卫生信息标准与规范

第三章卫生信息标准与规范 1 学习目标 掌握卫生信息标准与标准化的基本概念和特征 卫生信息标准体系架构 掌握我国卫生信息标准化工作进展情况 熟悉国际上常用的医学术语标准 卫生传输与交换标准 了解国际上主要的卫生信息标准化组织及其工作情况 2 第一节信息标准与标准化 3 信息化是医改的重要任务 也是医改的支撑和保障 卫生信息标准与规范是实现信息化建设的重要的基础工作 一 信息标准的概念 一 标准产生 不以规矩 不成方圆 东周春秋时期的 礼记 中庸 记载 今天下车同轨 书同文 我国2002年颁布的国家标准 GB T20000 1 2002 标准化工作指南第1部分 标准化和相关活动的通用词汇 中对标准有严格的定义是 为在一定的范围内获得最佳秩序 经协商一致制定并经一个公认机构的批准 共同使用和重复使用的一种规范性文件 4 标准的特征 标准的目标是为了一定的范围内获得最佳秩序 本质是一种文件 策略方法是 a 协商一致 b 由公认机构批准 c 制定共同使用和重复使用的文件 5 二 信息标准概念与特征 1 信息标准的定义信息标准 informationstandard 作为标准的一个重要组成部分 是一个大的概念 它涵盖了信息技术的方方面面 信息标准是专门为信息科学研究 信息产生 信息管理等信息领域所制定的各类规范和行动准则 是指在信息的产生 传输 交换和处理时采用的统一的规则 概念 名词 术语 传输格式 表达格式和代码等 狭义广义 6 进一步理解 标准的外在形式是 文件 是大家共识后经特定组织批准的文件标准的目的是实现最佳秩序标准的作用是 提供一个共同遵守的规则 行为的指南 以及对活动和活动结果特定要求 标准使用 在一定范围内共同和重复使用 实现时间和空间上的一致性 2 信息标准的基本特征 1 标准对象的特定性信息标准的对象涵盖 信息内容信息技术信息设备 8 重复性的事物或概念 2 信息标准的基本特征 2 标准制定依据的科学性这对信息标准的制定尤为重要 是体现标准生命力的重要基础 关系到标准能否真正推广应用 9 2 信息标准的基本特征 3 标准的本质特征是统一性如何解决重复应用的问题 标准的本质是对 对重复性概念和事物所做的统一规定 信息标准的统一性特征是信息共享 互联互通的必然要求 10 2 信息标准的基本特征 4 标准应用的时效性标准的实施一般有3 5年的稳定期 随时间的推移 当出现标准和实际不匹配是 就需要进行标准的修订工作 当前 信息技术迅猛发展 信息标准的时效性备受关注 标准的及时修订尤为重要 11 2 信息标准的基本特征 5 标准执行的法规特性标准的编写 印刷 书面格式和编号方法都具有严格的规定 这样既可以保证标准的编写质量 又便于标准资料的管理 同时也体现出标准文件的严肃性标准必须 由主管机构批准 以特定形式发布 标准本身具有法规特性 12 信息标准是信息化的基础设施 从应用用户看 没有标准 用户之间不能相互通信和共享数据从软件开发者看 标准的作用在于 可以使用不同厂商的产品 开发客户化系统 否则 职能使用某一个厂商的产品 此外 有了标准很容易开发用户接口 信息标准的时空观 网络信息是跨国界流动的 信息流引领技术流 资金流 人才流 信息资源日益成为重要生产要素和社会财富 信息掌握的多寡成为国家软实力和竞争力的重要标志 习近平2014年2月27日中央网络安全和信息化领导小组第一次会议讲话 二 信息标准的类型 一 信息标准分类 15 我国标准分为四级标准 即国家标准 行业标准 地方标准和企业标准 二 信息标准的类型 一 信息标准分类 16 三 信息标准化 一 信息标准化的概念及特征信息标准化 是研究 制定和推广应用统一的信息分类分级 记录格式及其转换 编码等技术标准的过程 以实现不同层次 不同部门信息系统间的信息共享和系统兼容 17 信息标准化具有标准化的四个基本特征 标准化是一项制定条款活动 条款的特点是共同使用和重复使用 条款的内容是现实问题或潜在问题 