中 医 临 床 药 学 路 径

中药临床药学路径与方法 祝之友主任中药师临床药师全国名老中医药专家传承工作室 四川洪雅 TEL 137788108562014 05 E mail zhuzy721 几个基本概念问题 药 可以治病的物品 又称之为药品 药材 制药的原料 又称之为药物 药物 品 是指用于预防 治疗和诊断人的疾病 有目的的调节人体生理功能并规定用法用量和功能主治一切物质 药品 物 药品管理法 第十章第102条 是指用于预防 治疗 诊断人的疾病 有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治 用法和用量的物质 包括中药材 中药饮片 中成药 化学原料药及其制剂 抗生素 生化药品 放射性药品 血清 疫苗 血液制品 辅料 是指生产药品和调配处方时所用的赋形剂和附加剂 注意区别 中药 化学药辅料意义 化学药辅料 不能干扰药物的化学性质和临床作用 不起任何临床作用的 只是一种赋型剂 中药辅料 本身就是一味中药 要干扰药物的化学性质 改变药物的性质 产生新的临床性效和作用 中药 在中医药理论思维指导下使用 并以中医药学理论体系的术语表述其药物的性能 功效 使用规律 并规定了严格的适应症 这类药物才能称之为中药 这里的中药 是指中药饮片和中成药 化学药 西药 在现代医药学理论思维指导下使用 并以现代医药学理论体系的术语表述其药物性能 功效和使用规律 并规定严格的适应症 这类药物才能称之为化学药 西药 中药三大要素 1 在中医药理论思维指导下使用2 以中医药学理论体系的术语表述其药物的性能 功效 使用规律3 规定了严格的适应症中药三大支柱 中药材 中药饮片 中成药 中药材 系指经产地初加工而未经炮制或制剂的原生药 亦叫原生药材 即指原生药的药用部位 上市流通的植物 动物 矿物药 统称 中药材 其特点 不能直接用于临床 中药饮片 系指将中药材依照中医药理论 经过净选 加工 炮制而成具有一定形状 规格标准的 可直接用于临床的中药 其特点 可直接用于临床 亦可直接用于中成药之原料 中药饮片种类 普通饮片 即中医所用常规中药饮片 精制饮片 即小包装饮片 颗粒饮片 即将普通中药饮片制剂成一定粒度的颗粒制剂 免煎饮片 即经煎煮 浓缩 制粒 干燥的颗粒制剂 破壁饮片 即超微粉中药饮片 利用特殊粉碎设备 将普通饮片进行粉碎 其细胞壁已被破害 中成药 系指根据疗效确切 应用广泛的处方验方或秘方大量生产 工业化生产 的药品 实际上是汤剂的变型 其特点 特定的名称 复方 复合等 适当的包装 标明功效 主治 用法用量 不良反应 注意事项等 可以不经过医师处方直接销售和购买 前题 成品的生产必须经上级药品监管部门的核准 生产中成药 医院制剂 必须使用中药饮片 不准直接使用中药材 研究对象和内容 中药材 研究中药品种理论 资源 栽培 采收 加工 貯藏 真伪鉴别 质量鉴定 中药饮片 研究 处方书写 饮片炮制 药房调配 性味变化等对中医临床的影响 中成药 医院制剂 中成药是汤剂的变型 研究中药制剂剂型给药途径等 核心要点 只有解决好中药材的品种质量后 才能有效保证中药饮片质量 才能保证中成药安全有效 才能体现中医用药特征 药学 pharmacy 是研究药物的发现 开发 制备及其合理使用的科学 也称之为葯物学或药物科学 pharmacceuticalscience 属一级学科 药学与化学 医学有着密切的联系 化学是药学的理论基础 药学和医学相互依存 相互促进 中药学 Chineseherbalpharmacy 是研究中葯基本理论和各种中药之基原 种植 采收 加工 炮炙 贮藏 性能 功效 临床应用等知识的一门学科 属一级学科 是祖国医学的重要组成部分 临床药学 Clinicalpharmacy 现代意义的临床药学 是研究药物防病治病的 合理性的 有效性的药学学科 它主要内容是研究药物在人体内代谢过程中发挥最高疗效的理论与方法 它侧重于药物和人的关系 直接涉及到药物本身 用药对象和给药方式 因此也直接涉及到医疗质量 属药学的二级学科 临床中药学 ClinicalChineseherbalpharmacy 又称之为中药临床药学 Chineseherbalclinicalpharmacy 是研究临床中药使用规律的一门科学 