危重患者的感染

危重患者的感染 湖北医药学院第二临床学院急诊教研室 ICU发展史 第二次世界大战成立休克室 shockunit 20世纪50年代欧美爆发多发性神经炎 建立加强医疗病房 intensivecareunit ICU 20世纪60年代 危重病医学成立40年代萌芽 70年代发展05年成立中华重症医学会 SARS 06年湖北成立医学会2008年7月 汶川地震 重症医学会授予临床二级学科代码 320 58 感染在ICU的特殊性 常导致死亡临床表现差异悬殊易感因素 高龄 卧床 休克 化疗 烧伤 外伤 昏迷 抗生素 机械通气 导管 免疫制剂 ICU入住时间 ARF等 危重患者感染的流行病学 宿主因素 年龄 免疫力 并发症病原微生物学因素 90 为细菌 革兰氏阴性杆菌占2 3 近年革兰氏阳性球菌逐步上升医源性因素 药物 血液净化 气管插管 深静脉置管等 感染的病理生理 病生 1 微生物释放外源性蛋白酶和毒素 激活内源性调节因子 炎性反应2 内毒素激活 补体系统 C3a C5a 和凝血因子 启动凝血反应和纤维蛋白溶解系统 DIC危重症感染患者多属院内感染 即48H后发生的医院内获得性感染根据感染源及感染途径 1 外源性感染 交叉感染 病原体来自患者体外 2 内源性感染 自身感染 宿主身体部位的正常菌群 区别几个概念 脓毒症 sepsis 感染导致全身炎性反应综合征的统称严重脓毒症 serversepsis 伴有器官功能障碍 低灌注 低血压的脓毒症脓毒症休克 septicshock 经过初期的液体复苏后仍持续低血压伴组织低灌注或灌注异常全身炎症反应综合征 SIRS 危重患者感染的临床表现 SIRS 4选2 T 38 or90次 分 R 20次 分orPaCO212G Lor 4G L 或未成熟粒细胞 10 病史及原发病 分析易感因素 感染的全身和局部表现 实验室和特殊检查 获取培养标本 鉴别排除 非感染性全身炎性反应 危重患者感染的诊断 危重患者感染的预防 制定制度严格管理加强ICU环境及建筑的清洁和消毒ICU器械和设备的消毒一次性医疗用品的使用合理使用抗生素加强危重患者的护理ICU工作人员的要求 危重患者感染的治疗 治疗手段 感染灶的处理脓肿 交给外科引流导管相关性 更换或者拔除支持治疗呼吸 供氧 尽早呼吸机治疗循环 保证灌注抗生素辅助治疗 SSC 巴塞罗那宣言 2002 10欧洲危重病医学会 ESICM 美国危重病医学会 SCCM 国际感染论坛 ISF 共同签署全球性拯救脓毒症运动倡议 SurvivingSepsisCampaign SSC 同时发表 巴塞罗那宣言 2004年 11个国际学会联合出版 脓毒症指南 2008 2012年分别进行完善 改版 危重患者常见感染 脓毒症 ICU首要死亡原因 20 50 血源性致病菌 G 或者真菌表现 ARDS SIRS诊断 临床表现 发热 低血压 培养治疗 抗生素 生命支持 脓毒症治疗 抗生素 1 留取血液或体液标本 1H内经验性给药2 两种有效抗生素 疗程7 10d 脓毒症治疗 生命支持 1 维持灌注压和血流动力学平稳2 尽早机械通气 宁可早用3 CRRT4 DIC 输注血小板和血浆5 肾上腺皮质激素6 BS 8 3mmol l7 低分子肝素预防血栓8 质子泵抑制剂预防应激性溃疡 危重患者常见感染 肺部感染 院内感染最常见死亡原因多种细菌混合感染致病菌 绿脓 金黄 克雷伯 大肠埃希重在预防 肺部感染 高危因素 气插 气切 机械通气 72H 昏迷 胸腹联合手术 COPD 胃管 吸烟史等机制 误吸口咽部定植菌是常见发病机制 质子泵抑制剂的应用 1 吸入性肺炎2 血行播散型肺炎3 误吸性肺炎 肺部感染 诊断 脓痰 尽早痰培养肺功能变化 肺部湿罗音 呼吸音及运动度肺部影像学 肺部浸润或实变鉴别 ARDS 肺梗死 心源性水肿 肺癌等 肺部感染治疗 抗菌 根据本院ICU肺部感染菌群经验性早期用药 再根据培养合理调整支持 全身营养支持预防 加强无菌操作 如吸痰等误吸 1 定期翻身 变换体位2 机械通气半卧位 床头抬高15 30度3 肠内营养 