胸导管(thoracic duct)

全身最大的淋巴管 主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器官 胸导管 thoracicduct 胸导管的结构 胸导管长30 40cm 该管的直径约3mm 管腔内瓣膜较少 胸导管自乳糜池上行于脊柱前方 在主动脉后方穿经膈主动脉裂孔入胸腔 在食管后 脊柱前方继续上行 至第5胸椎附近向左侧偏斜 出胸廓上口达颈根部后 向前弓状弯曲称胸导管弓 弓顶约平第6 7颈椎高度 多数继续向前下汇入左静脉角 少数可注入左颈内静脉 乳糜池为胸导管起始膨大处 常位于第1腰椎前方 由左 右腰干和肠干汇成 胸导管的功能 胸导管引流下肢 盆部 腹部 左上肢 左胸胸部和左头颈部的淋巴 胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢 盆部 腹部 左肺 左半心 左半胸壁 左上肢和头颈左半部的淋巴 占全身淋巴的3 4 乳糜漏是甲状腺癌颈廓清术的并发症之一 可导致乳糜液积聚 引起局部皮瓣漂浮 坏死 造成颈部动脉暴露而发生致死性大出血 也可造成咽漏或口腔皮肤漏 大量液体漏出可造成水电解质失衡及蛋白质丢失 有的甚至可引起乳糜胸 危及生命 其产生原因是在施行颈廓清术中损伤颈段胸导管或右淋巴管所致 乳糜漏的发病机理 颈部乳糜漏每日引流量有几十至几千毫升不等 多为乳白色液体 主要取决于饮食中脂肪的含量 术后引流液48h量不减少 引流中有乳糜样物 应考虑为乳糜漏 乳糜定性阳性可确诊 引流液中甘油三酯的含量超过1 13mmol L或乳糜微粒的含量超过4 应诊断为乳糜漏 另一诊断方法是让患者停止进食 引流液变清 也证实为乳糜漏 乳糜漏的诊断 术中处理很重要 在颈内静脉下端找不到乳糜管 对该处的组织要边钳夹边切断结扎 必要时缝扎 手术完毕后要常规检查静脉角处有无乳糜液溢出 如有乳糜漏则予以处理 对于引流量小于500ml LDE乳糜漏 采用非手术治疗 一般可取的良好效果 乳糜漏的治疗 引流 手术野有效的引流乳糜漏十分重要 对于引流量较少的乳糜漏 往往单纯引流就可达到治愈的目的 本组患者均配合有引流 局部加压包扎 局部加压包扎配合通畅引流可达到良好治疗效果 硬化剂治疗 如反复局部注射四环素液 50 的葡萄糖液 胞必佳等 辅以禁食 压迫等措施 乳糜漏的治疗 饮食控制 给予高热量 高蛋白 低钠 低脂肪饮食 食物中宜仅含中链甘油三酯 直接经门静脉吸收 减少胸导管乳糜液量 严重的病例可禁饮食 改为静脉营养支持2 3周 生长抑素 某些较严重的乳糜漏病例如静脉营养无效 联合使用生长抑素可取得明显治疗效果 乳糜漏的治疗 乳糜液引流 500ml 24h 经保守治疗3d以上 引流量无减少 有皮瓣坏死 大血管破裂等并发症 胸导管损伤严重 再手术治疗的适应证 找到漏出点的进行结扎或缝扎 敞开切口 找到渗液处 用碘仿纱条加压填塞 然后缝合创口外加压包扎7 10d后 渗液停止 逐日抽除纱条 用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合 术后第3天几乎没有引流量 7 9d后拔除负压引流 手术方法 颈部手术时术者应熟悉胸导管及右淋巴管的解剖走行 术中仔细操作 在胸导管及右淋巴管及其分支的走行途径尽可能锐性解剖 慎用电凝及钝性解剖 因而关键在于术中预防 经验教训