其核心是中药治疗的安全性 有效性和合理性 因而对提高中医药临床疗效 减少不良反应都具有十分重要的意义 临床中药学以确保临床用药安全 有效 合理为前提 着眼于科学阐述中药药性理论 探讨中药临床有效与安全的应用原则 追踪中药疗效 评价中药多成分作用 为解决临床常见 多发 疑难病提供科学依据 临床中药学学科成立于1982年 2002年被国家中医药管理局确立为重点学科建设 国家中医药管理局又于2013年8月27日颁发了 国家中医临床药学重点专科建设要求 2013年版 对中医医院临床药学工作的基本条件 人員配置 临床药学水平 服务能力 科研教学 组织管理等作了详细规定 如服务能力 第二十二条能夠提供中药个体化用药服务 具备接受患者委托 按医师处方 一人一方 应用中药传统工艺进行加工等服务 制作丸 散 膏 丹等 的能力 第二十三条具备开展中葯饮片临方炮制的能力 药学水平 第二十条 临床药学 专科人员深入临床 参与中医临床用葯方案的制定 实施 积极开展以中药临床应用內容为主的临床葯学査房 临床中药学学科多年来 在中医药理论指导下 以中药临床应用及药性理论研究为主线 形成了稳定的研究方向 其一 中药防治疑难病症的研究 其二 中药药性理论及其资源的研究 其三 中药本草及文献研究 其四 中药不良反应 毒副作用及中药药源性疾病研究 中药 化学药临床药学的异同 临床药学 Clinicalpharmacy 是药学与临床相结合 探讨和研究药物在临床防治疾病的应用规律 以发挥药物疗效 减少不良反应 并合理利用药物资源的一门药学分支学科 中药 化学药临床药学目的 内容均是一致的 都是以病人为对象 研究科学 合理 安全 有效 经济用药 以提高临床医疗质量和患者生存质量 但其方法上各有不同特点 化学药临床药学 化学药临床药学和多种药学分支学科紧密联系 并利用各分支学科的理论和科技成果 如药效学 药动学 生物药剂学 临床药理学 临床治疗学和生物利用度等 研究个体化给药是化学药临床药学的一个重点要素 化学药临床药学的人材培养和准入制度 学历要求 理论知识 专业技能 仪器设备等 卫生部有相关规定 就目前国情 基层医院要投入大量资金和进行人材素质培养 困难重重 中药临床药学 Chineseherbalmedicineclinicalpharmacy 中药临床药学与化学药临床药学同理 中药临床药学 Chineseherbalmedicineclinicalpharmacy 和中药学分支学科紧密联系 并利用各分支学科的理论和科技成果 如药材学 生物学 中药鉴定学 中药化学 中药炮制学 中药制剂学 临床药理学 中药文献学 中药治疗学等 且掌握中医药基本理论尤为重要 关于中药临床药学概念问题 中药临床药学 在20世纪80年代初期和中期 曾一度被称为中医临床药学 强调的是在中医理论指导下 研究中医临床的用药问题 随后有专家认为其名虽与西药临床药学有别 但不甚贴切 故直呼为中药临床药学 这样既明确了主要是研究中药的合理应用的主体 又明确了与西药临床药学的区别 且从上世纪80年代后期以来已较普遍地被认可 关于中药临床药学学科定位问题 卫生部与中医药管理局共同颁发的 医疗机构药事管理暂行规定 中 并未对临床药学 中药临床药学的定义 内容等相关问题分别界定 而是把各类医疗机构的此类工作均归于临床药学管理 众多学者从学术层面上提出了中药临床药学学科的定位问题 有的称是临床药学的一个分支学科或新的分支学科 有的称是中药学的一个分支学科 有的认为是介于中医各科治疗学和广义的药物学之间的一个新的边缘学科 湖南中医药大学第一附属医院刘绍贵认为 中药临床药学是介于中医各科治疗学和广义的药物学之间的一个新的边缘学科 理由 1 既名为中药临床药学 则应重视中医理论指导 具有独立的研究框架 讲究理 法 方 药 辨证施治 主要研究中医医疗机构的合理用药问题 2 中药与西药虽同属疾病预防 治疗的武器 均存在安全 有效 经济 合理使用的问题 但其应用指导的理论体系不同 如果把中药临床药学作为临床药学的一个分支 沿用西医药理论或诊疗要求来求证中药临床应用的合理性 在逻辑上似乎尚难说通 3 中药临床药学所研究的内容既与中医内 妇 儿 外各科治疗学和证治要求紧密相联 又涉及中药药学领域的中药 