新生儿胃肠外营养PPT课件

早产儿保健工作规范 出台背景 2012年5月 全球早产儿报告 显示 全球早产发生率 10 每年新增1500万 占全球活产儿的11 1 每年死亡早产儿110万 占新生儿死亡的36 世界卫生组织建议各国采取强有力的措施减少早产的发生 降低早产儿死亡率和残疾率 1 新生儿胃肠道外营养 适应证 因发育不成熟 先天畸形或患病 手术等原因 较长时间不能经口喂养 危害生命及健康者均可考虑应用 TPN多用于严重胃肠道畸形 NEC 顽固性腹泻等 这些患儿可能需多次手术或胃肠道需较长时间休息 极低出生体重儿 胃肠功能不成熟 特别是有呼吸衰竭等并发症 不能耐受胃肠道喂养需从TPN开始 静脉营养配合胃肠道喂养 PPN 可刺激胃肠激素释放 促进胃肠功能及代谢的成熟 适用于大部分需要胃肠外营养的新生儿 早产儿 2 新生儿胃肠道外营养 禁忌证 严重败血症 NEC等应在使用抗菌药物等使病情稳定后再用 代谢性酸中毒必须先纠正 循环衰竭 肝肾功能不全 尿素氮在12 9mmol L 35mg dl 以上者禁用 严重缺氧 血胆红素在171 204 mol L 10 12mg dl 以上 血小板低 50 109 者不用脂肪乳 在胆红素血症和感染时 除非已经到了要换血的程度或败血症休克等外 均可给脂肪乳剂 3 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 常用溶液的含钠 钾 量血浆0 142mmol ml0 9 氯化钠0 154mmol ml10 氯化钠1 71mmol ml5 碳酸氢钠0 6mmol ml1 4 碳酸氢钠0 167mmol ml11 2 乳酸钠1mmol ml10 氯化钾1 34mmol ml 4 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 几种溶液渗透压的简易估计1 GS50mOsm L1 KCl236mOsm L1 NaCl340mOsm L1 Ca G34 5mOsm L1 氨基酸100mOsm L1 脂肪乳17mOsm L液体张力 电解质渗透压占液体总渗透压的百分比血浆渗透压 可反映细胞外液的张力新生儿正常值270 290mOsm L外周静脉输注溶液渗透压应低于900mOsm L 以降低发生静脉炎的危险 5 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 日龄 1000g 1500g 2500g 2500g1100806040212010080603140120100804 7140 180120 180100 150100 150第2 4周140 200130 200120 160100 160 新生儿不同日龄液体需要量 ml kg 6 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 监测血钠血钠133 143mmol L 按每天需要量给予 血钠 145mmol L 增加20ml kg d再复查 血钠 133mmol L 减少20ml kg d 7 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 监测体重新生儿在生后7 10d有生理性体重下降 为出生体重的7 10 每日下降可按1 算 VLBWI生理性体重下降每日可允许范围为出生体重的2 3 总下降值可达10 20 输液前首先计算当日应有体重 即出生体重减去生理性体重下降值 以当日应有体重为基础 测得当日体重较应有体重增加 提示前1天输入液体过多 较应有体重减少 提示前1天入量不足 恰是当日应有体重时 则输液量只需计算当日生理需要量 8 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 根据体重 尿量 尿渗透浓度 病史 体征 调整每日静脉输液量 使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入液体和电解质的可靠依据 新生儿肾溶质负荷范围为15 30mmol kg d 安全的尿渗透浓度宜维持300mmol L左右 尿量 溶质负荷 尿渗透浓度 9 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 正常生理需要量的估计可按能量需要计算 一般按每代谢100kcal能量需水100 150ml 小早产儿生后10d内基本无体重增长 生理需要量按尿量 大便丢失 加不显性失水计算 早产儿生后3d内尿量1 3ml kg h 4d后4 5ml kg h 新生儿尿量50 100ml kg d 2 5 4ml kg h 生理需要所指尿量应按小儿实际排出的尿量计 10 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 一般情况下新生儿不显性失水0 7 1 6ml kg h胃肠道排出水分5 10ml kg d光疗时大便稀薄 