院内疑难病例讨论-吴AKI诊治进展修

急性肾损伤 肾脏病科吴谊青2011 12 11 AKI分层诊断标准 AcuteRenalFailure2002ADQIRIFLEcriteria AcuteKidneyInjury2005AKINstagingclassification 早期诊断标记物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标 这两个指标也是目前AKI分期的依据 但是 SCr和尿量异常作为诊断ARF的标准存在一定的缺陷 AKI ATN 治疗窗 Therapeuticwindow sensitivebiomarker creatinine GFR Highrisk PrerenalAKI AKI SangKyungJo etal CJASN2007 2 356 365 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CysC 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG 白介素 18 IL 18 肾损伤分子 1 KIM 1 钠氢交换子 3 NHE 3 炎症相关趋化因子 2 GRO 2 其它 早期诊断标记物 AKI的诊断思路 是否AKI AKI的病因特点 AKI 双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤 肾缺血病史低血压血BUN Cr比增加 肾后性 肾前性 肾性 尿闭 影像学证实 少尿 补液试验 区别肾前性 肾性 肾后性 据病史化验检查 该病人考虑 肾性AKI 肾脏病病史 肾炎 肾病的表现特殊抗体阳性 过敏史 嗜酸性粒细胞增加小管功能损害 高血压病史小管功能损害 眼底病变影像学 严重肾小球肾炎AGN RPGN LN 小血管炎 过敏性间质性肾炎 肾血管病变恶性高血压 肾V血栓 肾性AKI鉴别诊断 肾活检 急性肾小管坏死 化验检查 肾穿刺结果符合ATN 放大倍数 中倍染色 PASM 光镜检查附图 AKI的治疗 AKI Prevention RiskAssessment identifiedandinstitutedasearlyaspossibleFluidTherapy assessment prescription monitoredContrast InducedAKI CI AKI pre procedurevolumeexpansionAKIsecondarytoRhabdomyolysis volumeexpansion ClinicalpracticeguidelinesAKI UKRenalAssociation5thEdition 2011 液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附 替代治疗 非替代治疗 AKI的治疗 AKI时的RRT RRT是目前重症AKI治疗最重要方法AKI患者血流动力学更不稳定 分解代谢旺盛AKI不仅要关注患者的短期病死率 还要最大限度恢复其肾功能RRT治疗时机 透析方式和剂量尚存在争议 AKI时的RRT处方 治疗时机 从AKI第二期开始治疗透析模式 CRRT或IHD置换剂量 从35ml h kg起步抗凝 肝素或枸橼酸盐预后 少尿可能不是预后指标 RRT在AKI的应用适应证 王海燕 肾脏病学第3版 CRRT在AKI应用的优势 连续性肾脏替代功能 血流动力学稳定 液体平衡稳定 营养供给不受限制 调节代谢功能 不断清除可能存在的毒素 操作简单 迅速纠正电解质紊乱 清除毒素 抗凝剂用量小 病人便于移动 护理工作简单 CRRT IHD 危重病人伴有AKI时选择模式的建议 Title Continuousdialysisissuperiortointermittentdialysisinacutekidneyinjuryofthecriticallyillpatient题目 在危重病人伴急性肾损伤时CRRT优于IHDAUTHOR ClaudioRoncoRESOURCE NatureClinicalPracticeNephrology 2007 3 118 119 Title Continuousdialysisisnotsuperiortointermittentdialysisinacutekidneyinjuryofthecriticallyillpatient题目 在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于IHDAUTHOR JonathanHimmelfarbRESOURCE NatureClinicalPracticeNephrology 2007 3 120 121 建议 1 根据治疗目的 选择治疗模式 2 危重患者最好采用CRRT 轻症患者可考虑IHD 3 对IHD进行技术上的改良之后 其耐受性和疗效可直逼CRRT 4 根据国情 应考虑患者经济状况 AKI的预后 总死亡率28 82 平均50 近年来有所下降国内综合性医院14 5 38 6 ICU高达60 以上 USRDs资料 AKI患者90天内死亡率 影响AKI预后的不良因素 伴多器官功能衰竭男性年龄肾衰的严重程度治疗措施 OR PalevskyPM AcuteRenalFaliure NephSAP 2004 3 245 7 诊治小结 AKI诊断及时准确肾穿为明确诊断及进一步调整治疗方案 评估预后奠定基础AKI治疗首选RRT 是非常成功的抢救手段 早期 正确RRT可缓解症状 改善病情及预后 谢谢