中成药及其鉴定 炮制 制剂等诸多学科 既庞又杂 不可能是一个小的分支学科 理应成为既不同于西药临床药学 也不同于中药学或中医学某一科的边缘学科 我国临床药学的发展概况 1963年 国家在制定科技规划有关药剂学课题时 即列入了 临床药学内容 1964年 上海 全国药剂学研究工作经验交流会 上 汪国芬 张楠森 钱漪等药学专家首先提出了开展临床药学工作的建议 1978年 明确提出 以患者为中心 以合理用药为核心 的临床药学发展方向 1982年 卫生部在 全国医院工作条件和药剂工作条例 中首次列入临床药学内容 1983年 上海医科大学和中国药科大学举办临床药学进修班 1984年 华西医科大学正开办临床药学学科 同年 中国药学会在黄山召开全国首次临床药学内容学术论文交流和专题研讨会 1987年 卫生部批准12家重点医院为全国临床药学试点单位 1989年 在卫生部颁行的 医院药剂管理办法 中将临床药学工作列为医院药剂工作的重点内容 1991年 卫生部在医院分级管理文件中规定三级医院必须开展临床药学工作 并作为重要考核评审标准之一 2002年 卫生部和国家中医药管理局颁布的 医疗机构药事管理暂行规定 中设立 临床药学管理 专章 对其方向 目标 内容及临床药师的资格与职责等 作出了更加明晰的规定 许多二 三级综合医院 也包括一些中医院 相继按照主管部门和权威学术部门的要求 根据各自的实际开展了工作 并逐步取得了一些可喜的成绩 中医院的临床药学工作 20世纪80年代初亦即已起步 1984年由湖南省药政局推出内刊杂志 中药与临床 医疗机构药事管理规定 卫医政发 2011 11号 第一章总则 第二条 医疗机构药事管理 是指医疗机构以病人为中心 以临床药学为基础 对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理 促进临床科学 合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作 2013年8月27日 国家中医药管理局颁发了 国家中医临床药学重点专科建设要求 2013年版 对中医医院临床药学工作的基本条件 人員配置 临床药学水平 服务能力 科研教学 组织管理等作了详细规定 中医药理论体系有别于其它任何一种医药学体系 因为传统中医药从来就是医药紧密相结合的 缺一不可 临床药学研究工作贯穿于中医药整个发展过程 可以这样说 自从有了医和药始 就已开始了中医药临床药学的研究工作 中医药从一开始就已经个体化给药 比之现代药学的个体化给药研究早几千年 个体化给药是中医的最大优势 化学药临床药学与中药临床药学具体工作内容的不同之处 1 对药品的认识和使用 化学药临床药学 一般不顾及药品质量 血药浓度监侧 中药临床药学 要考虑品种 入药部位 没有血药浓度监侧 但有应激窗口理论 现代药学服务 PharinaceuticalCare 与现代临床药学 Clinicalpharmacy 现代药学服务 实际上是临床药学的另一提法 或为临床药学工作內容的一部分 现代药学服务 PharinaceuticalCare 的很多工作要素都是在走中医药临床药学的思路 如 个体化给药 时辰药理学等 只不过是出现了很多现代药学科学术语 如生物富集 人体生物钟 时辰药理学 靶向作用 内生态平衡 生态制剂等 如何开展中医临床药学1 中医临床药学的历史自从有了医和药始 就已开始了中医药临床药学的研究工作 如 张仲景冦宗奭孙思邈李时珍 2 中医临床药学的现状2 1对中医临床药学的认识 一切向现代临床药学效仿 忘掉老祖宗宝贵遗产 如个体化给药 时晨药理学等 2 2中药治病 以中医基本理论为指导 讲究辨证施治 同病异治 异病同治 古往今来 医家善药 药家善医 中医中药是唇齿相依 近代中医中药教学模式 人才培养方法等 出现了学术内容上等的分工 临床药学的兴起 促使人们反思中医药分工所带来的临床问题 推动人们对中药合理应用的思考 促进了中医 中药学在临床的有机结合 中医临床药学正是在这一条件下逐步发展起来的 并在不断发展中赋予新的内涵 国家为中医临床药学多次发布文件 2 3中药合理应用研究 合理用药是临床药学的核心 中医治病的基本原则是辨证论治 即个体化给药 这本身意味着合理用药 