水分可增至20ml kg d腹泻时可增至30 40ml kg d 11 新生儿胃肠道外营养 液体需要量 日龄出生体重 kg 0 75 1 0 1 25 1 5 1 75 2 00 71006555402015 14806050403020注 哭闹或光疗 辐射热床等增加不显性失水50 70 暖箱中早产儿的不显性失水量 ml kg d 12 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 一 钠需要量足月儿第1d尿量少 排出的电解质不多 补充液体时可以不给电解质 以后钠的需要量足月儿约2 3mmol kg d 早产儿约3 5mmol kg d 稀释性低钠血症 如早产儿SIADH 时 主要是清除体内过多的水分 体内过剩水量 L 140 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 140mmol L 13 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 失钠性低钠血症时 所需钠量 mmol L 140 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 先给计算量的1 2 根据治疗后反应决定是否继续补充及其剂量 一般在24 48h补足 若发生明显症状性低钠血症需紧急处理 应用3 氯化钠静脉滴注 使血清钠较快恢复到125mmol L 提高速度为1mmol L h 所需3 氯化钠 ml 125 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 0 5 3 NaCl1ml 0 5mmol 14 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 二 钾的需要量新生儿出生后由于红细胞破坏 血钾偏高 因此生后1 2天内液体治疗可不给钾外 以后钾的需要量为1 2mmol kg d 肠外营养新生儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症 缺钾时每日补充量约4 5mmol kg 15 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 三 钙的需要量每天0 5 1 5mmol kg 在长期全肠道外营养 TPN 时 要求3mmol kg d 120mg kg d 钙10 葡萄糖酸钙1ml 0 22mmol 9mg 钙 16 新生儿胃肠道外营养 电解质需要量 四 其它镁的需要量0 25 0 5mmol kg d 25 硫酸镁 磷的需要量1 3mmol kg d 磷酸钾溶液 2ml 支含6mmol磷 氯的需要量4 12mmol kg d 17 新生儿胃肠道外营养 维生素与微量元素 长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元素缺乏 TPN时常规补充的微量元素有锌 铬 铜 锰 硒 钼等 静脉营养时微量元素的补充多采用微量元素静脉制剂 如派达益儿 Ped el 含6种微量元素及钙 镁 氯 磷酸盐 4ml kg d可满足基本需要量 如果无微量元素制剂 可以输冻干血浆或全血 每次20ml kg 每周1 2次 18 新生儿胃肠道外营养 维生素与微量元素 胆汁淤积症患儿禁用铜 铬 锰肾功能不全者禁用硒 铬 钼腹泻时应注意补锌碘的补充目前仍有争议缺铁时可静脉补充右旋糖酐铁 但应避免过量 19 新生儿胃肠道外营养 维生素与微量元素 钙 磷沉淀 PPT 因子 mEq kg dCa mEq kg dP ml kg dordered 1000当溶液中氨基酸浓度 2 5 时 PPT因子应 26且Mg2 5 时 PPT因子应 35且Mg 20mEq L 20 新生儿胃肠道外营养 维生素与微量元素 长期静脉营养可引起维生素缺乏 特别是维生素B1和维生素K缺乏 应注意补充 水溶性维生素 水乐维他 N Soluvita N 用量1ml kg d 含B1 B2 B6 B12 C 烟酸 叶酸 泛酸和生物素共9种 脂溶性维生素 维他利匹特 Vitalipid infant 亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在18 24h内输注 用量3 4ml kg d 最大不超过10ml d 含A D E K四种 21 早产儿胃肠道外营养的策略 早期提供胃肠道外营养可减少生后体重丢失 减少代谢合并症 吸入性肺炎 NEC 缩短住院天数 有利于婴儿期生长发育 48h内给氨基酸 72h给脂肪乳 加中 长链甘油三酯 降低磷脂和甘油三酯比例 对VLBWI用20 脂肪乳剂较好 有利于对脂肪的耐受 胃肠道外营养分为TPN及PPN 早期 2 7d 开始给以少量经口喂养 可减少用TPN的时间 高胆红素血症及胆汁淤积等 22 可通过营养干预促进康复的疾病 近期疾病慢性肺部疾病医院内感染脑室内出血和脑室周围白质软化肠道疾病 