制定条款的目的是在一定范围内获得最佳秩序 18 第二节卫生信息标准化 19 一 卫生信息标准及其分类 一 卫生信息标准基本内涵卫生信息标准 卫生事务处理过程中 信息采集 传输 交换和利用时所采用的统一的规则 概念 名词 术语 代码和技术 包括信息表达标准和信息技术标准 20 一 卫生信息标准及其分类 二 卫生信息标准化 笔记 卫生信息标准化 信息标准化在卫生领域的具体应用 包括 卫生信息 information 本身表达的标准化卫生信息交换与传输 communication 的标准化卫生信息技术 technology 的标准化 即ICT的标准化 21 三 卫生信息标准体系及其构成 标准体系是一定范围内的标准按其内在联系形成的科学有机整体从卫生信息标准和标准化的定义可见 卫生信息标准大致涉及以下三类 95 信息表达标准 信息标准化的基础 包括命名 分类编码等信息交换标准 解决信息传输与共享问题信息处理与流程标准 信息技术方面的标准 用来规范信息处理流程 与具体的领域业务规范相关联 22 1 卫生信息标准化与互操作性标准化的根本目的是实现信息在系统之间有意义地传输和交换 即实现互操作性 interoperability 互操作性包括 技术互操作性语义互操作性过程互操作性 四 卫生信息标准化的需求与目的 拓展内容 技术互操作性 以硬件形式表现的互操作 关注数据的传输而非数据的含义 指传输的信息不能以同等语义处理语义互操作性 系统之间所共享的信息被正确理解的能力过程互操作性 计算机系统与业务工作场合实现最佳契合的程度 二 卫生信息标准化的需求与目的2 医疗服务的优化与卫生信息标准医疗服务提供方式的优化和转变 以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息共享平台 3 卫生服务一体化与卫生信息标准国家卫生信息网络 NHIN 国家卫生信息基础建设 NHII 二 国际上主要的卫生信息标准化组织 一 国际标准化组织 技术委员会215ISO的任务是促进全球范围内的标准化及其有关活动 以利于国际间产品与服务的交流 以及在知识 科学 技术和经济活动中发展国际间的相互合作 ISO下设225个技术委员会 technicalcommittee TC TC215是负责卫生信息领域标准 healthinformatics 的技术委员会 26 二 欧洲标准化委员会 技术委员会251 欧洲标准化委员会 Comit Europ endeNormalisation CEN 成立于1975年 是以西欧国家为主体 由国家标准化机构组成的非营利性标准化机构 是欧洲标准和技术规范的主要供应商 在医疗领域包括两个专门的技术委员会 TC251 医学信息 和TC224WG12 病人数据卡 27 医学信息CEN TC251技术委员会包括以下工作组 医疗记录模型 术语学 代码 语义学和知识库 通信和信息 多媒体和成像 医学设备 和安全性 隐私 质量和安全 28 三 美国HL7组织 HL7 HealthLevel7 成立于1987年 1994年成为美国国家标准局 ANSI 认可的非赢利性标准研发组织 SDO 最近十余年来 HL7迅速发展壮大 目前已发展至2400多个成员 代表了大约500个成员单位和33个国家的国际成员 包括了卫生行业90 的信息系统最大供应商 中国也是其成员之一 29 第三节常用卫生信息标准 主要内容 一 医学术语标准二 传输与交换标准 30 一 医学术语标准 近年来 随着医学信息电子化处理的飞速发展 愈来愈多的应用受制于术语问题 terminologyproblem 1 医院信息系统的开发供应商希望有一种统一的编码系统来满足临床电子病历发展的需要 2 行政管理部门及医疗质量的控制者 研究者缺乏一种可以理解和评价不同3 医院 诊断临床纪录的标准术语集 医疗保险部门也需要标准的术语编码4 实现医院及住院病人之间临床医疗诊断及治疗信息的自动化处理 