这点是现代药学之临床药学所不及的 对中药复方的实验研究 这些研究不但阐明了其药理作用 还拓宽了其临床应用范围 如大活络丹 玉屏风散 小柴胡汤 麻杏石甘汤等研究 充分证明了中药复方组方的合理性 科学性和有效性 老药新用方面的研究 许多著名中成药及历代名方随着临床研究的深入 结果又发现许多新用途 如金匮肾气丸治疗胃及十二指肠溃疡 老年性白内障及过敏性鼻炎等疗效显著 六味地黄丸用于预防食道癌 2 4中药复方配伍变化研究 物理化学方面 如乌头配甘草 汤剂中的乌头生物碱含量降低 大黄与黄芩配伍 水煎液中蒽醌类和黄芩苷的溶出率均提高约一倍 有的药材所含成分在复方中溶出率比单味药高 如二陈汤中陈皮苷溶出率为单味陈皮的147 82 有的比单味药低 如参附汤中人参皂苷的溶出率为单味人参的74 14 中药注射剂配伍应用方面 据报道复方当归 复方丹参 金银花 鱼腥草 生脉 大蒜等注射液与葡萄糖输液配伍后 混合液的微粒比原输液的微粒显著增加 2 5药代动力学和生物利用度研究 我国自1963年开始中草药有效成分的代谢研究报告 1979年发表了首批中药药代动力学的实验研究报告 有关中药代谢及药代动力学研究的广度和深度有了较大幅度的提高 据统计 进行过药代动力学研究的中草药有效成分有120余种 成分不明的中草药10余种 复方制剂10余种 在有效成分明确的中药及复方制剂其检测手段方面 专一性强 灵敏度高的新检测方法 新技术逐渐被广泛应用 如高效液相色谱法 气相色谱法 气质联用 免疫法等 计算机程序拟合药动学模型亦广泛应用 为临床提供了可靠的药动学参数 对有效成分不明的中药及其复方制剂的研究 应用药效学或毒理学方法具有重要意义 但当前中药药代动力学研究大多在动物体内进行 对人体的临床药代动力学研究开展较少 正在逐渐加强 2 6医院中药制剂研究 近年来 对中药制剂的质量要求越来越严格 许多新的分析技术和精密仪器被用于检测中药制剂的质量 医院中药制剂大多数为复方 成分复杂 要做定性定量测定难度较大 通过当前医院制剂整顿 各医院大力做好中药制剂的质量标准工作 医院中药制剂新剂型方面的研究也较多 除了传统的丸 散 膏 丹 酒剂外 还有片剂 颗粒剂 胶囊 口服液 糖浆剂 合剂 油膏 霜膏 膜剂 栓剂 袋泡茶剂以及注射剂 滴眼剂等 急症用中药制剂的剂型改进也是中医院临床制剂研究的重点 如淸开宁注射液等 在工艺上逐渐采用了新工艺 如超滤法的应用 提高了中药制剂的质量 提高了液体制剂等的澄明度 稳定性 灭菌法应用于中药制剂的灭菌 节约能耗 且灭菌彻底 对药品成分影响小 关于等级中医医院制剂室建设与国家中管局多次发文提及 临方炮制 问题 另文讨论 2 7中药不良反应研究 随着我国临床药学工作的开展 中药引起的不良反应及中毒报道逐渐增多 已引起人们的普遍关注 中药的不良反应除在正常用药剂量下出现的不良反应外 尚有许多是因用药剂量过大 或用药时间过久 或滥用 误用等引起的中毒反应 以及因炮制或配伍不当引起的不良反应等 因此可通称为中药药源性疾病 药品不良反应监察工作也已受到政府卫生行政部门及药学界的广泛重视 3 中医临床药学的路径 3 1中药调剂是中医临床药学工作的基础 中药调剂是中医临床药学的重要组成部分 是最基础的中医临床药学工作 包括审核处方 调配剂量 处方应付 调剂复核 发药交待 药物煎煮等环节 中医处方是通过辨证论治 组方遣药而发挥药物群效的 只有调剂符合医师处方意图和调配准确无误 才能使中医的理 法 方 药取得一致 可以说 中药调剂是中医临床药学工作的基础 中药调剂工作质量的好坏直接关系到药物的临床疗效与安全 3 2合理用药是中医临床药学工作的核心 合理用药是针对患者病情 根据中医药理论进行辨证施治后所做的最佳选择 所谓中药的合理应用 要考虑到正确辨证 针对患者具体情况合理选用药物及制定给药剂量 合理给药途径 合理给药时间及疗程 注意配伍禁忌 指导患者合理用药的依从性等方面内容 这需要医 中 护及患者的密切配合 临床中药师在开展合理用药的工作中要深入临床 参与查房 会诊 抢救以及病案讨论 与医师共同商拟用药方案 特别是在使用药物方面 临床中药师要利用自己的专业优势 向临床医师推荐疗效好 安全系数高的中药 对于患者 临床中药师有义务进行用药指导 包括药品名称 功能主治 剂型 