神经外科围手术期处理

神经外科围手术期处理 2020 3 11 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 1 概述2 中枢神经解剖及功能简介3 术前准备4 常见神经外科手术方式5 术后处理6 术后并发症的防治 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 一 概述 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 神经外科的范围包括外伤 肿瘤 畸形 血管病 感染及功能等方面 神经外科随着科学技术的发展又逐渐演变出显微神经外科 立体定向神经外科 介入神经外科 微创神经外科及分子神经外科等领域 神经系统功能及疾病的研究是本世纪最热门的学科 所以二十一世纪又称为脑科学的年代 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 二 中枢神经解剖及功能简介 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 人类神经系统是很复杂的 它是在进化过程中逐渐演变而成的 低等腔肠动物的神经系统为网状 环节动物的为链状 脊椎动物的中枢神经系统是由管状的外胚层发育而成的 故名管状神经系统 它经历脑泡阶段 最后发育 发展而成脑和脊髓 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 在人体的颅腔中 正常成人的容积为1400 1500ml 其中 脑脊液 10 血液 2 11 脑组织 79 88 脑组织中 神经细胞及神经纤维 10 胶质细胞 90 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 中枢神经系统的构造 1 大脑半球2 间脑3 脑干4 小脑5 脊髓6 脑室系统7 脑的血液循环 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 1 大脑半球 1 额叶 与人的精神 道德 智力有关 约95 的中国人左额下回后部为语言运动中枢 中央前回为躯体运动中枢 2 颞叶 颞上回的上深部为初级和次级听区 左颞上回后部为命名和感觉性言语区 3 顶叶 中央后回为躯体感觉中枢 4 枕叶 距状裂上下为视觉皮层中枢 5 脑岛 与情绪 记忆及睡眠等有关 6 基底节 尾状核 豆状核合称为纹状体 屏状核 杏仁核 与情绪 记忆 睡眠及神经内分泌等有关 位于基底节及丘脑间的内囊则是中枢神经上下行纤维的必经之路 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2 间脑 间脑分为五部分 1 丘脑 是除嗅觉外 身体一切感觉传至大脑皮层的中继站 维持 调节意识状态 警觉和思考 还是某些运动的整合中枢 2 丘脑上部 包括松果体 缰三角和髓纹等结构 其中松果体为人类的内分泌器官 分泌黑色紧张素和8 精氨酸加压催产素 两者对生殖系统有明显的抑制作用 3 丘脑后部 由内 外侧膝状体组成 其中内侧膝状体是听觉传导纤维的中继站 外侧膝状体是视觉传导纤维的中继站 4 丘脑下部 由大 中 小三类不同的细胞形成的十余个核团构成 丘脑下部与体温 水平衡 垂体前后叶内分泌及生物钟的调节有关 5 丘脑底部 是与中脑的移行地带 其中的丘脑底核接受前运动区及额前区皮质的传入冲动 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 3 脑干 1 中脑 是 对颅神经 前组 的出入处 2 桥脑 对颅神经 中组 的出入处 3 延脑 髓 对颅神经 后组 的出入处 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 脑干的生理功能 1 传导上 下行神经冲动 并进行初步整合 2 参与内脏活动 延髓网状结构内有循环 呼吸 呕吐和吞咽中枢 桥脑中段有长吸气中枢 桥 中脑内有呼吸调节中枢 中脑内有排便 排尿中枢 3 脑干与其它脑部及脑干核团间联系复杂 构成各种反射弧 实现躯体 躯体反射和躯体 内脏反射 4 脑干网状下行纤维调节躯体运动并参与姿势反射 脑干网状下行纤维维持大脑皮层的觉醒状态 5 脑干内的缝际系统参与调节睡眠 觉醒 镇痛 体温及神经内分泌等活动 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 4 小脑 1 小脑借上 中 下三只脚分别与中脑 桥脑 延脑相连 2 小脑的功能主要有两方面 一方面是协调随意运动 另一方面是调节肌紧张 从而影响和维持身体姿势平衡 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 5 脊髓 1 上端平枕骨大孔续延髓 下端平第一腰椎体下缘呈倒置圆锥而终 2 颈3 胸2脊髓节增粗形成颈膨大 腰1 骶3节段增粗形成腰膨大 3 颈脊髓8节 胸脊髓12节 腰脊髓5节 骶脊髓5节 尾脊髓1节 腰2以下的脊神经几乎全在椎管内 围绕终丝形成马尾 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 6 脑室系统 1 侧脑室 位于两侧大脑半球内 经室间孔与第三脑室相通 2 三脑室 是间脑的内腔 经导水管与四脑室相通 3 四脑室 由脑干的背侧与小脑的腹侧围绕而成 经两侧的侧孔和下方的中孔与小脑蛛网膜下腔相通 4 脑脊液 CSF 循环 脉络丛产生CSF侧脑室室间孔三脑室中脑导水管四脑室中 