心内科高血压病 ppt课件

高血压病 1 内容介绍 高血压病的定义和分类 血压监测高血压病的病因 发病机制 病理 辅助检查高血压病的临床表现 高血压急症治疗药物及相关药物作用及副作用健康教育指导 2 一 高血压病的定义 原发性高血压简称为高血压病 是以体循环动脉压增高为主要临床表现的综合征 是最常见的心血管疾病 血压的持续升高可导致靶器官如心脏 脑 肾脏及血管的损害 并伴有全身代谢性改变 3 二 血压水平的定义和分类 4 三 高血压患者心血管风险水平分层 1级高血压SBP140 159或DBP90 99无其他危险因素和高血压病史低危有1 2个其他危险因素中危 3个其他危险因素或合并靶器官损坏高危2级高血压SBP160 179或DBP100 109无其他危险因素和病史中危有1 2个其他危险因素中危 3个其他危险因素或合并靶器官损坏高危3级高血压SBP 180或DBP 110无其他危险因素和病史高危1 2个其他危险因素很高危 3个其他危险因素或靶器官损害很高危凡是有临床并发症或合并糖尿病均为很高危 5 四 病因 一 遗传因素 二 环境因素 职业 摄盐量 长期噪声刺激 三 其他因素 肥胖 性别 年龄 过量饮酒 吸烟 6 五 发病机制 影响血压的因素很多 从血流动力学角度 主要决定于心排血量及体循环的外周阻力 高血压的血流动力学特征主要是总外周阻力增高 一 交感神经活性亢进 二 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 三 内皮细胞功能受损 四 胰岛素抵抗 7 六 临床表现 一 症状及体征 症状 头晕 头痛 耳鸣 目眩 失眠和乏力 体征 A2 P2 主动脉瓣区收缩早期喷射音 左心室肥厚体征 恶性或急进性高血压 舒张压持续大于130mmhg 并发症 A 高血压危象 病人表现为头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 胸闷 气急 视力模糊的严重症状 以及伴有动脉痉挛累及靶器官缺血等症状 B 高血压脑病 血压极度升高突破了脑血流自动调节范围 表现为头痛 恶心 呕吐及不同程度的意识障碍 昏迷或惊厥 血压降低即可逆转C 脑血管病 脑梗塞 脑出血 D 急性心力衰竭E 慢性肾衰竭F 主动脉夹层 8 七 实验室检查 基本项目 血生化 钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇和尿酸 肌酐 全血细胞计数 血红蛋白和血细胞比容 尿液分析 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 推荐项目 24小时动态血压监测 ABPM 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖 当空腹血糖 6 1mmol时测定 尿白蛋白定量 糖尿病患者必查项目 尿蛋白定量 用于尿常规检查蛋白阳性者 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度 PWV 以及踝臂血压指数 ABI 等 选择项目 对怀疑继发性高血压患者 根据需要可以分别选择以下检查项目 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素 MN 及甲氧基去甲肾上腺素 NMN 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 睡眠呼吸监测等 对有合并症的高血压患者 进行相应的脑功能 心功能和肾功能检查 9 八 血压测量 一 诊所血压 标准测量方式方便 常用 二 24小时动态血压 使用国际标准的装置对象 诊所血压变化大 与自测血压相差明显 低危者等 优点 与靶器官损害相关性更好 心血管危险预测强度更高 记录对治疗反应更准确标准 24小时小于130 80mmHg 白天小于135 85mmHg 夜间小于125 75mmHg血压有两个高峰期 上午6 8时 下午4 6时 三 自测血压 使用经认可的仪器优点 提供更多血压信息 改善治疗依从性 无白大衣效应 重复性好缺点 可能使患者焦虑 患者自行调整治疗 10 病史 1 家族史 询问患者有无高血压 糖尿病 血脂异常 冠心病 脑卒中或肾脏病的家族史 2 病程 患高血压的时间 血压最高水平 是否接受过降压治疗及其疗效与副作用 3 症状及既往史 目前及既往有无冠心病 心力衰竭 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况 4 有无提示继发性高血压的症状 例如肾炎史或贫血史 提示肾实质性高血压 有无肌无力 发作性软瘫等低血钾表现 提示原发性醛固酮增多症 有无阵发性头痛 心悸 多汗提示嗜铬细胞瘤 11 病史 5 生活方式 膳食脂肪 盐 酒摄入量 吸烟支数 体力活动量以及体重变化等情况 6 药物引起高血压 是否服用使血压升高的药物 例如口服避孕药 生胃酮 滴鼻药 可卡因 安非他明 类固醇 非甾体类抗炎药 促红细胞生长素 环孢菌素以及中药甘草等 7 心理社会因素 包括家庭情况 工作环境 文化程度及有无精神创伤史 12 体格检查 有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况 1 正确测量血压和心率 2 测量体重指数 BMI 腰围及臀围 3 观察有无库欣面容 神经纤维瘤性皮肤斑 甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿 4 听诊颈动脉 胸主动脉 腹部动脉和股动脉有无杂音 5 触诊甲状腺 6 全面的心肺检查 7 检查腹部有无肾脏增大 多囊肾 或肿块 8 检查四肢动脉搏动和神经系统体征 13 九 诊断 高血压诊断 主要根据测量的血压值 测量安静休息时上臂肱动脉部位血压 但必须以非药物状态下2次以上非同日血压测定所得的平均值为依据 高血压危险度分层 14 九 诊断 15 十 治疗策略 一 治疗的基本原则1 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 应干预病人存在的所有可逆转的危险因素 改善生活行为 a减轻体重 b 限制钠盐摄入 c 补充钙和钾盐 d 减少食物饱和脂肪酸的含量和脂肪总量 e 戒烟 限制饮酒 f 适当运动 h 减少精神压力 保持心理平衡 2 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 3 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 二 治疗的目的最大限度地降低心血管疾病死亡率及病残率的总危险 需要治疗所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 16 十 治疗策略 三 降压目标一般高血压患者 应将血压 收缩压 舒张压 降至140 90mmHg以下 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病 糖尿病 或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化 一般可以将血压降至130 80mmHg以下 伴有严重肾脏疾病或糖尿病 或处于急性期的冠心病或脑血管病患者 应按照相关指南进行血压管理 舒张压低于60mmHg的冠心病患者 应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标 17 降压目标值 除 60岁外 统一为140 90mmHg 推荐意见1 对 60岁的一般人群 将血压降至SBP 150mmHg和DBP 90mmHg的目标值 强烈推荐 A级 推荐意见2 对 60岁的一般人群 将血压降至DBP 90mmHg的目标值 30 59岁 A级 18 29岁 E级 推荐意见3 对 60岁的一般人群 将血压降至SBP 140mmHg的目标值 E级 推荐意见4 对 18岁的CKD患者 将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg的目标值 E级 推荐意见5 对 18岁的糖尿病患者 将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg的目标值 E级 18 药物推荐 B受体阻滞剂不再是一线推荐 推荐意见6 对除黑人外的一般人群 包括糖尿病患者 初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB B级 推荐意见7 对一般黑人 包括糖尿病患者 初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB 一般黑人 B级 黑人糖尿病 C级 推荐意见8 对 18岁的CKD患者 初始 或增加 降压治疗应包括ACEI或ARB 以改善肾脏预后 该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者 无论其人种以及是否伴糖尿病 中等推荐 B级 19 起始降压阈值 60岁为分水岭 推荐意见1 对 60岁的一般人群 SBP 150mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗 A级 推荐意见2 对 60岁的一般人群 在DBP 90mmHg时起始药物治疗 30 59岁 A级 18 29岁 E级 推荐意见3 对 60岁的一般人群 在SBP 140mmHg时起始药物治疗 E级 推荐意见4 对 18岁的CKD患者 在SBP 140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗 E级 推荐意见5 对 18岁的糖尿病患者 在SBP 140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗 E级 20 十一 降压药物的治疗原则 降压治疗药物应用应遵循以下4项原则 即小剂量开始选择长效制剂 联合应用及个体化 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小 如有效 可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效选用长效药物可以提高治疗的顺从性 降低危险性合理的联合用药 以增加降压效果又不增加不良反应 在低剂量单药治疗疗效不满意时 可以采用两种或多种降压药物联合治疗 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 21 JNC8 三种降压策略均可接受 A单药起始 调整至最大剂量 再加用第二种药物如果起始治疗药物未达标 逐渐增加至推荐的最大剂量直至达标如果初始药物增加至最大剂量仍未达标 