坏死性小肠结肠炎和肠穿孔 远期预后神经发育落后成年期代谢综合征 肥胖 高血压 II型糖尿病 冠心病 孤独症 哮喘和过敏体质 I型糖尿病和其他自身免疫性疾病 23 新生儿胃肠道外营养 热卡的需要 TPN期间食物特殊动力作用甚微 排泄损失的热卡因无食物通过胃肠道而明显减少 早产儿 低出生体重儿及危重患儿安静卧床或昏迷者其活动所需能量亦明显减少 所以在最初短期使用TPN时 热卡可按基础代谢能力计算 约50 60kcal kg d 若需较长时间进行TPN 应逐渐增加热卡至其生理需要总热卡 以保证生长发育不受影响 24 新生儿胃肠道外营养 热卡的需要 足月儿生后第1周约60 80kcal kg d 第2周约80 100kcal kg d 第3周以后约100 120kcal kg d 其中基础代谢所需热量约50kcal kg d 早产儿所需总热量相对要高些 约120 150kcal kg d 25 新生儿胃肠道外营养 热卡的需要 ELBWI基础代谢率 BMR 低 仅为30kcal kg d VLBWI的BMR第1周40kcal kg d 到第3周末增至60kcal kg d 如不算生长需要 代谢率所需约为50kcal kg d 如在中性环境 短期应用胃肠道外营养 提供50 60kcal kg d即可 但如需1周以上 应提供足够热卡以促进生长发育 26 新生儿胃肠道外营养 热卡的需要 机体每生长1g新组织需5kcal热量 如达到每天增长10 15g kg 则需约100 120kcal kg d 早产儿接受50kcal kg d非蛋白热卡及2 5g kg d蛋白质即可保持正氮平衡 如非蛋白热卡 70kcal kg d 蛋白质2 7 3 5g kg d 早产儿生长可达宫内生长速度 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15 脂肪35 碳水化合物50 27 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 一 葡萄糖早产儿葡萄糖输入速度应从4 6mg kg min 6 8g kg d 开始 足月儿从6 8mg kg min 12g kg d 开始 渐增至12 14mg kg min 用周围静脉输液时 葡萄糖浓度不能超过12 5 应监测血糖 如用4mg kg min时仍有高血糖 可慎用胰岛素0 01 0 05U kg h或每10 4g葡萄糖加1U 28 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 输糖过程中 血糖不应 7mmol L 125mg dl 倘若无糖尿 血糖允许达10mmol L 当血糖 8 4mmol L时可能致渗透性利尿 血浆渗透压增高 脱水甚至颅内出血 以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal kg d 每g葡萄糖提供3 4kcal热量 29 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 静脉营养时 不能突然终止葡萄糖的输注 应在肠道喂养过程中 逐渐减少葡萄糖的输注量和输注速度 以免发生反应性低血糖 如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受 应考虑是否出现感染或败血症 30 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化的最大量时 过多的葡萄糖就不再被氧化供能 而是被转化成脂肪酸 一部分贮存在脂肪组织中 一部分沉积于肝脏导致肝肿大 另外 糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸氧化所产生的CO2 同时耗氧量也增加 增多的CO2排出会加重肺的负担 31 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 二 氨基酸 1000g超低出生体重儿开始剂量为0 5g kg d 以后每天增加0 25 0 5g kg同时给50kcal kg d非蛋白热卡 1000g婴儿开始剂量1 0g kg d 以后每天增加0 5 1 0g kg 至足量2 5 3g kg d 同时给70 90kcal kg d非蛋白热卡 32 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 配成1 5 2 0 氨基酸溶液输入 每g氨基酸提供4kcal热 氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源 而非作为供给机体能量需要 葡萄糖供热量 50kcal kg d时应开始用氨基酸 蛋白质高于3 0g kg d可早期出现胆汁淤积 因此胃肠外营养液中蛋白质不应超过3 0g kg d 氨基酸液应避光储存 但在输注时不必避光 33 