侧孔小脑蛛网膜下腔小脑幕切迹大脑蛛网膜下腔矢状窦两侧的蛛网膜颗粒吸收 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 7 脑的血液循环 1 大脑半球和间脑的动脉供应 皮层支 由大脑前 中 后动脉的表浅分支供应 中央支 由大脑前 中 后动脉的深部分支供应 其中脉络膜前动脉来自颈内动脉 供应基底节及间脑的大部 脉络膜后动脉来自大脑后动脉 供应中脑背侧 三脑室脉络丛及丘脑背侧 2 小脑的动脉供应 由小脑上 前下及后下动脉供应 3 脑干的动脉供应 中脑 来自大脑后和小脑上动脉供应 桥脑 来自基底动脉的中央支及小脑上动脉分支 延脑 来自脊髓前 后动脉 椎动脉及小脑后下动脉分支供应 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 7 脑的血液循环 1 大脑半球和间脑静脉系统 多不与同名动脉伴行 且无静脉瓣 分浅 深两组静脉 浅静脉组主要回流入矢状窦 蝶顶窦及横窦 深静脉组主要回流入大脑大静脉 再汇入直窦 浅 深静脉之间有广泛吻合 重要的有前吻合静脉 Trolard静脉 位于前中央沟 和后吻合静脉 Labb 静脉 2 小脑静脉系统 有小脑上 下 下内静脉 回流入大脑大静脉 岩上窦 直窦及横窦 3 脑干静脉系统 大部分汇入基底静脉 再注入大脑内或大脑大静脉 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 三 术前准备 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 一 一般准备 1 制定手术计划 2 履行知情同意书 3 了解神经系统损害情况 4 病人的心理准备 5 病人的生理准备 6 其它 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 1 制定手术计划 手术方法应有利于病人术后具有良好的生活质量 手术计划应考虑病人的年龄 职业 家庭 经济及社会因素 对于肿瘤本身或手术因素可能导致病人术后致残的治疗计划 应与病人及其家属反复商讨并最终共同确定 手术方法应是术者所熟悉的 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2 履行知情同意书 详细地向病人及家属介绍手术的风险及术后可能的并发症 在同意书上签字 在输血同意书上签字 在特殊用药及人工耗材同意书上签字 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 3 了解神经系统损害情况 神经外科的任何手术都有可能导致神经功能的障碍 术前应作详细的检查和记载 以备术后的比较 判断疗效 避免纠纷 范围应包括 A 意识 记忆 情感 智能 言语 B 颅神经的功能 C 四肢的肌力 感觉及反射 据病灶的部位 有重点的进行检查和记录 术前的辅助检查应据需要尽量全面 避免判断失误而给病人及医生本人带来风险 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 4 病人的心理准备 神经外科病变因发生率低及部位重要 常给病人及其家属带来恐惧 应据病人的性格类型 受教育水平及心理承受能力 向病人叙述病情及使其配合治疗 成功的病例介绍常是消除病人恐惧心理的最好方法 由于神经外科的高风险 必要的风险提示及手术可能发生的并发症 应使病人及其家属要有一定的心理准备 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 5 病人的生理准备 适当使用镇静剂及安眠药 保证病人有足够的睡眠和良好的身体状况 注意营养调节 必要时予以营养支持 及时地检查和治疗由于颅内高压呕吐所致的水 电介质紊乱 检查和治疗由于长期瘫痪卧床所致的压疮 注意并发感染性疾病的控制 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 6 其它 手术前夜应对术前工作再作一次详细检查回顾 避免遗漏 患者体温升高或妇女月经来潮应延期手术 术前取下义齿及贵重饰品交病人家属保管 对于特殊饰品及有民族传统的饰品应据情况决定取留 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 二 特殊准备 1 颅内压增高的处理 2 癫痫的处理 3 蛛网膜下腔出血的处理 4 减少术中出血的预处理 5 激素替代处理 6 手术部位的准备 7 其它 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 1 颅内压增高的处理 限制液体入量 成人每日1500 2000ml左右 脱水 A 渗透性脱水 甘露醇 甘油果糖 B 利尿性脱水 速尿 双克 C 胶体性脱水 人体白蛋白 肾上腺皮质激素 地塞米松 强的松 抑制脑脊液分泌 醋氮酰胺 对于肿瘤压迫所致的脑积水 如伴有脑疝出现时 可紧急作脑室穿刺外引流术 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2 癫痫的处理 术前的癫痫有诱发脑疝的可能 应予重视 大脑半球肿瘤的病人 入院后应常规予以抗癫痫药物口服 癫痫发作后应立即肌注或静推安定 对无法控制的癫痫 可请麻醉科在呼吸管理的情况下给予神经麻醉剂 硫贲妥钠或异丙酚 对癫痫后伴有脑疝出现的病人 如情况危急和条件许可 可急诊作开颅及肿瘤切除术 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 3 蛛网膜下腔出血的处理 对血管病所致的蛛血 