剂量 用法及疗程 用药注意事项 如何避免用药后可能发生不良反应和忘记服药的处理等方面的指导 确保患者得到安全合理的药物治疗 3 3药物相互作用和配伍是中医临床药学工作的关键 临床药学作为一门学科 除了在药物治疗中承担起应有的职责以外 还应注重学科的发展 必须有自已专业方面的前沿研究 临床中药师在走进临床的同时 还应关注相应学科内的研究进展 掌握专业相关的课题研究方向 不断加强科研能力的培养与素质的提高 在参与临床的实践中 寻找与合理用药相关的科研项目 如进行临床用药配伍 相互作用的实验研究 中药及其复方有效成分提取及其药理毒理学的研究 中药炮制创新研究等 一个值得注意的问题 临床上中西药合用的情况日趋增加 因此 中西药合用的相互作用 中西药合用给药方案的设计 调整等研究也是临床中药师面临的全新的课题 ADR与中药的隐性配伍禁忌 3 4中药情报的收集与咨询服务是中医临床药学工作的保障 中药情报的收集是中医临床药学工作的重要组成部分 是药学咨询工作的重要工具 随着中药学的发展 临床实践 科学研究及药物信息等文献均以惊人的速度增加 临床中药师要在众多的医药文献信息中快速找到最新的 有用的有关资料 并对资料进行评价 判断和利用 这是临床中药师必须具备的基本功 只有这样 临床中药师才能不断学习 不断更新自已的知识 以便针对临床治疗工作中的问题 提供药物信息 并及时解答医护人员 包括患者 提出有关中药治疗 相互作用 配伍禁忌 不良反应等方面的问题 总之 只有做好完整的情报收集和咨询服务工作 才能真正起到医药结合 也才能真正起到中医临床药学的作用 中医临床药学是以患者为对象 运用传统的用药验 结合现代科学方法 手段和研究成果 研究中药在体内的吸收 分布 代谢 排泄的过程 从而阐明中药生产 储存 供应 制剂因素 生物因素与药效的关系及如何使中药在体内发挥最大效用 以确保临床合理 安全 有效用药的学科 医家善药 药家善医 医药溶融 是优秀中医药人才具有的传统特色 历史上著名的孙思邈 李时珍皆是既精岐黄医术 又熟谙本草药性的 医药大家 作为中医药学与临床实践相互沟通与交流的纽带和桥梁 加强中医临床药学的学科建设和科学研究非常必要 中医临床药学工作层次 第一层次 即基层医院最基础药学服务工作 1 处方审核 药物调剂 2 向患者提供药物咨询 3 收集药物不良反应并上报 4 中药饮片的正确鉴定 第二层次 即第一层次的深入 要有较为全面的中药学理论知识和一定的临床医学知识 1 深入临床 参加病房查房 会诊 抢救 病历讨论 结合临床参与病人用药会诊讨论 并作出建议 供临床医生参考 2 协助临床医生正确使用各种检测参数 药物 参与制定合理用药方案 3 开展用药监护 收集不良反应和个案病例4 为医 护 患提供临床药物知识咨询 5 中药 化学药临床合用效应理论研究 第三层次 临床药学研究的最高层次 必须具有较深厚扎实的药学 医学理论基础 并有丰富的实践和科学研究能力 并必须要有与之相适应的仪器设备和工作环境 1 进行临床用药配伍和相互作用的实验研究 解决临床用药实际问题 指导临床医生合理用药 2 进行体液浓度监测工作 为临床治疗及抢救提供各种参数 3 进行药物动力学研究 4 急救药学工作研究 5 药物 膳食结构和相关科学研究 6 其它 要做好中医临床药学 必须读一本书 本草衍义 北宋末年 湖南澧县人寇宗奭所著 成书于政和六年 1116年 同年12月28日 经皇帝下旨 命作者寇宗奭与当时 添羌充收买药材所辨验药材 当时药检机构 官员转壹官 依照施行 为历史上我国第一部由国家颁布并实施的 临床药学专著 和第一部 药品质检法规 书名含义 本书旨在堆衍宋 掌禹锡 嘉祐本草 1057年 和宋 苏颂 图经本草 1061年 二书未尽之义而故名 寇宗奭医药兼通 寇氏认为 疾病所可凭者医也 医可据者方也 方可恃者药也 主张治病必须 知病之虛实 方知可否 达药性之良毒 辨方宜之早晩 切不可 真伪相乱 新陈相错 宋 寇宗奭 上海 商务印书馆 1957年版 卷一 第二页 该书成为宋以后医 药学家所推崇的必读之书 特别是对金 元医家有很大影响 亦是当今临床药学工作者重要参考书 清 杨守敬云 寇氏辨正药品 发明良多 盖翻性味之说 而立气味之论 东垣 丹溪之徒 多尊信之 本草之说 自此一变 