31 一 医学术语标准 一 国际疾病分类标准国际疾病分类 InternationalClassificationofDiseases ICD 是WHO制定的国际统一的疾病分类方法 它根据疾病的病因 病理 临床表现和解剖位置等特性 将疾病分门别类 使其成为一个有序的组合 并用编码方法表示的系统 32 1890年 由耶克 贝蒂荣 JacquesBertillon 主持 在巴黎召开了第一次国际死因分类修订会议 经26个国家的代表共同修订 通过了一个包括179组死因的详细分类和一个包含35组死因的简略分类 这是国际疾病分类 ICD 的第一个版本 每隔10年左右 由法国政府和世界卫生组织先后主持了10次对ICD的国家修订会议 以补充和完善ICD的内容 1948年举行的第六次ICD国际修订会议 标志着国际生命统计和卫生统计的一个新纪元的开端 33 我国自1981年成立世界卫生组织疾病分类合作中心以来即开始了推广应用国际疾病分类第九次修订本 ICD 9 的工作 并于1987年正式使用ICD 9进行疾病和死亡原因的统计分类 目前全世界通用的是第十次修订本 疾病和有关健康问题的国际统计分类 WHO仍保留了ICD的简称 并被通称为ICD 10 34 ICD分类原理是依据疾病的四个主要特征 即病因 部位 病理 临床表现 包括症状 体征 分期 分型 性别 年龄 急慢性 发病时间等 ICD 10采用3位数编码数确定核心分类 并采用字母数字编码形式 A00 0 Z99 9 英文 数字 数字 小数点 数字 如S82 01 其中 前三数位编码泛指ICD编码 代表类目 前四数位编码代表亚类 前五数位编码代表细目 35 S02颅骨和面骨骨折 类目 S02 0颅骨穹窿骨折 亚类 S02 01颅骨穹窿开放性骨折 细类 36 ICD 10的内容 共22章 每章内再分节和小节 ICD 10的内容 节选 A00 B99某些传染病和寄生虫病C00 D48肿瘤D50 D89血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患E00 E90内分泌 营养和代谢疾病F00 G99精神和行为障碍G00 G99精神系统疾病H00 H59眼和附器疾病H60 H95耳和乳突疾病 例1 D13 000食管良性肿瘤D13 100胃良性肿瘤D13 101贲门良性肿瘤D13 200十二指肠良性肿瘤D13 500肝外胆管良性肿瘤D13 600胰良性肿瘤D13 700胰岛良性肿瘤D13 701胰岛细胞瘤D13 900消化系统良性肿瘤 二 观测指标标识符逻辑命名与编码系统 观测指标标识符逻辑命名与编码系统 logicalobservationidentifiersnamesandcodes LOINC 旨在促进临床观测指标结果的交换与共享 40 二 观测指标标识符逻辑命名与编码系统 41 LOINC数据库实验室部分所收录的术语涵盖了化学 血液学 血清学 微生物学 包括寄生虫学和病毒学 以及毒理学等常见类别或领域 还有与药物相关的检测指标 以及在全血计数或脑脊髓液细胞计数中的细胞计数指标等类别的术语 LOINC数据库临床部分的术语则包括生命体征 血液动力学 液体的摄入与排出 心电图 产科超声 心脏回波 泌尿道成像 胃镜检查 呼吸机管理 精选调查问卷及其他领域的多类临床观测指标 42 三 医学术语系统 医学系统命名法 临床术语 systematizednomenclatureofmedicine clinicalterms SNOMEDCT 是当前国际上广为使用的一种临床医学术语标准 1974年 SNOMED第一版问世 SNOMED的范畴包括解剖学 形态学 正常与非正常的功能 症状及疾病体症 化学制品 药品 酶及其他体蛋白 活有机体 物理因素 空间关系 职业 社会环境 疾病 诊断和操作 43 SNOMEDCT的核心内容是三个表 概念表 描述表和关系表 此外还包括历史表 ICD 9 