加用第二种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB 并逐渐增加至最大剂量直到血压达标如果两药联用仍未达标 加用第三种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的联合使用 并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至血压达标B单药起始 调整至最大剂量前加用第二种药物单药起始 并在增加至最大剂量前加用第二种药物 然后两药同时逐渐增加至最大量直至达标如果两药联用仍未达标 加用第三种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的联合使用 并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标C两种药物联合起始治疗 或自由组合 或单片复方制剂一些委员推荐当SBP 160mmHg和 或DBP 100mmHg时 或SBP超出目标血压20mmHg和 或DBP超出目标血压10mmHg时 直接应用两种药物治疗 两片单药制剂或单片复方制剂 如果两药联用仍未达标 加用第三种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的联合使用 并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标 22 十二 降压药物的种类 利尿剂 呋噻米 双氢克尿噻 螺内酯 阻滞剂 美托洛尔 普萘洛尔血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 普利类血管紧张素 受体拮抗剂 沙坦类钙拮抗剂 地平类 阻滞剂 哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪 23 十三 联合应用的原则 原则 合并用药可以两种或多种ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 与利尿剂钙拮抗剂与 阻滞剂ACEI与钙拮抗剂利尿剂与 阻滞剂 24 一 利尿剂 25 二 阻滞剂 药物 美托洛尔 普萘洛尔作用 降低心输出量 抑制肾素 中枢作用 阻滞突触前膜 受体适用 青年 心输出量肾素活性偏高 心梗后 伴心绞痛 焦虑 偏头痛副作用 如对肾功能有影响 应逐渐减量 26 三 钙拮抗剂 27 四 钙拮抗剂作用 作用 扩张小动脉 减弱血管收缩物质的升压反应 增加血管顺应性 内在性利尿作用优点 不影响糖 脂质代谢 逆转心肌肥厚 保护缺血心肌 降低再梗死率和死亡率副作用 血管扩张 踝肿 便秘 牙龈增生 28 五 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂 29 六 阻滞剂 哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪扩张小动脉 静脉 心输出量不变 不影响肾血流及肾小球滤过率 适用前列腺增生 改善脂质代谢 对糖代谢无影响首剂现象有的出现头晕等 服药后30 90分钟 30 七 高血压急症用药 硝酸甘油硝普钠 31 八 高血压的其它治疗措施 1 抗血小板治疗 高血压病合并稳定型冠心病 心肌梗死 缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者 需应用小剂量阿司匹林 100mg d 进行二级预防 2 合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征 缺血性脑卒中或TIA 闭塞性周围动脉粥样硬化症时 应按相关指南的推荐使用阿司匹林 通常在急性期可给予负荷剂量 300mg d 尔后应用小剂量 100mg d 作为二级预防 3 高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法林 中低危患者或不能应用口服抗凝剂者 可给予阿司匹林 方法遵照相关指南 4 高血压伴糖尿病 心血管高风险者可用小剂量阿司匹林 75mg 100mg d 进行一级预防 5 阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷 75mg d 代替 32 八 高血压的其它治疗措施 高血压病患者长期需口服阿司匹林时请注意 1 需在血压控制稳定 150 90mmHg 后开始应用 未达良好控制的高血压患者 阿司匹林可能增加脑出血风险 2 服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素 如消化道疾病 溃疡病及其并发症史 65岁以上 同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等 如果有高危因素应采取预防措施 包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染 预防性应用质子泵抑制剂 以及采用合理联合抗栓药物的方案等 3 合并活动性胃溃疡 严重肝病 出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林 33 八 高血压的其它治疗措施 2 调脂治疗 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素 