日本 冈西为人认为 寇氏 在开拓解释药效这一新的领域中独著先鞭 本草衍义 突出贡献主要表现在两方面 1 中医药理论方面 寇氏在其序例中強调 不治已病治未病 善养生者既无过耕之弊 又能保守真元 可患乎外邪所中也 善服药 不若善保养 提出治疗疾病八要 虛 实 冷 热 邪 正 内 外 继乃望闻问切 実质上就是后丗之四诊八纲的最早归纳 特别是对传统的 四气 寇氏改订为 四性 且云 凡称气者 即是香臭之气 其寒 热 温 凉 则是药之性 卷一 第七页 寇氏改气味为性味的主张 至此 已普遍被后世所认可 并传承至今 冦氏将 内经 理论融入本草药物 结合他个人临床经验 首次对仲景医方进行理论分析 开汤方评论 处方点评之先河 并对具体药物的药性理论辨析 指出了很多用药的弊端 如肉桂 柴胡等之说 处方药物点评 2 临床药学方面 冦氏论葯 主要是補充说明 名医别录 图经本草 未尽之言 只谈其精要 但讨论的范围甚广 涉及到药物产地 形态 采收 鉴别 炮制 制剂 性味 功效 主治 禁忌等 其中有关葯物鉴别的见解尤其引人注目 常能纠正前人之非 如古代方土谓以水银能制成不死之药 并鼓吹服石 冦氏则在书中列举了一系列服石之恶果 如丹砂 水银 石硫黄等药条 极力反对此陋习 此外 书中对中药炮制 制剂亦有许多论述 记录了用昇华法精制砒霜 用结晶法精制芒硝等 元代朱丹溪所著 本草衍义補遗 就是受该书影响而作 如山楂止血之说 基层医院开展临床药学路径与方法每个医院的开展临床药学 必须要有自己的特点或优势 自己特色和突破口 切忌完全照搬兄弟医院的模式 眉山市中医院药学部临床药学室以 中药品种锂论与中医临床用葯 为核心的中药基本理论为中药临床药学的研究方向 正视现实 结合医院实际 认真读点书 从基础做起 从现在做起 从每个人 从每一味中药做起 从每一处方做起 从治疗每一个病人做起 坚守合理用药原则 解决两个问题 领导决策层重视 做出成绩 展示临床中药学人员的价值 1 解决中药学人员自卑感 与时俱进 突破 不被重视 圈子 2 解决中医临床工作的实际问题 求得医 护 患人员的认可和支持 亦就是求得社会的认可 脚踏实地 认真学习 结合临床 做出成绩 1 强化临床中药学理论学习 补充学习中医临床医药知识 2 收集中药 化学药临床药学信息为我所用 3 结合医院具体情况 对中药处方和中医病历进行用药分析 4 医院典型个案 包括 病案讨论 医疗纠纷病案 急危重以及死亡病案 的回顾性学习和药物研究5 国家有关法律法规 药学领域 深入病房 走近临床 讲究方法 注重实效 1 深入临床 参加查房目前绝大多数医院及临床药师所开展的临床药学工作只是皮毛 如是处方点评 不良反应上报 抗菌药物管理等 如果沒有进入病房 沒有接触患者 沒有和临床医生沟通 沒有深入护士工作站 就根本算不上是真正意义上的临床药师 也就开展不好真正意义上临床药学工作 2 虑心向临床医生 护士学习 认真细致查找问题 要深入临床 靣对患者 把医生 护士当成老师 善于和临床医生 护士 患者交流 紧密团结 各谋其责 为患者提供最专业的临床药学服务 3 发现问题 认真讨论 提出建议 熟悉业务 精明能干 谦虚谨慎 注意 痕迹管理 每做一件亊均要有记录 这对临床药师工作至关重要 因为详实的工作记录不仅仅是对临床药师工作的印证 同时还可以作为以后科研参考的资料 其次 面对医师 护士 患者的咨询应提供详实的反馈 还要注意提出药师自已的意见外 还必须附上依据的文献来源 并提供书面文书 4 阶段总结 找出问题 制定学习方法 注意选择适宜科室 适宜病种 适宜人群 适宜处方 适宜药物 以缩小临床药师工作服务范围 逐步取得工作经验 如针对单病种 急 危重患者的监护等 临床药学的深入与药师的应对技能1 参与全院质控监测 2 药疗护理与患者用药导向 3 与医生沟通 与护士沟通 与患者沟通 4 临床药学情报 新药与临床 5 应对临床药学技能的学习 继续教育学习 知识更新 丰富临床药学知识 提练和设计科研课题1 注意知识更新 边缘学科对临床药学的渗透和影响 如 生物富集理论与用药安全 药物名称书写与用药安全 中葯饮片质量 规格与用药安全 葯物貯藏与用药安全 药物相互作用与用药安全 饮食习惯与用药安全等2 设计中医临床药学科研课题 3 