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 牛磺酸对新生儿脑和视网膜发育有重要意义 支链氨基酸 异亮氨酸 亮氨酸 缬氨酸 主要在骨骼肌代谢 是唯一能在肝外代谢的氨基酸 精氨酸有刺激生长激素分泌 防止高氨血症和提高免疫作用 肾功能不全时可予富含必需氨基酸 Val Leu Ile Thr Met Lys Phe Trp 及组氨酸 精氨酸的氨基酸配方 以纠正氨基酸代谢失调 34 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 肝功能不全时 血浆氨基酸谱发生改变 芳香族氨基酸 苯丙氨酸 色氨酸 酪氨酸 升高 支链氨基酸降低 使芳香族氨基酸通过血脑屏障增多 并在脑中积聚 起到假神经递质作用 出现脑功能异常 输注富含支链氨基酸的溶液可提高血中支链氨基酸浓度 竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障 从而起到预防和治疗肝性脑病的作用 35 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 谷氨酰胺 Gln 是人体内含量最多的非必需氨基酸 是一种高效能量物质 为体内合成嘌呤 嘧啶及核苷酸提供氮的前体 参与体内酸碱平衡调节 为肾内氨生成的重要底物 运送氮源和氮源的提供者 是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞 如肠细胞 肾小管细胞 淋巴细胞 成纤维细胞 巨噬细胞 的代谢氧化燃料 被称为组织特需营养物 36 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 静脉营养液中加入Gln可改善氮平衡 促进肠道黏膜及胰腺生长 对防止肠黏膜萎缩 维持肠的完整性及防止肠道细菌移位和肠毒素入血均起重要作用 并认为Gln是机体应激期的条件必需营养素 但因Gln水溶液不稳定 遇热易分解产生氨 焦谷氨酸等产物 因此目前TPN液中均不含Gln 37 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 与肝脏或骨骼肌相比 小肠上皮细胞内Gln池贮量很小 明显依赖于外源性Gln的供给 小肠黏膜Gln合成酶活性也很低 因此 早产儿有必要补充Gln 早产儿经胃肠道 0 3g kg d 或静脉补充Gln能改善喂养耐受性 缩短静脉营养时间 并能更快过渡到全胃肠道喂养 Bober Olesinska等研究显示 添加谷氨酰胺的静脉营养能降低NEC的发生率 成人危重病患者的研究提示补充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率 改善氮平衡 降低临床感染的发生率 38 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 三 脂肪乳剂 1000g超低出生体重儿开始剂量为0 5g kg d 如能耐受每天增加0 25 0 5g kg d 直至2 3g kg d 1000g婴儿开始剂量为1 0g kg d 以后每天增加0 5 1 0g kg d 至3g kg d与氨基酸 葡萄糖混合后24h平均连续输入 对VLBWI输注速度不应 0 12g kg h 39 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能 以及神经组织结构完整所需的营养物 并在保护皮肤 毛发 合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用 且脂肪乳渗透压低 300 330mmol L 与高渗葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液的总渗透压 防止高渗性利尿 40 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 脂肪乳剂主要有两种剂型 一类是中长链脂肪酸按一定比例 各50 混合而成 另一类只含长链脂肪酸 由于早产儿不能合成肉毒碱 所以中链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂更适合于早产儿 但其大剂量应用可造成腹泻 且不含必需脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸等不饱和脂肪酸 因此如以中链脂肪乳剂作为唯一的脂类来源时可造成必需脂肪酸的缺乏 41 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 10 Intralipid 1g 11kcal20 1g 10kcal双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加 