中西医结合_月经病

第十一章月经病 中国中医科学院望京医院丁永芬 月经病概述 什么是正常的月经 月经是指子宫内膜在性激素的调节下发生周期性的脱落和出血 是女性生殖功能成熟的标志之一 什么是正常的月经 月经周期为21 35天 平均28天 经期是2 7天 多为3 5天 月经量是30 50ml 超过80ml为月经过多 什么是月经病 是指以月经的周期 经期 经量等发生异常 或伴随月经周期或围绕经断前后出现的症状为特征的疾病 发病机理 西医 下丘脑 垂体 卵巢轴的神经内分泌调节功能紊乱或发生病变 靶器官子宫或下生殖道异常 或其它内分泌腺功能紊乱所致 中医病因病机 中医学认为本病的发生机理 脏腑功能失常 气血失调 导致冲任二脉的损伤所致 病因 外感邪气 七情内伤 房劳多产 饮食不节 还要注意体质因素 具体哪些病因会导致月经病 1 外感邪气感染湿热邪毒急性盆腔炎 子宫内膜炎 月经提前量多 或经期延长 淋漓不止 2 七情内伤 车祸或疾病痛失至亲 或失恋等 3 房劳多产 自然流产或人工流产 堕胎 小产 4 饮食不节 过食肥甘厚腻 体重增长迅速 肥胖 节食或药物减肥 短时间内体重下降过度消瘦 月经病的治疗原则 治本以调经 治本大法 补肾 健脾 疏肝 调理气血 补肾 在于补先天之真阴 健脾 补后天 益气血之源 疏肝 调畅气机 气血调畅 经水自调 月经病治疗注意 一 年龄因素 非常重要青春期育龄期围绝经期不同年龄治疗侧重点不同 如年龄15岁 30岁 45岁的女性都发生月经紊乱 阴道流血半月余未止 如何治疗 月经病治疗注意 二 经病 他病 如血液病 甲状腺功能异常导致的月经失调 治疗他病 月经自然正常 三 标本缓急 痛经疼痛时先止痛 月经过多已经贫血 先止血补血 四 月经周期 经前 经期 经后用药有所不同 第一节功能失调性子宫出血 学习目标 掌握 1 功血的诊断及鉴别诊断要点 2 功血的治疗原则与治疗措施 学习目标 熟悉 功血的临床类型 及其临床表现和特征 了解 1 功血的主要原因 病理生理 2 无排卵性功能失调性子宫出血的子宫内膜病理改变 3 排卵性月经失调 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 发病机制 病理特点 学习目标 重点 功血的治疗原则与治疗措施 难点 功血的诊断及鉴别诊断要点 概念 功能失调性子宫出血 简称功血 是指由调节生殖的神经内分泌机制引起的异常子宫出血 分为两类 排卵性无排卵性85 概念 由于下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调 而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血 西医中医 排卵性功血无排卵性功血 月经先期月经过多经期延长经间期出血崩漏崩中漏下 西医病因病理 1 病因精神因素 紧张 恐惧 忧伤 忧郁 体质因素 营养不良 肥胖外界因素 环境 气候 过度运动 代谢紊乱 酗酒或某些药物 如雷公藤 19 低水平雌激素维持在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血 内膜修复慢 出血时间延长 内膜增厚但不牢固 易发生急性突破出血 血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁 导致雌激素水平突然下降 内膜失去激素支持而剥脱出血 高水平雌激素且维持在有效浓度 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常 排卵性月经失调 多发生于生育期妇女 患者有排卵 但黄体功能异常 常见两种类型 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 子宫内膜病理改变 23 无排卵型功血 1 子宫内膜增生症 endometrialhyperplasia 单纯性增生 simplehyperplasia 复杂性增生 complexhyperplasia 不典型增生 atypicalhyperplasia 2 增殖期子宫内膜 proliferativephaseendometrium 3 萎缩性子宫内膜 atrophicendometrium 24 子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间质 是弥漫性的 细胞与正常增生期内膜相似 细胞无异型性 恶变率1 25 子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体 通常是局灶性的 腺体增生明显 拥挤 结构复杂 间质减少 细胞无异型性 恶变率3 26 子宫内膜不典型增生 只涉及腺体 通常是局灶性的 也可能是多灶性的或弥漫性的 腺体增生 拥挤 结构复杂 间质细胞显著减少 腺上皮细胞呈不典型性增生 恶变率23 排卵性月经失调 月经过多黄体功能不足子宫内膜不规则脱落排卵期出血 三峡医专中医系 28 肾气不足肾阴虚损 阴虚内热肾阳虚损 封藏失职脾气损伤 中气下陷血分有热 热伤冲任瘀阻冲任 血不循经外感湿热 热扰血海 中医病因病机 冲任损伤 不能制约经血 临床表现 30 无排卵性功血 子宫不规则出血 月经周期紊乱 经期长短不一 经量不定或增多 甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血 出血多 时间长 伴头晕乏力 心悸大量出血可导致休克 第一节功能失调性子宫出血 31 排卵性月经失调 1 黄体功能不足 周期缩短 有时周期正常 卵泡期长 黄体期缩短 伴不孕或早期流产 2 子宫内膜不规则脱落 经期延长9 10天 或伴月经量多 3 月经过多4 排卵期出血 3 5天可伴小腹隐痛 第一节功能失调性子宫出血 基础体温 BBT 测定 单相型基础体温 诊断与鉴别诊断 根据患者病史 临床表现及辅助检查 排除器质性病变后可初步确定诊断 一 诊断要点 1 病史异常子宫出血的类型 发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄 月经史 婚育史 避孕措施 激素类药物使用史全身疾病 肝病 血液病 糖尿病 甲亢或甲减 一 诊断要点 2 临床表现症状 不规则子宫出血 月经周期 经期 经量异常或排卵期出血 体征 妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变 39 3 辅助检查 1 诊断性刮宫目的 止血 明确子宫内膜病理诊断适应证 年龄大于35岁 药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查 第一节功能失调性子宫出血 一 诊断要点 40 一 诊断要点 3 辅助检查 2 盆腔超声检查 子宫大小 形态 宫腔内有无赘生物 内膜厚度等 3 宫腔镜检查 4 基础体温呈单相型 5 测定血睾酮 催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病 一 诊断要点 3 辅助检查 6 妊娠试验 7 宫颈细胞学检查 8 血常规 9 凝血功能测定 42 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退等 43 西医治疗 治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血 止血 调整周期 恢复排卵绝经过渡期功血 止血 调整周期 减少经量 防止内膜病变 药物治疗是功血的一线治疗 常采用性激素止血和调整月经周期 出血期可辅助应用止血药物 1 无排卵性功血 止血 性激素大量出血患者 要求在性激素治疗8小时内见效 24 48小时内出血基本停止 若96小时以上仍不止血 应考虑更改功血诊断 止血 性激素 1 雌孕激素联合用药 联合用药的止血效果优于单一药物 2 单纯雌激素 大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长 短期内修复创面而止血 3 单纯孕激素 使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期 达到止血效果 4 丙酸睾酮 减少盆腔充血和增加子宫血管张力 47 止血 辅助治疗 止血药 妥塞敏 止血敏 注射用血凝酶等 矫正贫血抗炎治疗 48 止血 性激素 应注意激素治疗的禁忌证 禁用于血液高凝或有血栓性疾病史的患者 49 2 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 恢复正常的内分泌功能 建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 控制出血 预防子宫内膜增生症的发生 50 2 调整月经周期 雌 孕激素序贯法 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化 序贯应用雌孕激素 5 10 15 21 1 用药日期 6 10 15 20 25 人工周期日数 出血 撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮10mg d 51 2 调整月经周期 雌 孕激素联合法 开始即用孕激素 限制雌激素的促内膜生长作用 减少撤药性出血 常用口服避孕药 可以很好地控制周期 连续3个周期为一个疗程 妈富隆 达英 35 优思明 第一节功能失调性子宫出血 52 2 调整月经周期 孕激素法 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用 连用10 14天 3个周期为一疗程 10 15 20 25 6 周期日期 1 5 10 用药日数 出血 撤药性出血 停药 黄体酮10mg d 第一节功能失调性子宫出血 53 2 调整月经周期 促排卵 青春期 围绝经期患者不用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗 54 3 手术治疗 刮宫术 急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素子宫内膜切除术 破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层 使月经减少甚至闭经 经量多的围绝经期或无生育要求的育龄期妇女 子宫切除术 年龄大 无生育要求 出血严重 久治不愈或不便随访者 55 排卵性月经失调 1 黄体功能不足 2 子宫内膜不规则脱落 56 排卵性月经失调 黄体功能不足 诊断 月经周期缩短 