术前除引起血管痉挛外 最大的危险是再出血 作止血 镇静 止痛 扩血管及减轻脑水肿治疗 保持安静的休息环境 尽量减少搬动及活动 给予心理治疗 消除病人焦虑及恐惧心情 尽快完善各种术前准备 尽早施行手术治疗 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 4 减少术中出血的预处理 术前纠正贫血及营养不良 对术前具有凝血功能障碍者 应尽早明确病因 给予治疗 对颅底脑膜瘤等血供丰富者 可术前予以选择者颈外动脉供瘤血管栓塞术 对垂体泌乳素瘤或巨大垂体腺瘤 术前口服溴隐停可有效减少术中出血 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 5 激素替代处理 对于丘脑下部及鞍区肿瘤的病人 均有可能出现激素水平不足的情况 术前全面的内分泌激素检查 有利于发现激素水平的下降 并予积极的治疗 减少并发症的发生 对于巨大的垂体腺瘤或颅咽管瘤 术前可予口服强的松 伴有垂体功能低下时 可口服甲状腺素片 伴有尿崩时可给予垂体加压素 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 6 手术部位的准备 需脑部手术的病人 应在入院时即检查有无手术部位的感染灶及皮肤病 尽早处理 手术部位的毛发剃除应尽量贴近手术前进行 备皮时应减少皮肤损伤 经口鼻蝶窦的手术 应术前三天开始 予以抗菌素滴鼻和双氧水漱口 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 7 其它 对伴有其它重要脏器疾患者 应请相关科室会诊 尽早予以处理 对伴有传染性疾病者 应视病情时期和和颅脑手术的急缓程度 决定手术时间 需其它科室人员参与手术时 应提前作好联系按排 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 四 常见神经外科手术方式 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 一个完整的神经外科手术常包括下列步骤 1 定位 2 手术体位 3 开颅 4 颅内操作 5 关颅 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 1 定位 肿瘤定位 由于颅脑结构的复杂性和抽象性 正确地定位肿瘤是手术成功和减少神经损伤的关键 肿瘤的定位应依据头颅CT MRI DSA 病人的症状和体征 熟练的解剖学知识来确定 手术切口定位 手术切口的设计应符合下列原则 最接近于病灶 最能在直视下操作 对周围脑组织及血管损伤最轻 为手术者最熟悉的方法 最符合美观要求 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2 手术体位 应使骨窗处于头部的最高点 以防手术中脑组织移位和静脉气栓形成 有利于手术者的操作和助手的配合 有利于头部的固定 以防术中移位 最好使用Mayfield头架 有利于避免手术中胸 腹部受压而影响呼吸功能 有利于避免周围神经损伤 关节脱位及压疮的形成 常用的手术体位有仰卧位 侧卧位 俯卧位和半坐位等体位 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 3 开颅 幕上多取骨瓣成形开颅 幕下多取骨窗开颅 切口头皮下较粗的血管及皮神经应尽量保留 保证皮瓣血供充分 充分利用皮肤切口 避免切口范围逐渐缩小的现象 硬脑膜切开时应避免伤及其下的脑组织 皮层血管及导静脉 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 4 颅内操作 神经外科手术者手中的两件武器 左手吸引器 右手双极电凝 四大手术步骤 切开 暴露 取瘤 止血 切除肿瘤的顺序 由内向外 由浅入深 由易到难 由快到慢 神经外科座右铭 如临深渊 如履薄冰 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 5 关颅 关颅前应将血压恢复至正常水平 或让台下人员压迫双侧颈静脉20秒 观察无出血后再关颅 立争做到层层对合 解剖复位 硬脑膜严密对合或修补缝合是减少术后CSF漏及癫痫的关键 后颅窝术后放置引流管应夹闭至回病房后再打开 以防引流过量致幕上出血 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 五 术后处理 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 术后处理主要包括下列内容 1 复苏2 监护3 体位4 记24小时出入量5 引流管的管理6 拆线7 其它 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 1 复苏 神经外科手术后的苏醒时间不仅取决于麻醉药的代谢 而且取决于意识中枢有否受到损伤 出血及水肿的影响 绝大多数病人应在术后8小时麻醉药代谢完后清醒 丘脑及脑干周围的手术有可能导致苏醒延迟 双额叶底部手术后因缄默症常误认为是意识障碍 术后影响苏醒的最危险因素是 脑疝 应高度重视 极早进行诊断和处理 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2 监护 神经外科的监护包括 生命体征 T P R BP 颅内压 ICP 意识 瞳孔 四肢肌力 病理反射 我国的意识等级分为五级 清醒 意识不清 躁动 嗜睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷 国际上采用格拉斯哥昏迷分级 13 15分为轻型 9 12分为中型 3 8分为重型 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 格拉斯哥昏迷计分 GCS 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 3 体位 幕上手术应尽量保持切口在头部的最高位 幕下手术应尽量保持手术侧在上的侧卧位 经口鼻手术应保持去枕平卧位 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后应保持头平脚高位 椎管手术后如伴CSF漏者可取俯卧位 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 4 记24小时出入量 为减轻术后的脑水肿 可适量保持轻度脱水状态 对鞍区及视丘下部手术后 可及时观察有无尿崩的发生 并可作为判断治疗效果的标准 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 5 引流管的管理 观察内容 颜色 内容 流量 放置高度 A 脑室引流管最高点应高于头部上缘10 15cm B 后颅窝及枕叶术后瘤腔引流管最高点应与头部上缘平行 C 额 颞 顶叶及椎管手术后的引流管和引流袋应置于床面上 D 硬膜缝合良好的硬膜外引流管最低点可至床沿下 亦可接负压引流 拔除时间 脑室引流管3 7天拔除 慢性硬膜下血肿引流管3天拔除 硬膜外及瘤腔引流管2 3天拔除 皮片引流1天拔除 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 6 拆线 额顶部5 7天拆线 顶枕部7 9天拆线 枕颈部9 11天拆线 椎管手术10天拆线 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 7 其它 术后出院前应对病人的神经系统功能 病变的影像学表现及实验室结果作出复查 除判断治疗效果 总结临床经验 还可避免医疗纠纷 术后还应注意病人的营养支持 水电平衡纠正 神经营养 功能康复等治疗 注意其它器官的功能状况 神经外科围手术期处理鲁艾林 2020 3 11 六 术后并发症的防治 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 神经外科术后常见的并发症如下 1 颅内压增高2 癫痫3 颅内出血4 颅内感染5 脑脊液漏6 呃逆7 精神失常 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 1 颅内压增高 术后早期的颅内压增高应首先排除颅内出血的可能 术后病人均伴有轻重不等的脑水肿 应常规予以降颅压治疗 术后晚期的颅内压增高有发生脑积水的可能 术后早期颅内压增高伴有脑疝时 应尽早作剖颅探查 清除血肿 必要时作内 外减压术 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 2 癫痫 术后早期的癫痫多与运动区手术 脑缺氧及颅内压增高有关 术前有癫痫史者 术后发生癫痫的概率明显增高 癫痫可加重脑水肿 诱发脑疝 应予重视 颅脑手术后应常规予以预防性抗癫痫1周 术后预防服用抗痫药时间意见不一 在1月至1年半之间 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 3 颅内出血 术后颅内出血的最主要原因与操作有关 常为止血不彻底 技术不熟练 观察不全面 麻痹大意或谨小慎微有关 其它原因还有术前伴有高血压 糖尿病 原有凝血功能障碍 贫血 关颅时血压过低 以及术后病人躁动不安及发作癫痫有关 术后一旦伴有颅内出血 多半需再次手术 清除血肿 不可有侥幸心理 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 4 颅内感染 颅内感染常见于免疫力较差者 但与手术操作存在着不可回避的联系 术中血供阻断过多 双极对脑组织烧灼时间过长 挫伤坏死组织未清除 使用止血及人工材料过多 手术时间过长等都使术后感染的发生率增加 及时地腰穿 必要时作腰椎蛛网膜下腔CSF持续外引流 是早期发现和治疗颅内感染的有效手段 CSF涂片 细菌培养及药敏试验可有效地指导抗菌素的应用 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 5 脑脊液漏 术中打开副鼻窦或乳突气房 术毕未予有效地封闭 是导致术后CSF耳鼻漏的主要原因 硬膜缝合不严密 组织对合不整齐 切口血运差 术后颅内压增高及CSF循环不畅是导致术后切口漏的主要原因 预防重于治疗 腰穿CSF持续外引流及降低颅内压是治疗的最有效手段 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 6 呃逆 中枢神经缺氧及周围膈肌痉挛均可致呃逆 应加以区别 呃逆时同伴意识障碍加重 常是病情发展的标致 压迫眶上缘 短时间吸入二氧化碳 耳廓针灸 肌注利他林或东莨菪碱等可短时控制呃逆 进一步查找病因 对因处理 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 7 精神失常 双侧额叶 特别是额叶底部的手术 术后常伴有轻重不等的精神失常 术后72小时之内出现的精神失常 应排除颅内出血或严重脑水肿的可能 心理治疗 低效抗精神失常药是治疗的主要方法 神经外科手术后的精神失常极少为终生性 2020 3 11 神经外科围手术期处理鲁艾林 谢谢