但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留 而前者在增加脂肪的同时 体内蛋白质含量也增加 双能源系统与单独使用葡萄糖相比 最主要的优点是发生并发症的危险性较小 如高血糖症 肝脂肪变性 CO2产生过多 水潴留 必需脂肪酸缺乏等 42 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 FFAs与胆红素竞争白蛋白 增加核黄疸危险 故认为如胆红素 170mmol L 10mg dl 新生儿应用脂肪乳应 1g kg d 也有人认为静脉输入小量脂肪乳可能增强光疗的作用 静脉应用脂肪乳增加感染机会 主要原因是中性脂肪抑制免疫功能 血小板降低 中性粒细胞活动及功能受抑制 细菌 霉菌在脂肪乳内容易生长 及无菌技术不严格等 败血症又导致脂肪氧化障碍 使患儿更不能耐受 43 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 影响肺的弥散功能 影响肺泡气体交换 作光疗时若静脉给脂肪溶液 要注意用铝纸薄膜避光 每mlTPN溶液中加入1U的肝素 超低出生体重儿当液量超过150ml kg d时使用0 5U ml 最大量137U d 能促进脂蛋白脂酶活性 有助于血清甘油三酯水平的稳定 44 新生儿胃肠道外营养 三大营养素的静脉输注 胎龄小于34周早产儿肉毒碱贮备有限 最早于生后5天即可发生肉碱缺乏 肉碱可促进长链脂肪酸转运入线粒体进行脂肪酸氧化 因此静脉补充可改善新生儿长链脂肪酸代谢 有研究表明 与不补充肉毒碱的对照组比较 接受10 20mg kg d肉毒碱的早产儿血清肉碱浓度增加 对脂类的耐受性增强 体重增加更满意 肉毒碱推荐用量 2 10mg kg d 不超过50mg kg d 45 新生儿胃肠道外营养 静脉营养液的配制 全营养混合液 totalnutrientadmixture TNA 在无菌操作台上将1天静脉营养所需的糖类 氨基酸 脂肪 电解质 微量元素及维生素等各种成分按需要量及一定比例混合 置于一个静脉营养袋中 然后在密闭输液系统中连续输注 threeinone 1972France allinone TNA 1988USA 46 新生儿胃肠道外营养 静脉营养液的配制 配制顺序 将电解质 水溶性维生素 微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋 将氨基酸加入营养袋 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋 边放边轻轻混匀 47 新生儿胃肠道外营养 静脉营养液的配制 优点 减少各营养液污染机会 各种营养成分同时均匀输入 有利于机体更好代谢 利用 提高营养支持的效果 减少并发症的发生 简化输液过程 便于护理 溶液稳定性好 便于配制规范化 标准化 TNA总渗透压可降至600mmol L H2O 接近10 GS 减少血栓性静脉炎 48 新生儿胃肠道外营养 静脉营养液的配制 临床使用时注意事项 室温下TNA24h内脂肪颗粒不被破坏 主张现用现配 高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性 氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用 49 新生儿胃肠道外营养 静脉营养液的配制 电解质浓度应有限制 一般控制一价阳离子的总浓度 150mmol L 镁离子浓度 3 4mmol L 钙离子浓度 1 7mmol L 混合液中葡萄糖最终浓度为10 20 有利于混合液稳定 TNA中不要加入其它药物 50 静脉营养的输注途径和方法 一 输注途径开始静脉营养时应按 由单到多 由淡到浓 的原则 即热量 氨基酸 葡萄糖和脂肪乳剂的用量需逐日递增 至5 7d达到需要量 氨基酸输注1 2d后再加用脂肪乳剂 当停止静脉营养时也必须先逐日减低剂量 先停脂肪乳剂 后停氨基酸 51 静脉营养的输注途径和方法 二 输注途径中心静脉途径 经锁骨下 颈内 颈外或股静脉置入一根特殊导管 直至上腔或下腔静脉水平 置管后即摄X线正位胸片定位 并固定好导管 锁骨下静脉置管一般可保留3 6个月 经股静脉置管可保留2周以上 周围静脉途径经周围到中心静脉途径 PICC 52 静脉营养的输注途径和方法 二 输注方法持续输注 将1d的营养液在24h内均匀输入 因血清胰岛素持续处于高水平 脂肪和糖原合成增加 易导致脂肪肝 甚至肝功能异常 循环输注 使输注时间由24h缩短至12 18h 不适用于心功能差 感染或代谢亢进者 53 新生儿胃肠道外营养 合并症 组织损伤气胸空气栓塞静脉炎 血栓形成及栓塞 目前常用肝素来防止血栓形成 剂量为1U mlTPN液 臂丛神经损伤锁骨下动脉损伤导管过深靠近窦房结可诱发心律失常 心脏骤停 54 新生儿胃肠道外营养 合并症 感染TPN过程中凡不明原因发热 白细胞数增高 核左移 葡萄糖耐量突然降低 均应考虑导管相关性感染 应定时查血常规 CRP 