亡率 复发率及终末期肾病发生率都明显高于D HUS 该型肾脏组织学表现为肾小球缺血 塌陷 肾小动脉内膜增厚 管腔及肾小球内血栓栓塞 非典型D HUS需要特殊治疗 除早期透析外 可试用血浆疗法 非对照性研究发现儿童及成人患者采用血浆输注和血浆置换疗法可改善肾功能不全 并降低发生终末期肾衰的危险 血浆疗法不应用于肺炎链球菌感染HUS 其他类型HUS 肺炎链球菌引起的HUS 肺炎链球菌可产生神经氨酸酶 该酶能暴露红细胞 血小板和肾小球内皮细胞表面的T F抗原 该抗原与血清中的IgM抗体反应 造成血细胞聚集 肾小球损伤和广泛的微血拴形成 诱发HUS临床上除有肺炎中毒症状外 Coomb s试验可呈阳性 无网织红细胞增加治疗可应用抗生素或输注洗涤红细胞 禁用血浆疗法 因成人血浆中含抗T F抗原的IgM抗体 输注后加重血小板聚集和溶血该病预后不佳 家族性HUS 包括常染色体显性和隐性遗传 隐性遗传多见 多累及小儿 而显性遗传成人多见家族性HUS起病隐匿 发病机制不清 临床表现类似于非典型D HUS 也有些病例与TTP相似诊断需有明确的家族史目前无特异治疗方法 可试用血浆置换或血浆输注 预后很差 移植及CsA相关性HUS 肾移植病人可发生HUS 部分属复发性 部分为移植肾新发HUS临床表现多类似D HUS 有些病例与术后服用CsA或FK506有关CsA可以增加血小板聚集 血栓素A2的产生 高浓度CsA水平还与血栓调理素及vWF水平相关 妊娠相关性HUS 妊娠期HUS常有先兆子痫 除HUS三联征外 可有肝脏受累及凝血异常 出现弥漫性血管内凝血及时终止妊娠 病变多可恢复产后也可以出现HUS 多发生于有神经系统异常 严重肾衰及严重高血压的病人产后HUS预后不佳 死亡率达50 60 化疗药物相关性HUS 化疗药物如丝裂霉素可以诱发HUS 发生率为2 3 HUS的发生与药物的剂量密切相关 剂量小于30mg m2时很少发生HUS丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发HUS的危险性增加患者预后差 初步研究发现蛋白A免疫吸附治疗有效 HIV感染相关性HUS HIV感染可以并发HUS和TTP文献报道的发病率有上升趋势 多见于男性同性恋及静脉吸毒者HUS还可是HIV感染的首发症状 患者多个脏器可见微血栓形成目前缺乏特异治疗 预后极差 血栓性血小板减少性紫癜 TTP属于一种临床综合征 根据诱因不同临床上可分为特发性 继发性及家族性TTPTTP的发病率低于HUS 国外资料统计为1 百万人患者中女性稍多 成人多见病情易反复发作 无季节性倾向 无流行性发病的报道 血栓性血小板减少性紫癜的病因学分类 特发性TTP慢性反复发作型 由于先天性或获得性的vWF裂解蛋白酶缺乏 急性非复发型 由于体内存在vWF裂解蛋白酶IgG型自身抗体 继发性TTP继发于SLE继发于进行性系统性硬化症继发于肿瘤继发于HIV感染药物相关性 抵克立得 奎宁等 家族性 罕见 发病机理 慢性反复发作的TTP患者血浆中缺乏vWF裂解蛋白酶 vWF可以被蛋白酶水解成小分子片段慢性反复发作型患者中这种酶的产生 存活或功能异常 使得血浆中存在异常的vWF大分子多聚体vWF大分子多聚体与血小板膜表面的vWF受体具有更高的结合能力 在剪切力作用下介导血小板的粘附与聚集 增加血小板在微循环中的滞留 急性非复发型TTP患者血浆中存在vWF裂解蛋白酶自身抗体 IgG 它中和或抑制了vWF裂解蛋白酶的活性 导致发病 发病机理 继发性TTP患者可有免疫性疾病 肿瘤化疗 感染 药物过敏 中毒等原因这些因素或者损伤血管内皮细胞 vWF大分子多聚体在短期内大量释放 血浆中的酶不足以降解过多的vWF大分子多聚体或者产生抗vWF裂解蛋白酶的自身抗体 降低了酶的活性 促进循环中血小板形成微血栓 引起患者发病微血栓的形成会引起血小板的消耗性减少 继发出血 沉积造成微血管狭窄 影响红细胞顺利通过 致红细胞变形 破碎 发生微血管病性溶血性贫血 微血管狭窄影响血液供应 造成所累及组织器官的功能障碍 临床表现 74 TTP患者有溶血性贫血 血小板减少性紫癜及波动性神经系统症状 上述症状和发热及肾损害同时存在则见于40 的患者患者起病隐匿 神经系统受累 见HUS的神经症状 重于肾病变TTP常见症状有神经系统异常 出血 乏力 恶心 呕吐 发热 面色苍白 腹痛 黄疸 关节和肌肉疼痛肾脏表现为蛋白尿和镜下血尿 15 的患者有肉眼血尿 少数患者出现少尿型ARF或CRF有些TTP患者痊愈4周以上 再次发作 称为复发性TTP TTP复发可发生于症状消失数月或数年后 多数患者治疗效果不好肾脏病理表现同HUS相似 具有TMA的病理特点HUS患者管腔内微血栓主要局限于肾脏TTP的微血栓主要见于脑部 可弥散分布 间断出现 临床表现 TTP血液系统表现同HUS类似患者凝血功能检查多正常 但反复发作型患者缓解期的血清中常有巨大vWF多聚体TTP患者血小板减少较HUS为重 TTP发作期血小板计数可降至20 109 L以下溶血导致LDH水平增高 并可作为疾病活动的指标 治疗及预后 治疗目的防止微血管内血栓形成减轻组织损伤血浆输注和血浆置换提供患者血浆中缺少的成份 如vWF裂解蛋白酶 去除体内导致内皮损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体 vWF裂解蛋白酶IgG抗体 皮质激素有助于稳定血小板和内皮细胞膜 抑制IgG抗体产生免疫抑制剂可以防止自身抗体对内皮细胞的损伤前列腺素和抗血小板制剂 阿司匹林和双嘧达莫 有利于防止血小板聚集 减少微血栓形成 但抵克立得有诱发TTP的报道 急性非复发型TTP 血浆输注和血浆置换是唯一证实有效地治疗方法血浆输注应采用新鲜冰冻血浆 首日用30 40ml kg 以后10 20ml kg 1 d 直至血小板计数升高达正常 溶血停止血浆置换 置换血浆量3倍高于血浆输注量 疗效明显优于血浆输注 每次置换患者血浆1 2L 开始每日置换1次 3 4天后改为隔日1次或每周2次 治疗时间一般为血小板恢复 神经系统症状缓解抗血小板制剂对TTP效果不明确 TTP急性期有出血危险 急性期应避免应用抗血小板制剂前列腺素对TTP的作用也尚待证实研究报道皮质激素对TTP有一定效果 可联合血浆置换治疗输注血小板 只在有威胁生命的出血时使用 慢性反复发作型TTP 血浆输注是复发或慢性TTP治疗的首选方法 许多病例经治疗后病情得到缓解有个例报道长春新碱 环磷酰胺或硫唑嘌呤可使TTP病情缓解 个别患者需长期反复血浆治疗血小板减少和溶血严重 药物治疗无效可考虑行脾切除术