翼点入路问题探讨

翼点入路相关问题 学生 贾亮导师 焦保华教授 翼点入路是解决鞍区的疾病常用的入路 应用广泛 尤以Yasargil应用熟练 通过解剖外测裂 磨除蝶骨嵴以及额叶底部眶顶 在额颞叶之间形成一个圆锥形的工作空间 尖端指向岛阈 通过这个间隙打开额叶底部 视交叉和颈内动脉的蛛网膜 进而暴露鞍旁 脚间池甚至桥小脑池 见图1 适用范围 同侧和对侧的前颅窝 同侧的眶区 鞍区 鞍旁 海绵窦 斜坡和斜坡后区 同侧的中颅窝和颞区的内底 整个Willis环 包括同侧的MCA区 ICA PcoA AcoA AchoA A1 A2近端 基底远端 P1 SCA P2近端和对侧ICA A1 ICA分叉处 M1近端 鞘内的眼动脉部分 1 患者体位 仰卧 病侧肩部抬高15度 头部向健侧转15 20度 后仰10 15度 使额骨颧突处手术中心的最高点 术者视线能直视鞍旁 用Mayfield Kess头架固定头部 此入路的头位根据颅内病变的部位和性质可略有不同变化 鞍内病变头应少仰些 而鞍上 上斜坡病变则应稍多仰些 嗅沟脑膜瘤可略向对侧多旋转和向对侧肩部多倾斜些 当采用翼点入路与纵裂入路联合探查三脑室肿瘤时 头部的后仰和旋转 均应减少至最低限度 以兼顾二者需要 患者体位 2皮肤切口 标准入路 于颧弓上耳屏前1cm切开皮肤 切口向上达颞线 再呈弧形转向前 并于发迹内约1cm继续切口至中线 改良微创入路 起始与上相同 但切口终点位于眼外眦上的额部发际 改良扩大翼点 起始相同 上升后沿耳轮上方转向后方 向上倾斜 直至顶骨粗隆 再转向前上方倾斜 到离中线6cm左右的发际边缘 标准入路 改良微创入路 改良扩大翼点 3面神经颞支保护问题 面神经颞支 为2 4支 从腮腺上缘穿出后 经过颧弓中后1 3交界处进入颞区 多数位于颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间 有时存在颞肌后到前1 4的位置 向上支配耳上肌 向前支配眼轮匝肌和枕额肌的额腹 手术损伤后可导致额肌 眼轮匝肌和皱眉肌的麻痹 患者出现同侧额纹消失 抬眉困难 3面神经颞支保护 1 手术刀垂直切开头皮要直接达到颞肌筋膜 然后采用2种方法分离 A锐性分离 就是紧贴着筋脉表面用手术刀向前分离 B钝性分离 用纱布在头皮下方筋膜表面用拇指按住 然后双手向前推皮瓣的钝性分离2 筋膜下分离 沿头皮切口切开颞筋膜 在颞筋膜下与颞肌之间进行分离 将面神经颞支包含于此头皮 颞筋膜瓣中 3 对于颞肌不太发达的患者 不分颞肌筋膜 而将皮瓣连同颞肌一同翻向前下 4颞肌的处理 Yasargil法沿额骨颧突切开颞肌附着处 向远心端分离3 4cm 沿颞肌附着外缘0 5cm切开骨膜 另外沿皮瓣基部1cm左右平行切开骨膜 两切口相交 额部骨膜呈三角形 逐渐分离至眶缘 改良 考虑到颞肌完全分离 无附着点 肌肉萎缩严重 故对Yasargil的肌肉切口少许修改 在颞肌附着处内侧 颞线下0 5 0 7cm切开肌腱 以便骨瓣复为后行颞肌 颞肌腱缝合 5骨瓣及硬膜瓣 第一孔 即关键孔Keyhole 在额骨颧额缝之上 颧突之后 第二孔眶上缘中点 此两孔应尽量接近颅底 第三孔颞线内冠状缝之后 第四孔颞骨鳞部 尽量靠中颅窝底 锯开颅骨 取下骨瓣 分离蝶骨嵴硬膜 咬除蝶骨嵴 达前床突处 注意 在关键孔处钻颅时 钻头开始垂直于骨面 钻入板障后应将钻头方向与矢状面靠拢 以免打穿眶板和眶筋膜 6外侧裂的分开 关键是要找到一个界面 沿蛛网膜间隙进行分离 一般将侧裂的动脉血管牵向额侧 静脉血管牵向颞侧 从侧裂的额侧分开 切开将额叶固定于前颅窝 颞极和视交叉硬脑膜的蛛网膜索和带然后依次打开视神经两侧的视交叉池 视交叉上的终板池和以下的嗅池 最后打开双侧的颈动脉池和终板池 脚间池 产生较大空间 显露病变 7鞍区的四个解剖间隙 第1间隙位于视神经之间 第2间隙位于视神经和颈内动脉之间 第3间隙为颈内动脉和动眼神经之间 第4间隙位于终板池内 间隙 是最常用间隙 对于较小的鞍内型和鞍上型肿瘤经间隙 能完成全切除当遇到前置型视交叉或肿瘤推移使间隙 变小或肿瘤向鞍旁 鞍后发展时 间隙 成为主要手术途径当肿瘤向鞍旁发展或蝶骨嵴内1 3肿瘤累及 外侧分支 需经间隙 操作当肿瘤由鞍上突入或限局性三脑室前部肿瘤经间隙 不能切除时 可打开终板经间隙 切除肿瘤 8翼点入路的优缺点 优点a 到达鞍区的解剖距离短 b 充分利用了自然的平面和空间 不必过分的牵拉脑组织 c 目前研究充分 积累的经验丰富 d 应用比较灵活 可以在原范围上进行扩大及移动 缺点 a 手术操作角度倾斜 经验不足导致肿瘤残留或重要结构损伤 b 第一间隙操作时容易出现视神经下方肿瘤残留 c 不可避免的脑组织牵拉 尽管牵拉损伤小 但是仍然容易出现不可逆的脑损害 甚至有的不得不切除部分颞叶的 d 颅外损伤重 同时部分病人颞肌萎缩 导致张口困难 9病例 鞍上三脑室外型颅咽管瘤采用手术入路 冠状切口额下入路 翼点入路 术前考虑采取翼点入路 以终板入路切除可能性较大 术中1间隙未见肿瘤 2间歇见肿瘤前份 3间隙亦可见肿瘤 终板膨隆不显著 从2间隙囊内切除肿瘤 瘤内减压后逐步分离切除包膜 最终分离肿瘤上份与下丘脑粘连 镜下全切 结束谢谢