必要时作血 尿培养 55 新生儿胃肠道外营养 合并症 代谢紊乱高血糖症 必要时 血糖持续增高超过16 8mmol L即300mg dl 加用正规胰岛素 按每10g葡萄糖1IU胰岛素计算 加入液体中均匀输入 并据血糖调整胰岛素用量 低血糖症 突然中断静脉营养可发生低血糖 停用TPN应有1 2d逐步减量的过程 56 新生儿胃肠道外营养 合并症 高氨基酸血症和高氨血症 均为与蛋白质代谢有关的并发症 长时间会影响肝脏和脑的发育 其发生主要与使用氨基酸剂量偏大 氨基酸溶液配方不合理 提供非蛋白热卡不足等有关 输注缺乏精氨酸的氨基酸溶液可发生高氨血症 应选择小儿专用氨基酸液 并监测血氨和血尿素氮 可常规给予精氨酸预防高氨血症 用量1mmol kg d 一旦发生高氨血症 应减少复方氨基酸入量并加大精氨酸量至2 3mmol kg d 57 新生儿胃肠道外营养 合并症 高脂血症和脂肪超载综合征 主要发生在脂肪乳剂应用剂量偏大或输注速度过快时 特别当患儿存在严重感染 肝肾功能不全及有脂类代谢失调时更易发生 高脂血症时血甘油三酯 2 3mmol L 200mg dl 严重者出现脂肪超载综合征 主要特征有黄疸 发热 呕吐 贫血 血小板减少 出血倾向及肝功能损害等 因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯 输完后4 8h测 出现高脂血症可用肝素治疗 按10 25U kg或100g脂质2500U计 58 新生儿胃肠道外营养 合并症 低肉毒碱血症 新生儿正常值为30 7 mol L 低于20 mol L为肉毒碱缺乏 临床表现为心肌病 脑病 非酮性低血糖 肌张力低下 体重不增及反复感染 必须脂肪酸缺乏 皮肤干燥 脱屑 肥厚 鳞皮 毛发稀疏 发生红色斑疹或丘疹 甚至躯干及四肢片状剥脱性皮炎或鳞屑性皮炎 从皮肤途径水丢失增加 生长发育迟缓 腹泻 脂肪肝 肾脏可有退行性变化 血小板减少和功能失常 易感染 血脂及体脂组成异常等 59 新生儿胃肠道外营养 合并症 微量元素和维生素缺乏 早产儿维生素E缺乏可表现轻度全身水肿 轻度溶贫及血小板增多 为防治早产儿与氧中毒有关的严重疾病如早产儿视网膜病 支气管肺发育不良 脑室内出血及早产儿贫血 维生素E的药理剂量为100IU d 建议安全的早产儿血清维生素E水平为23 26 mol L 60 新生儿胃肠道外营养 合并症 肝功能损害和胆汁淤积综合征 多见于早产儿 窒息缺氧时间长 重症感染败血症及长时期施行TPN的婴儿 可能与禁食时间长 摄入过量氨基酸及葡萄糖 短时间内过快过多输注脂肪乳 感染 胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关 患儿可有黄疸持续不褪或反复加深 肝脾肿大 肝功能损害如凝血酶原时间延长 转氨酶升高等 血清直接胆红素和间接胆红素水平均升高 61 新生儿胃肠道外营养 合并症 胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为 谷氨酰转肽酶 GGT 结合碱性磷酸酶可提高特异性 直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征 预防办法 缩短TPN时间 尽早经肠道内喂养 选择小儿专用的氨基酸溶液 积极预防和治疗肠道感染 采用低能量营养 以50 55kcal kg d为宜 62 新生儿胃肠道外营养 合并症 电解质紊乱如高血钾 低血钾 高血钠 低血钠 低血镁 低血钙 低血磷等 与营养液配制时这些电解质的补充不当有关 低血钙 低血磷在早产儿TPN较为常见 低血磷时组织对糖的利用下降 白细胞杀菌作用减弱而易致感染 红细胞内ATP和2 3 DPG缺乏 氧离曲线左移 造成组织缺氧 临床出现软弱无力 嗜睡 严重者可因抽搐 昏迷而死亡 代谢性酸中毒复方氨基酸液中某些碱性氨基酸以弱酸盐形式存在 在一些情况下有可能引起代酸 63 新生儿胃肠道外营养 合并症 其他 嗜酸性细胞增多 血小板减少或增多 64 新生儿胃肠道外营养 监测 每天测体重1次 每周测身长 头围 皮下脂肪厚度 血糖开始时至少每日4次 以后每日空腹1次 主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测 血钾 钠 氯 钙 磷开始每日或隔日1次 稳定后每周1 2次 镁每周1次 理想目标0 8 1 2mmol L 65 新生儿胃肠道外营养 监测 尿素 20mg dl约3 3mmol L 表示蛋白质太少 和肌酐 每周1次 甘油三酯在静脉输注脂肪乳期间 每周1次 理想目标200mg dl或2 3mmol L 极小或有病早产儿需增加次 肝功能 血氨 血白蛋白 胆红素 胆固醇等每周1次 66 新生儿胃肠道外营养 监测 必要时做凝血监测 血培养 VitA 20ug dl VitE 0 05 0 35mg dl 等检测 尿量的监测在输注期间均需测定尿量 VLBWI每日2次平衡出入量 ELBWI每日4次 目标 尿量约3 4ml kg h 67 68