炙甘草汤小议及其在临床上的应用

炙甘草汤小议及其在临床上的应用广东省第二中医院针一黄凡 伤寒论 第177条 伤寒 脉结代 心动悸 炙甘草汤主之 金匮要略 虚劳 金匮要略 肺痿 附方 千金翼方 炙甘草汤一云复脉汤 治虚劳不足 汗出而闷 脉结悸 行动如常 不出百日 危急者十一日死 外台秘要 炙甘草汤 治肺痿涎唾多 心中温温液液者 其一 炙甘草汤来源 组成甘草四两 炙 生姜三两 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两 阿胶二两 麦门冬半升 麻仁半升 大枣三十枚 上九味 以清酒七升 水八升 先煮八味 取三升 去滓 内胶烊消尽 温服一升 日三服 其二 炙甘草汤组成 1 心动悸心悸是一种自觉症状 患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象 心跳可能过快 也可能过慢 或不规则 或是以正常的速度跳动 其三 炙甘草汤方证 2 脉结代 脉结代 是间歇脉的并称 伤寒论 178条对结代脉作了很淸楚的注释 脉按之来缓 时一止复来者 名曰结 又脉来动而中止 更来小数 中有还者反动 名曰结 阴也 脉来动而中止 不能自还 因而复动者 名曰代 阴也 得此脉者 必难治 3 伤寒论 177条以 伤寒 二字冠首 故可治 伤寒 之证 本方证病机及临床使用指征 本方证的病机为阴阳气血倶虚 但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主 其四 炙甘草汤病机 经方实验录 曰 本方有七方分阴药 三分阳药 阴药为体 阳药为用 此方动静结合 阴阳兼备 结构严谨 面面俱到 剂量特重 用宏效彰 用得恰当 每收奇效 其五 炙甘草汤组方特点 此方可以说桂枝汤的衍化方 即桂枝去芍药汤 更加人参 生地黄 麦门冬 阿胶 麻仁 连同淸酒合共十味 在仲景方中堪称大方 1 此方名炙甘草汤 用甘草四两 大多学者认为本方君药应为炙甘草 如丹波元简说 名医别录 甘草通经脉 利血气 此所以命曰炙甘草汤也 其六 炙甘草汤君药小议 2 本方用生地黄重达一斤 多有认为本方君药为生地黄者 如清 柯琴就指出本方 用生地为君 1 炙甘草汤是桂枝去芍药汤 化而来 此方离开桂枝则通阳复脉无从说起 其七 炙甘草汤之桂枝 2 仲景条文中涉及 悸 或类似 悸 的条文约有二十多处 方剂近二十首 其中十六首用上桂枝 3 伤寒论 与 脉结代 心动悸 最为近似的是第21条 太阳病下之后 脉促胸满者 桂枝去芍药汤主之 若微寒者 桂枝去芍药加附子汤主之 1 大多注家认为芍药阴寒酸敛 不利于胸阳的伸展 故伤寒第21条方证要去芍药 但现代研究表明心悸 胸满 而又与间歇脉并见才是必去芍药的原因 其八 炙甘草汤之芍药 2 胸满可谓心悸的不同表述 但有些胸满未必就是心悸 故应酌用芍药 如柴胡桂枝汤之 心下支结 大柴胡汤之 心下急 郁郁微烦 心下满痛 都不忌芍药 即使心悸如果没有与间歇并见 也未必一定要去芍药 1 酒本方以清酒七升 水八升煎煮 是仲景一个特色 酒起到 溶媒作用 有利于地黄 麦冬等有效成分析出 其九 炙甘草汤其它用药 2 麻仁不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之 也不应以为不可解而以他药代之 徐灵胎曰 一药有一药之性情功效 3 大枣大枣也是容易被人忽视的一味 此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者 4 生地 麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝 生姜等辛燥之品 唐容川 血证论 桂枝入心化气 变化而赤 然桂枝辛烈能伤血 故重使生地 麦冬 芝麻以清润之 使桂枝雄烈之气变为柔和 生血而不伤血 按丘氏所考1两 13 75g来折算 生地1斤约 220g 炙甘草4两 55g 人参3两 41 25g 桂枝3两 41 25g 生姜3两 41 25g 阿胶2两 27 5g 麦冬半升约 45g 麻仁1升约 50g 大枣30枚约 75g 按1枚2 5g计算 其十 炙甘草汤剂量 本方的临床用量可根据病情结合医者的用量习惯而定 但不宜与原量相差太远 可根据病情调整各药之间的比例 如腹泻便溏可减生地 麦冬 麻仁的用量 如真阴亏损严重者可减轻桂枝 生姜用量 心悸重者可加大桂枝用量 其十一 炙甘草汤临床用量 1 本方经典煎服法 上九味 以淸酒七升 水八升 先煮八味取三升 去滓 内胶烊消尽 温服一升 日三服 其十二 炙甘草汤煎服法 2 本方水酒同煎 大多医者认为不用酒 效果稍逊 临床实践经验表明病重者可酌加酒 煎好的药液稠厚香甜 酒精已挥发殆尽 即使不能饮酒者也无妨 临床案例一 傅振雄 男 80岁 因 右侧肢体乏力12天 于2014 07 25入院 心电图示 1 心房纤颤伴长R R间期2 提示心肌缺血3 异常Q波 既往冠心病 陈旧性心肌梗塞 心房纤颤 PCI手术病史10余年 症见 神清 反应迟钝 右侧肢体乏力 行走不能 言语不量力 饮水偶有呛咳 吞咽差 气促 动则加重 无胸闷 咳嗽咯白痰 双下肢水肿 纳差 眠尚可 小便调 大便失禁 舌红少苔 脉细结 诊断 中 中风恢复期 痰瘀阻络 西 1 脑梗塞恢复期2 心房纤颤3 冠心病PCI术后心功能3级 临床案例一 R1 予炙甘草汤加减 处方如下 炙甘草9生地黄10麦冬10薤白6火麻仁10大枣20桂枝12阿胶6党参20瓜蒌10生姜6莱菔子20鸡内金20 4剂 取等剂量颗粒剂 400ml开水冲服 分早晚两次空腹温服 R2 地高辛0 125gqd速尿20mgqd安体舒通40mgbid盐酸曲美他嗪20mgtid另外予小牛血去蛋白提取物针 尼莫地平及基础疾病的对症处理 临床案例一 8 8患者仍气促 冷汗出 动则加重 双下肢水肿较前稍消退 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿罗音 复查心电图 1 心房纤颤伴长R R间期2 提示心肌缺血3 异常Q波 地高辛浓度 0 25ng ml BNP 226pg ml R1 中药继续予炙甘草汤加减 处方如下 升麻12大枣20生姜6炙甘草6桂枝12白芍10太子参30白术10玄参10生地黄30麦冬10阿胶6 3剂 取等剂量颗粒剂 400ml开水冲服 分早晚两次空腹温服 R2 地高辛0 25ng ml 丹参酮 针静滴 余同前 临床案例一 18 8患者气促明显缓解 可行常规康复训练 复查地高辛浓度 1 02ng ml BNP 142 4pg ml 按语 本例患者证侯的基本病机是是气血两虚 脉道不充 脉道不能够充盈 就出现了脉结代 气血两虚 心脏失养 则心动悸 而心动悸有别于心下悸及心悸 心动悸者 心悸程度较甚 炙甘草汤可奏阴阳双补之效 具有通阳复脉 滋阴养血的作用 谢谢观看 广东省第二中医院针一黄凡