高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险 高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素 高血压病患者调脂治疗 改善生活方式 运动 减轻体重 限盐 限酒 禁烟 如血脂水平不能达到目标值 则考虑加用药物治疗 首选他汀类药物 表2 血TC水平较低与脑出血的关系仍在争论中 需进一步研究 他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应 需定期检测血常规 转氨酶 ALT和AST 和肌酸磷酸激酶 CK 34 八 高血压的其它治疗措施 3 血糖控制 高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高 高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白 HbA1c 与心血管危险增高具有相关性 UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较 预防大血管事件的效果并不显著 但可明显降低微血管并发症 治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖 6 1mmol L或HbA1c 6 5 对于老年人 尤其是独立生活的 病程长 并发症多 自我管理能力较差的糖尿病患者 血糖控制不宜过于严格 空腹血糖 7 0mmol L或HbA1c 7 0 餐后血糖 10 0mmol L即可 对于中青年糖尿病患者 血糖应控制在正常水平 即空腹 6 1mmol L 餐后2小时 8 10mmol L HbA1c 6 5 35 九 保持健康行为 一 减轻体重 标准体重 体重KG 身 18 23之间 建议体重指数 BMI 24 二 合理膳食 限盐钠 6g d 补充钾 钙 镁 减少脂肪 30 总热卡 加蔬菜 水果和鲜奶 控制饮酒 50g d 三 增加体力活动和运动 四 减轻精神压力 保持心理平衡 五 戒烟 36 十 健康指导 疾病知识指导饮食护理合理安排运动正确服用药物定期复诊 37 药物推荐 B受体阻滞剂不再是一线推荐 推荐意见6 对除黑人外的一般人群 包括糖尿病患者 初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB B级 推荐意见7 对一般黑人 包括糖尿病患者 初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB 一般黑人 B级 黑人糖尿病 C级 推荐意见8 对 18岁的CKD患者 初始 或增加 降压治疗应包括ACEI或ARB 以改善肾脏预后 该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者 无论其人种以及是否伴糖尿病 中等推荐 B级 38 JNC8 三种降压策略均可接受 A单药起始 调整至最大剂量 再加用第二种药物如果起始治疗药物未达标 逐渐增加至推荐的最大剂量直至达标如果初始药物增加至最大剂量仍未达标 加用第二种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB 并逐渐增加至最大剂量直到血压达标如果两药联用仍未达标 加用第三种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的联合使用 并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至血压达标B单药起始 调整至最大剂量前加用第二种药物单药起始 并在增加至最大剂量前加用第二种药物 然后两药同时逐渐增加至最大量直至达标如果两药联用仍未达标 加用第三种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的联合使用 并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标C两种药物联合起始治疗 或自由组合 或单片复方制剂一些委员推荐当SBP 160mmHg和 或DBP 100mmHg时 或SBP超出目标血压20mmHg和 或DBP超出目标血压10mmHg时 直接应用两种药物治疗 两片单药制剂或单片复方制剂 如果两药联用仍未达标 加用第三种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的联合使用 并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标 39 科学建议 对于大多数人 血压控制目标是 140 90mmHg 然而 更低的血压控制目标可能更适合以下几种人群 如黑人 老年人 左室肥厚 收缩期或舒张期左室功能不全 糖尿病或慢性肾病患者生活方式干预应作为所有高血压患者的起始治疗高血压患者应对靶器官损伤及合并的心血管疾病进行评估推荐自我监测血压降压药物的选择应考虑强适应证 40 强调系统层面的高血压管理策略 识别所有应进行干预的高血压患者在临床 人群层面进行血压监测提高患者和医疗工作者的知晓率提供有效的诊疗指南对患者进行起始和强化治疗的系统性随访阐明医疗人员的身份职责以执行团队合作减少患者在接受服药和依从性以及生活方式改善中的障碍电子医疗病历系统支持上述每一步骤 41 谢谢 42