不孕或早孕期流产妇科检查无生殖器官器质性病变基础体温双相型 高温相 11天子宫内膜活检显示分泌反应落后 2日 57 排卵性月经失调 黄体功能不足 治疗 促进卵泡发育 促排卵治疗 促进LH峰形成 卵泡成熟时使用绒促性素 黄体功能刺激疗法 黄体期使用绒促性素 黄体功能替代疗法 黄体期给予外源性孕激素10 14天 人工周期 口服避孕药 58 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 诊断 月经周期正常 但经期延长 基础体温呈双相型 但下降缓慢 在月经第5 6日行诊断性刮宫 病理检查能见到呈分泌反应的内膜 与增生期内膜并存 59 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 治疗 孕激素 黄体期补充孕激素 排卵后1 2天或下次月经前10 14天 每日口服黄体酮胶丸或地屈孕酮 单相口服避孕药 无生育要求抑制排卵 绒促性素 黄体期给予绒促性素 中医治疗 治疗原则 按病情缓急 轻重 出血多少 久暂等情况 采用 急则治其标 缓则治其本 的治疗原则 灵活运用塞流澄源治崩三法复旧 塞流 止血澄源 正本清源复旧 固本善后 恢复体质和调整周期 明代方约之提出治崩三法 二 肾阳虚妇科主症 经乱无期 出血量多或淋漓不尽 或停经数月后又暴下不止 血色淡红或淡黯质稀全身兼症 肾阳虚证治法 温肾益气 固冲止血 方药 右归丸 景岳全书 加党参 黄芪 肾阴虚证 妇科主症 经乱无期 出血量少淋漓累月不止 或停闭数月后又突然暴崩下血 经色鲜红 质稍稠 全身兼症 肾阴虚证治法 滋肾益阴 固冲止血 方药 左归丸合二至丸 辨证论治 脾虚妇科主症 经血非时暴下不止 或淋漓日久不尽 血色淡 质清稀 全身证候 脾虚证治法 补气摄血 固冲调经 方药 固本止崩汤 傅青主女科 举元煎 1 虚热证 妇科主症 经来无期 量少淋漓不尽或量多势急 血色鲜红 全身兼症 虚热证治法 养阴清热 止血调经 方药 保阴煎 三 辨证分型 血热 2 实热 妇科主症 经来无期 经血突然暴崩如注 或淋漓日久难止 色红 质稠全身兼症 实热证治法 清热凉血 止血调经 方药 清热固经汤 简明中医妇科学 妇科主症 经血非时而下 量时多时少 时出时止 或淋漓不断 或停闭数月又突然崩中 继之漏下 经色暗有血块 全身兼症 小腹刺痛 块下痛减 舌暗 有瘀斑 治法 活血化瘀 固冲止血 方药 逐瘀止血汤 四 辨证分型 血瘀 排卵性月经失调 一 月经过多 气虚证 补气升提 固冲止血 安冲汤血热证 清热凉血 固冲止血 保阴煎血瘀证 活血化瘀 固冲止血 桃红四物汤 二 月经先期 脾气虚弱 补中益气 固冲调经 补中益气汤肾气不固 补肾益气 固冲调经 固阴煎阳盛血热 清热降火 凉血调经 清经散肝郁血热 疏肝解郁 清热调经 丹栀逍遥散阳盛血热 养阴清热 固冲调经 两地汤 经期延长 气虚证 补气摄血 固冲调经 举元煎虚热证 养阴清热 凉血调经 两地汤合二至丸湿热蕴结 清热利湿 止血调经 固经丸血瘀证 活血化瘀 固冲调经 桃红四物汤合失笑散 经间期出血 肾阴虚 滋肾养阴 固冲止血 加减一阴煎湿热证 清热除湿 凉血止血 清肝止淋汤脾气虚 健脾益气 固冲摄血 归脾汤血瘀证 活血化瘀 理血调经 逐瘀止血汤 病案举例 一 赵某 女 46岁 已婚 患者月经紊乱1年 2个月前月经来潮后至今淋漓不止 时而量多如注 时而量少淋漓 色淡质稀 腰痛如折 畏寒肢冷 小便清长 大便溏薄 面色晦暗 舌淡黯 苔薄白 脉沉弱 病案举例 二 董某 女 15岁 学生该患者半年前月经初潮 规律行经2次 后又有三个月未行经 一个月前开始淋漓下血不止至今 色淡质稀 面色淡黄 神疲体倦 气短懒言 四肢不温 舌淡胖 苔薄白 脉缓弱 76 病例讨论 主诉 停经4个月 阴道出血20天 现病史 女 25岁 近4个月没有月经来潮 20天前开始阴道出血 量时多时少 多时有大血块 伴头晕 乏力 无腹痛及发热等症状 14岁月经初潮 既往月经7 8天 30 60天 24岁结婚 一直同居 未避孕 有正常性生活 G0P0 既往体健 否认药物过敏史 查体 血压90 60mmHg 脉搏92次 分 面色苍白 妇科检查 外阴已婚型 阴道可见多量鲜红血液 伴血块 宫颈光滑 宫口无组织物堵塞 子宫前位 未产大小 质地中等 活动好 无压痛 双附件区未及肿物 压痛 辅助检查 尿妊娠试验 阴性 B超 子宫正常大 内膜6mm 双卵巢内均有12个以上直径0 8cm以下的卵泡 未见优势卵泡 内分泌激素测定 PRL10ng L FSH6IU L LH15IU L E2125nmol L T3 9nmol L 血色素 5 5g L 诊断 治疗 病例讨论 某女 46 已婚 2004 11 12初诊主诉 阴道不规则流血63天 现病史 既往月经规则 LMP2014 8 13 行经7天 量多如注 自服止血药血止 于9月10日 63天前月经来潮 量多如崩 经药物治疗无效 行诊刮术 病理结果 子宫内膜呈增生期改变 B超检查子宫 附件未见异常 血常规检查HGB88g L 尿HCG阴性 术后经抗炎 止血治疗 阴道流血仍时多时少 淋漓不净 因而要求中医治疗 刻下 阴道流血量多 色鲜红而质稀 有小瘀血块 伴头晕心悸 形寒肢冷 腰酸如折 纳呆便溏 舌质淡暗 苔薄 脉沉缓 诊断 病机分析 治法 代表方药 思考题 1 解释治崩三法及临床如何运用 2 崩漏脾虚证的主要症候 治法及代表方是什么