床头抬高30 45度 危重患者常见感染 腹部感染 腹腔内脏器疾病 空腔脏器穿孔吻合口漏 胃肠手术 致病菌 需氧菌和厌氧菌的混合 大肠埃希菌和脆弱类杆菌 腹部感染常见类型 胃肠道穿孔或术后感染 积极抗生素腹腔或盆腔脓肿 彻底引流 抗生素急性化脓性腹膜炎 尽早手术 引流 抗生素急性胆囊炎及胆管感染多伴结石 手术 抗生素急性胰腺炎 病死率10 15 80 死于感染 危重患者常见感染 尿路感染 80 尿路感染与留置导尿管有关致病菌 G 杆菌 大肠杆菌真菌比例高 23 诊断 症状 尿频 尿急 尿痛实验室检查 尿常规 脓 白细胞 尿培养治疗 抗生素 膀胱冲洗预防 早日拔管 膀胱造瘘 危重患者常见感染 导管相关 感染途径 皮肤 医源性 输液污染 血行播散致病菌 G 球菌 葡萄球菌 肠球菌 分类 出口感染 导管在皮肤出口部位的皮肤红斑 触痛 硬结并有渗出隧道感染 距离皮肤出口至少2cm深的部位出现硬结 红斑 触痛 而出口部位未见脓性分泌物导管脓毒症 临床 发热 呼吸急促 心动过速 血培养阳性无其他部位明显感染 静脉导管相关性感染 并发症 感染性血栓性静脉炎 感染性心内膜炎高危因素 高龄 小儿 免疫力低下 穿刺部位潮湿多汗 留置导管时间过长诊断 1 穿刺部位阳性体征 脓性分泌物 弥漫性红斑 2 沿导管部位出现静脉炎 排除药物影响 3 T 38 4 拔管后恢复正常 呼吸机相关性肺炎 Ventilator associatedpneumonia VAP 院内获得性肺炎 Hospital acquiredpneumonia HAP 概念 气管插管或气管切开机械通气48H后撤机拔管48H内新的肺实质感染 呼吸机相关肺炎 感染机制1 机械损伤 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 2 细菌移位 肠道菌群移位 3 抑制气道自洁 破坏上下呼吸道的自然屏障 呼吸机相关肺炎 定植 气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制 使在口咽部 副鼻窦 声门下区 牙菌斑和气管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺 细菌定植是VAP的前奏 误吸 菌群易位 84 晚发的VAP病原菌均可在胃内找到 胃内环境的酸性碱化是细菌繁殖的先决条件 PH 2 抗酸治疗是院内获得性肺炎的危险因素之一 硫糖铝不改变胃内酸碱度同时保护胃粘膜 降低VAP的发生 呼吸机相关肺炎病因学 大多数是细菌 以革兰氏阴性杆菌最常见 60 绿脓假单胞菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发的VAP为非多重耐药菌迟发的VAP为多重耐药菌 呼吸机相关肺炎 1 5d为界分为早发性和迟发性VAP2 发病率18 60 死亡率24 54 经鼻胃管胃肠营养是VAP的独立因素之一高危因素 胸腹手术 胃肠内营养 仰卧体位 H2 受体阻滞剂 糖皮质激素 抗生素 反复气插等 呼吸机相关肺炎 气管插管 破坏自身免疫防御机制 造成插管部位损伤和炎症 增加致病菌定植和误吸 气囊周围微生物很难被抗菌药物杀灭 成为潜在VAP的致病原 重复气插 VAP风险增加2倍气管切开 早期气切尚不能减低VAP的风险 呼吸机相关肺炎 呼吸机装置 污染的呼吸机管路是VAP致病菌的来源之一 传统的加热湿化装置易在管路中形成不凝水 增加微生物定植 呼吸机相关肺炎 诊断 敏感性69 特异性75 必备条件 胸片显示新的或进展中浸润性阴影 3选2 插管后48h T 38 鉴别发热可能是非感染性的 如创伤 术后 血象WBC 10G Lor25个 LP鳞状上皮细胞 10个 LP 培养 呼吸机相关肺炎 治疗 迟发性VAP多见革兰氏阴性杆菌 偶有革兰氏阳性球菌如金葡抗生素应用 敏感 联合 足量预防策略 抬高床头 无创通气 避免重复插管 经口插管 气囊压力 20mmHg 及时清除呼吸机管道冷凝水 持续声门下吸引分泌物 洗手 无菌操作 Thankyou