总结中医药传统方法与现代科学的切入点 临床药师制与临床药学工作法律依据 医疗机构药事管理暂行规定 卫生部 中医药管理局 2002 24号文件 处方管理办法 卫生部 2004 8 四川省医疗机构临床合理用药管理暂行规定 卫生厅 2005 6号文件 国中医药医政医管便函 2013 91号 二级以上医院必须开展临床药学工作 临床药学工作的宗旨 1 最合理的药物剂型 合理的给药途径 最适宜的给药时间 给病人最合理的药疗方法 2 研究鉴别和解决药物不良反应 药物间相互作用 并最大程度防范其不良反应 中医用药在这方面是做得最好的 药物的相互作用 七情 3 为医师 患者提供合理用药 药学咨询 最大限度发挥药效 降低不良反应 4 确保患者用药安全 有效药物治疗 体现最低的治疗成本 临床药学的核心 合理用药 合理 基于客观 科学知识的理性与高层次的思维过程 反对经验至上与感情用事 言不符实 用药 一个完整的链系过程 正确的诊断 对症下药 正确的开写处方 包括医嘱 妥善的调配 病人遵从医嘱 负责任地随访治疗结果 合理用药 以当代系统的医学 药学 药疗护理学 管理学等知识 明智地使用药物 以符合安全 有效 经济 适当的要求 用药系统 为保证合理用药 使医 药 护 管理者 患者和其监护人在各自职责范围内参加药物使用的完整流程 形成体系链 不合理用药 违反合理用药要求的表现 中药处方点评 中药审方 是指中药师在配方操作之前对中药处方所写的各项内容进行全面认真审阅核准的过程 它是中药调剂工作的首要环节 是提高配方质量 保证患者用药安全有效的关键 中药调剂是中医临床药学的重要组成部分 是最基础的中医临床药学工作 处方点评的思路与处方审核基本相同 只有事前与事后的区别 可能点评人员职称还存在差别 即职称同比效应问题 处方管理办法 规定 药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核 更加明确了药师的职责和义务 因此 审方人员必须认真仔细 严格慎重地审核处方 审方时除看清处方的姓名 年龄 性别 婚否 临床诊断等内容外 还必须对药名 用量用法 辨证用药 因人用药 配伍禁忌 妊娠禁忌 有毒中药等内容的适宜性进行审核 医院处方点评管理规范 试行 规定 除单张门急诊处方超过五种药品的 抗菌药与某些特殊管理药品及超常处方等少数不适应外 处方点评的结果大部分内容适应对中药饮片处方点评 关键需要高水平的中药主管药师参与 审核药名的适宜性 主要是审核药名是否规范 是否有笔误 相近似的药名是否清楚正确 有无重味等问题 特别是处方临床诊断与用葯是否相宜等 如处方案例1 刘xx干部男45岁No xxxxxxx临床诊断 肾虚腰痛 头晕 耳鸣 伴有小便淋涩 血压90 60毫米汞柱治则 滋补肝肾阴虚 强腰通利 R 地黄20g山茱萸12g 枸杞15g 甘草8g 杜仲15g 狗脊2Og 寄生2Og 丹皮10g 车前草20g 黄芪30g 医嘱 水煎服 口服3次 每次200毫升 温服 医师 xxx 审方 1 本处方为左归饮加味而成 2 处方中所有药物均未注明 角住 3 按 医院中药饮片管理规范 规定 未注明 生品 者 一律给付炮制品 因此 药房调配时 对其中杜仲 黄芪 甘草调配时均应付给炮制品 即盐炙杜仲 蜜炙黄芪 蜜炙甘草 处方用药分析与点评 1 以病情分析及医生用药意图 对杜仲 黄芪 甘草应付生品为宜 2 杜仲 生品补肝肾 壮筋骨 盐制或炒制后 意在增强入肾功能 而临床疗效偏于降血压 肝阳上亢 经现代药理学研究证实 炒杜仲 盐制杜仲的降血压作用较生品增强1 4倍 而该患者并无高血压症状 而实际血压偏低 用生杜仲为宜 3 生黄芪 有补气固表 利尿作用 而炙黄芪则偏于补中益气 健脾胃 生血 该患者小便不利 因此用生黄芪为宜 4 生甘草 味甘 性平 擅长于清热解毒 固肺止咳 专利小便 炙甘草 味甘 性温 补脾益气 复脉 该患者用生甘草为宜 枸杞 枸杞子 是相同基原 不同入药部位的两种药 枸杞 又名地仙苗 枸杞苗 性凉 味苦 甘 清热 止渴 祛风明目 亦有补虚益精之功 古人用于养身滋补之 枸杞膏 既以枸杞全珠 包括地下根和果实熬炼而成 枸杞子是其成熟果实 性平 味甘 滋肾 润肺 补肝 明目 补血等 用于治疗肝肾阴亏 腰膝酸软 头晕目眩 虚劳咳嗽 消渴 