斜视矫正术设计的思考 赵堪兴

斜视矫正术设计的思考 赵堪兴 手术目标 恢复双眼视觉美容 术前检查 感觉功能运动功能 术前检查 感觉功能 视力屈光双眼视觉状态网膜对应融合范围立体视觉有无抑制 术前检查 运动功能 斜视角测定两眼分别注视 检查裸眼戴镜 远近单眼运动双眼运动牵拉试验有无眼震有无分离运动 术前检查 术者对从病人获取的以上资料认真分析 不仅要有彻底的了解 而且要有充分的理解 术前检查 结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断 提出恰当的治疗方案 保守治疗 手术治疗 何时手术 手术眼 手术肌肉 术式 手术量 一 手术起点 水平斜视 15 垂直斜视 10 为手术起点垂直斜视 10 下斜视亢进明显 也可以行下斜肌减弱术 下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关旋转偏斜超过10o 提示存在旋转斜视 常见外旋斜视 可以考虑上斜肌Harada Ito手术 二 再次手术 影响眼位稳定的因素 术后组织水肿 局部疼痛 有弱视 没有融合能力等等 再次手术不仅是为解决欠矫或过矫问题 还可能是垂直斜视与水平斜视需分期手术 或为了避免眼前节缺血需分期手术 二 再次手术 对于术后继发性斜视的再次手术 内斜矫正术后继发外斜视 看近 看远 内转有一定程度限制 应首选内直肌复位若外斜视看远 看近 则应首选外直肌后徙 二 再次手术 外斜视术后继发性内斜视看远 看近 且外转有某种程度限制 应首选外直肌复位看近 看远 则应选择内直肌后徙术继发性斜视 远近斜视角相同者 均首选原后徙的直肌复位术 二 再次手术 再次手术的时机欠矫过矫 三 对称手术 选择对称性手术的情况 分开过强型和基本型的间歇性外斜视 斜视角 40 高AC A比率内斜视 斜视角不超过40 超过40 而小于60 者适于单眼一退一截手术 超过60 者需做三条肌肉 此时 则无法安排对称性手术 三 对称手术 有些病人 术前存在非共同性 安排对称性手术 意味着术后继续保留非共同性 而此类病人 可以通过非对称性手术 使术后达到或接近对称 眼球运动协调 例如 术前检查 左转15O正前方右转15O 20 30 45 可行非对称手术 达到对称之目的单眼视力差者 更提倡只在患眼手术 四 超常量手术 直肌常规后徙手术量最大为 内直肌 上直肌 下直肌均是5毫米 外直肌为7毫米 超过了即为超常量手术 功能性赤道 选择超常量后徙术 内直肌 vonNoorden先天性内斜内直肌后徙8毫米 选择超常量后徙术 下直肌 一般情况 下直肌后徙不超过5毫米 选择超常量后徙术 上直肌对DVD病人 后徙起点应为7毫米 甚至达12 14毫米 但是对一般垂直斜视 上直肌不宜选超常量后徙 否则在双眼共同运动时 上直肌方向会出现运动落后 选择超常量后徙术 外直肌把外直肌后徙常规从5毫米改为7毫米 减少了内直肌的截除量 增加了外斜视矫正术一次成功率 术后外观也好 超常量后徙对 40 的间歇性外斜视 特别是分开过强型者 收到了满意的效果 后徙量一般不超过9毫米 选择超常量后徙术 对单眼视力差 大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者 外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果 对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12 14毫米 使这一最为困难的外斜视矫正成为可能 外直肌超常量后徙手术面临的问题 集合不足型外斜视 选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫 而视远明显过矫正 视远复视干扰视近外斜视30 40 视远只有15 20 应考虑双内直肌截除术 外直肌超常量后徙手术面临的问题 术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者 双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫有屈光调节因素的间歇性外斜视 超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜 五 水平肌肉手术视远视近效果是否一致 双眼内直肌的手术效果 视近比视远多10 左右双眼外直肌的手术效果 视远比视近多10 左右无论是减弱术还是加强术都符合此规律 六 间歇性外斜视术前训练 研究表明 术前做集合训练者 术后容易过矫正 七 调节性斜视的手术 完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗部分调节性内斜视 八 关于水平斜视合并垂直斜视的处理 异常视网膜对应 无融合能力 以水平斜视为主 垂直斜视度较小 可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视正常视网膜对应 有融合能力 垂直斜视需手术或用三棱镜处理没有潜在的双眼视功能 但是存在下斜肌亢进 应在水平斜视矫正术中 先做下斜肌减弱 再做水平肌肉 九 关于术后近期过矫的理解 没有双眼视功能的斜视 手术设计应保守一些 术后近期正位或欠矫5 10 为好有双眼视功能的间歇性斜视 手术设计量应为术后近期过矫10 左右为好 此类设计可以获得远期满意的正位 十 关于垂直斜视手术设计原则 先天性垂直麻痹性斜视代偿头位为主要特征尽早手术后天性垂直麻痹性斜视复视为主要特征病因清楚 病情稳定6个月 手术 十 关于垂直斜视手术设计原则 术前必要检查 三棱镜中和 同视机诊断眼位定量检查分析非共同性 找出主要矛盾牵拉试验 手术肌肉选择的一般原则 加强受累肌减弱配偶肌减弱拮抗肌加强间接拮抗肌 即配偶肌的拮抗肌 保护主要视野 主要视野 即功能视野 眼球运动15O以内的视野 主要视野的另一层含义 系指前方及前下方视野 上斜肌不全麻痹手术选择同眼下斜肌减弱同眼上斜肌加强对眼下直肌减弱同眼上直肌减弱 保护主要视野 旋转斜视手术选择Harada Ito手术 手术分期进行 由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹 为了恢复主要视野的功能 手术要从肌肉运动功能平衡考虑 分期进行 对有功能的垂直斜视 一般不在同眼同期行上 下直肌一退一截手术 十一 关于上斜肌减弱术 适应证 任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进禁忌证 有双眼视功能 甚至有正常立体视者禁忌 十一 关于上斜肌减弱术 上斜肌亢进达到或超过 者 均可选择上斜肌断腱术正常视网膜对应 主觉检查 用双马氏杆和同视机检查 和客观检查 眼底摄影 均能证实有内旋偏斜者 也可选择上斜肌减弱术 十二 关于水平斜视A V征的处理 水平斜视A V征 是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性 十二 关于水平斜视A V征的处理 斜肌学说 V征 一定要做双下斜肌减弱术 而不能用水平肌肉移位代替 十二 关于水平斜视A V征的处理 A征 以下两种情况可用水平肌肉移位代替上斜肌亢进程度轻者 双眼视功能好 又未能查到内旋者上斜肌明显亢进者 行双侧上斜肌减弱术 十二 关于水平斜视A V征的处理 水平肌学说 单纯外直肌后徙肌肉移位 内直肌向尖端移位 外直肌向开口移位混合学说 手术方法以处理斜肌为主 谢谢