CM图谱及技术参考手册等 44 一 HL7卫生信息传输交换标准HL7产生于1987年 是一个专门规范医疗机构用于临床信息 财务信息和管理信息电子信息交换的标准 HL7提供了在具有不同数据结构和应用领域的异构系统环境之间进行信息共享的一种标准模式 其目的是为了达成临床上乃至卫生领域跨平台的应用 为医疗服务 卫生管理提供信息交换和整合的标准 让各个卫生医疗信息系统之间的信息交换变得简单而畅通 45 二 传输与交换标准 HL7定义了有关病人登记 入院 出院和转院 保险 付费和付款人 医嘱和实验室检验结果 图像研究 护理和医师观察资料 食嘱 药房医嘱 补充医嘱和主文件的数据传送的标准化处理 规范内容还包括保险机构 医用设备等医疗服务机构和设施 实际上 HL7标准是一套系列标准 包括概念标准 文档标准 应用标准 知识表达的标准 XML文档结构标准 电子病历标准 词汇术语标准等 二 传输与交换标准 HL7标准的主要构成元素 1 信息 message 它是系统间传输数据的最小单位 由一组有规定次序的段组成 每个信息都是用一个信息类型来表示其用途 共归纳了 种信息类型 Messagetype 每种信息类型用于定义信息目的和用途 每条信息由若干信息段组成 如ADT表示入院 出院 转院的相关信息 2 信息段 segment HL7标准对每一种消息类型都定义了相应的消息段 每一个消息段都有一个消息段名 用来标识唯一一个消息段 用于界定其内容或功能 通常放在句首 用3个大写字母表示 共有 个信息段 分为 必须 可选 可重复三种类型举例 如一个ADT消息可以由下列消息段组成 消息头MSH 事件类型EVN 病人基本信息PID 病人就诊信息PVI 3 字段 fields 信息段由一系列按规定排列的字段组成 在信息段的属性表中 给出了每个字段的性质 字段的位置 最大长度 数据类型 可选性 ID号 字段名等 4 表 tables 分为HL7标准表和用户自定义表 其中其中 标准表 个 为 规定必须使用的表 用户自定义表 个 为 推荐使用的表 二 医学影像传输标准 医学影像传输标准 DICOM 是由国际电气制造业协会 NEMA 下属的医学影像技术协会 MedicalImaging TechnologyAlliance 发布并管理的医学影像通信标准 1970年前后出现了数字化的医学影像及相应的计算机处理技术 为了适应这一发展趋势 美国放射学会 AmericanCollegeofRadiology ACR 和NEMA在1983年成立了开发传输数字化影像的标准化方法的联合委员会 51 DICOM的目标是在医疗环境中的图像信息系统和其他信息系统间实现良好的兼容性和提高工作效率 DICOM标准遵守网络传输协议TCP IP 定义了图像传输服务分级 创建了网络传输中图像信息的识别机制 也制定了相关的图像文档标准 目前DICOM标准被各大临床科室和专业技术广泛的应用于图像的传输 比如 心内科 牙科 内窥镜治疗 X线成像 眼科 小儿科 放射科等等 DICOM还实现了同EHR系统的整合 可以通过网络实现在EHR系统中图像的存储和传输 52 三 医疗企业集成 医疗企业集成 IntegratingtheHealthcareEnterprise IHE 是美国北美放射学会 RadiologicalSocietyofNorthAmerica 和美国卫生信息和管理系统协会 HealthcareInformationandManagementSystemSociety HIMSS 10余年前启动的一个项目 目的是提出一个互操作框架 将卫生领域内的信息化技术集成起来 通过采用卫生信息标准 促进卫生信息在系统间 机构间实现无缝传递 53 第四节我国卫生信息标准化工作 54 一 卫生信息标准化与卫生信息化 卫生信息化是卫生行政管理部门 医疗卫生服务机构全面应用现代信息技术 充分 有效地开发和利用各种信息资源 以提高工作效率和服务质量 增强卫生服务能力 