遗精等 地黄 有生地黄和熟地黄之分 生地黄又有鲜地黄和干地黄之分 现时生地黄即指干地黄而言 垓处方中书写地黄表述不清 给调配造成困难 药师职责 药师应和处方医师沟通 建议医师在药品名称前加 角注 准确表达用药意图 并标示要求调配时应付品和规格要求 处方案例2 门诊号 0109090108022013 09 27刘XX男63岁干部临床诊断 肠覃 tan R 独身活血片0 4X5盒sig 1 2gtid处方医师 xxx 审方 1 临床诊断错误 该患者为一男性老年患者 诊断为妇人专有疾病实为不应该 2 临床诊断与用药不符 用药分析 1 临床诊断 肠覃 肠覃病名 多因气滞痰浊停聚女性卵巢所致 是一种妇人下腹部长有肿物 而月经又能按时来潮的病证 类似卵巢囊肿 多因气阻血瘀 癖结所致 以子宫旁少腹内圆滑柔韧的肿块一般不影响月经为主要表现的妇科疾病 灵枢 水胀 篇 肠覃 寒气客于肠外 与卫气相博 气不得营 因有所系 癖而内著 恶气乃起 瘜肉乃生 其始生也 大如鸡卵 稍以益大 至其成怀子之状 久者离岁 按之则坚 推之则移 月事以时下 此其侯也 治宜功坚散寒 行气活血 用桂枝茯苓丸或香棱丸等治疗 香棱丸 济生方 丁香 木香 三棱 莪术 青皮 川栋子 小茴香 枳壳 2 独身活血片 属现代部颁标准 主含成分 三七 香附 当归 延胡索 鸡血藤 大黄 甘草等 具有活血消肿 理气止痛作用 用于跌打损伤 瘀血肿胀及气滞血瘀所致的痛经 用药须知 指出 非外伤所致瘀血肿胀和瘀血气滞所致病人不宜使用 3 该患者为一男性老年患者 诊断为妇人专有疾病实为不应该 4 该处方临床诊断与用药不符 为不合理使用中成药 5 临床药师及时与临床医生沟通 处方案例3 43372 2012 06 05袁xx女71岁临床诊断 肺气肿 肺肾不足 R 法夏15g陈皮12g地龙10g党参20g茯苓15g生地20g白术20g款冬花20g川贝母6g 冲服 牡蛎30g僵蚕10g瓜蒌皮20g炙黄芪30g枝子10g甘草6g3剂 6日服完 一日3次 水煎服 医师 xxx 审方与处方用药分析 1 临床诊断不科学 中医无肺气肿之说 中 西倒置 肺气肿应属中医肺胀范畴 正确临床诊断应为 肺胀 肺肾不足 中医处方应写出中医临床诊断为宜 2 处方药名书写不规范 国家中管局和药监局已明文规定 如 生地有鲜生地和干地黄之分 正确书写应为 生地黄 法夏应书写为法半夏 梔不不是枝子 处方中应使用梔不为宜3 一日3次 水煎服 一日3次 服多少 是温服还是凉服 药师意见 临床医师仅作参考 处方案例4 43298 2013 06 04唐xx男87岁临床诊断 心火偏亢R 丹参30g法半夏18g生地黄30g首乌藤30g黄芩15g黄连15g黄柏15g栀子20g知母30g酸枣仁20g柏子仁20g五味子10g炙远志15g白芍30g麦冬15g菖蒲15g胆南星12g龟板25g鳖甲30g2剂 一日3次 水煎服医师 xxx 处方用药分析 1 临床诊断 心火偏亢 治则应以泻心火 滋补心阴为主 对于87岁高龄 往往为 心气虚 或 心阴不足 所致之虚证之 心火偏亢 所用药物不宜大量使用苦寒药物以伤心火正气 以致伤及心神 汤剂中同时使用了黄芩 黄连 黄柏 栀子等四大苦寒燥湿 泻火药物 且剂量偏大 2 本方已使用了大量滋补肾水以治心火药物 就无须再使用大量苦寒药物以致治患 且增加经济负担 3 心为肝之子 肝为心之母 心火偏亢 与肝火亢盛有关 汤方中大剂量使用知母 山药等以治肝火绕心 是正确的 其治则很有哲理 亦提示 不宜使用大量大寒药物 4 其他 如处方案例1和2 5 药师意见仅供临床医师参考 处方案例5 138379 2012 06 04张XX男71岁临床诊断 肝功能异常R 佛手参30g白术20g山药30g藿香15g佩兰15g炙厚朴15g木香18g枳壳15g陈皮15g法夏18g茯苓30g砂仁20g白寇20g草寇15g鳖甲30g甘松6g太子参15g一日一剂 一日服3次 水煎服 14剂 病情需要 出院带药 医师 xxx 处方用药分析 1 临床诊断不确切 中医无此临床诊断 西医亦无此诊断 2 肝功能异常 只是一种临床表现 不是一种病 哪些指标异常 表示什么意义 是针对肝脏或其他哪种疾病 3 建议写出疾病名称或证型辨证亦可 4 药师意见仅供临床医师参考