促进卫生管理与服务发展 为管理决策提供依据和支持 这是一个整体概念 它是国家信息化的一个组成组成部分 化 是一个历史过程 它需要一个较长的历史阶段 信息化建设的领域十分宽广 所涉及的内容众多 繁杂 要使其健康 有序 良性地发展 必须建立统一的标准加以保障 55 信息化带动了标准化的创新 深入和完善 标准化继而提升了信息化的品质和水平 信息化正是借助标准化之手引导促进卫生管理与服务水平的提升 二者之间的关系已超越耦合 凸显出一体化的特性 总之 卫生信息标准化是一项紧迫的 重要的和长期的工作 是提高我国医疗卫生工作水平 实现卫生信息化的关键 同时又是一项庞大的系统工程 是一个影响深远的战略课题 56 经过近几年的积极探索 我国初步建立了卫生信息标准的业务体系和组织管理体系 我国卫生信息标准体系主要分为基础类标准 数据类标准 技术类标准和管理类标准等四大类 57 二 我国卫生信息标准化工作 58 1 四项基础类标准原卫生部于2009年1月发布了四项推荐性卫生行业标准 包括 WS T303 2009卫生信息数据元标准化规则WS T304 2009卫生信息数据模式描述指南WS T305 2009卫生信息数据集元数据规范WS T306 2009卫生信息数据集分类与编码规则 59 2 卫生信息数据元目录及值域代码2011年8月 原卫生部发布了 卫生信息数据元目录 标准 规范了我国卫生信息数据元目录 字典 的编制原则 目录中数据元描述属性和描述方法 该标准包括十七个部分 分别是 总则 标识 人口学及社会经济学特征 健康史 健康危险因素 主诉与症状 体格检查 临床辅助检查 实验室检查 医学诊断 医学评估 计划与干预 卫生费用 卫生机构 卫生人员 药品设备与器材和卫生管理 60 3 卫生信息共享文档规范卫生信息共享文档规范的编制研究是在借鉴采用国外成熟的通用架构 并满足中国卫生信息共享实际需求的前提下 以数据元和数据集来规范约束卫生信息共享文档中的数据元素 以模板库约束为手段来规范性描述卫生信息共享文档的具体业务内容 以值域代码为标准来规范性记载卫生信息共享文档的编码型数据元素 从而清晰展示了具体应用文档的业务语境以及数据单元之间的相互关系 支持更高层次的语义上的互联互通 61 4 区域卫生信息平台和医院信息平台技术规范区域卫生信息平台是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台 是不同系统间进行信息整合的基础和载体 62 5 居民健康档案和电子病历基本数据集居民健康档案是居民健康管理 疾病防治 健康保护 健康促进等 过程的规范 科学记录 电子病历基本数据集 将电子病历按照业务域分为病历概要 门急诊病历记录 住院病历记录 转院记录及医疗机构信息5大业务域 每个业务域又包含若干个业务活动记录 最终形成了包含5个业务域 17类业务活动 58个业务活动记录的电子病历基本架构 63 64 6 居民健康卡技术规范在卫生信息化建设总体框架中 居民健康卡是卫生信息化建设的重要环节 是联结电子健康档案 电子病历和国家 省 地市三级信息平台 实现居民跨业务系统 跨机构 跨地域持卡就医 一卡通 通过整合推动卫生信息化建设成果直接服务群众的重要载体 65 2011年 2012年 原卫生部陆续印发了 居民健康卡技术规范 居民健康卡管理办法 试行 以及用户卡 安全读取模块 SafeAuthenticationModule SAM 卡 终端 密钥 资质管理 产品检测等六大类15项技术规范与管理办法 涵盖了居民健康卡制作 发行的各个方面和环节 建立完善了居民健康卡发行标准与规范体系 为统一标准 安全高效地推进居民健康卡建设奠定了坚实基础 66 67 思考题 医改与卫生信息标准化的关系 新医改背景下的信息化建设模式研究 医改政策背景及动态 2009年4月6日 中共中央国务院发布的 关于深化医药卫生体制改革的意见 中确定了 一个目标 四大体系 八项支撑 总体框架 而信息系统是支撑医疗卫生体制改革 四梁八柱 的八柱之一 要求建设实用共享的医药卫生信息系统 2009年5月 卫生部发布 健康档案基本架构与数据标准 试行 2009年6月 卫生部发布 基于健康档案的区域卫生信息化建设指南 试行 2009年8月 卫生部发布 电子病历基本架构与数据标准 征求意见稿 2009年1月29日 卫生部信息化工作领导小组办公室关于征求 基于区域卫生信息平台的妇幼保健信息系统建设技术解决方案 征求意见稿 意见的函 2009年12月24日 卫生部信息化工作领导小组办公室关于征求 综合卫生管理信息平台建设指南 征求意见稿 意见的通知 2009年12月25日 卫生部办公厅关于印发 基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案 试行 的通知 同日 卫生部办公厅关于启用国家卫生数据字典与元数据管理系统 试用 的通知 2009年12月31日 卫生部 国家中医药管理局关于印发 电子病历基本架构与数据标准 试行 的通知 2010年2月24日 卫生部关于印发 电子病历基本规范 试行 的通知 以加强我国医疗机构电子病历管理 规范电子病历临床使用 促进医疗机构信息化建设 任务定位 加强疾病预防与健康管理基本医疗与预防保健并重加强区域医疗协作城乡一体化提高医疗保障 新医改实质 76 社区卫生服务信息化与农村卫生信息化是基本落脚点和技术支撑 新医改信息化支撑平台标 EHR 医院 医院 医疗集团总部 卫生数据中心与信息平台 健康服务平台 电话 短信 WEB 居民 社区卫生服务中心 站 村卫生室 社保中心 居民 居民 市民健康卡 社区卫生服务中心 卫生服务站 村卫生室 家庭上门服务 数据上传下载 卫生局 2 数据共享 协作医疗 1 统一规范 健康管理 4 拓展模式 健康服务 3 业务监管 绩效考核 决策支持 医疗保障 3G网络 市民健康卡 市民健康卡 市民健康卡 为全市每个居民建立一份电子健康档案 以服务居民为中心 为全市居民建立一份动态 连续 实时 共享的集成化个人电子健康档案 搭建一体化高效 快速 通畅的卫生信息平台 搭建卫生数据中心和数据交换平台 开发与整合了集医疗服务 医疗保障 基本药物配备 医疗协作 公共卫生 绩效考核 业务监督 卫生管理等多种功能一体化的高效 快速 通畅的卫生信息平台 覆盖市 区 县 社区 镇 站 村 四级的卫生信息网络 建成一个系统安全 运行通畅 标准统一 应用全面 管理规范 资源共享的市 区 县 镇 村四级卫生信息化网络体系 基本实现医疗卫生电子化 医疗服务数字化 公卫管理网络化 信息服务智能化 安全保障一体化的战略目标 推动和支持全市医药卫生体制改革 开创终身式的健康服务新模式和现代集团化的医疗卫生协作管理新模式 推动医药卫生体制改革 新医改下卫生信息化总体目标的理解 新医改的信息化业务需求分析 新医改 医保扩面 实现社区卫生中心 服务站 乡镇卫生院 村卫生室信息化的全覆盖 实现医保 农合实时结算与报销 基本药物配备 方便群众就医 公共卫生均等化 公立医院改革 总体目标 5项重点工作 信息化需求 整合药商 医院 社区卫生服务中心 村卫生室的系统 建立从药品招标 采购 配送 使用 监管一体化药品物流信息平台 提高医院信息化 优化诊疗流程整合业务系统加强医疗业务协作建立健康服务平台 方便市民 为每个居民建立电子健康档案基于健康档案提供规范公卫服务覆盖社区中心 乡镇卫生院 村 提高医院信息化水平建立医院 医疗集团信息平台整合医院系统加强医疗业务协作 完善标准体系 数据标准CV 信息内容标准 信息交换标准 隐私与安全 功能与流程 如何使用数据表示信息 使A与B双方理解一致 如何表示概念之间关系 参考信息模型 如何唯一标识患者 医生和医疗机构 如何实现信息安全与隐私保护 信息流程许与功能规范 标识标准 如何表示数据结构 消息标准和文档标准 IT技术标准 访问控制 编制语言 操作系统 数据库