上消化道出血 新

上消化道出血 北京中医药大学东直门医院急诊科田鲜美 概述上消化道出血 uppergastrointestinaltracthemorrhage 是指屈氏韧带以上的消化道包括食管 胃 十二指肠 胆管及胰管的出血 也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血 部位与范围 大量出血是指在短时间内出血量超过1000ml或达血容量20 的出血 急性上消化道出血的最常见的三大病因依次是消化性溃疡 急性胃黏膜病变和食管胃底静脉曲张破裂 以呕血和 或 黑便为主要症状 常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 诊断1 病史2 病因3 临床表现4 实验室检查5 特殊检查6 失血量的估计 一 病史胃病病史慢性肝病史服用非甾体抗炎药大量酗酒应激状态 大面积烧伤 严重创伤 脑血管意外 休克 败血症 心肺功能不全 二 病因1食管 食管静脉曲张 食管炎症 食管憩室 食管肿瘤 食管裂孔疝 Mollory Weiss综合征 食管贲门粘膜撕裂综合征 食管异物 鸡 鱼骨刺 尤在取出时 贲门痉挛 胸主动脉瘤穿破食管 遗传性出血性毛细血管扩张症 2 胃 溃疡 消化性 包括吻合口边缘溃疡 胃泌素瘤 Zolinger Ellison综合征 胃粘膜出血 急性胃粘膜表浅糜烂和溃疡 应激性溃疡 烧伤 颅脑损伤 激素 胃肿瘤 良性 息肉 平滑肌瘤 恶性 癌 肉瘤 胃底静脉曲张 胃粘膜脱垂胃手术后并发症 术后出血等 胃扭转 胃扩张 胃憩室 胃黏膜下血管畸形 Dieulafoy病 恒径动脉综合征 胃结核胃吸血虫病肉芽肿 3 十二指肠 溃疡 出血性十二指肠炎 肿瘤 憩室 损伤 4 发病率胃十二指肠溃疡 是最常见的病因 占30 40 门静脉高压症 食管 胃底静脉曲张破裂占25 出血性胃炎 占5 胃癌 占5 慢性胃炎及十二指肠炎 胆道出血 占0 18 5 5 胰腺出血 其它 贲门黏膜撕裂综合征 Mallory Weisssyndrome 等5 复发率 三 临床表现 呕血与黑便 呕血 多呈棕褐色 咖啡渣样 为血液经胃酸作用形成正铁血红素所致 但如出血量大 未经胃酸充分混合即呕出 则为鲜红或兼有血块 黑便 上消化道出血后均有黑便 为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致 如出血量很大 血液在肠内推进快 粪便亦可呈暗红色或鲜红血 如伴呕血常提示幽门以上的病变出血 但幽门以下的病变出血量大 速度快 血液也可反流入胃引起恶心 呕吐而发生呕血 失血性周围循环衰竭 是急性失血的后果 其程度的轻重与出血及速度有关 少量出血可因机体的自我代偿而不出现临床症状 中等量以上的出血常表现为头昏 心悸 冷汗 恶心 口喝 体检可发现面色苍白 皮肤湿冷 心率加快 血压下降 大量出血可出现黑朦 晕厥 甚至休克 应注意在出血性休克的早期血压可因代偿而基本正常 甚至一时偏高 但此时脉搏细速 皮肤苍白 湿冷 老年人大量出血可引起心 脑 肾的并发症 发热 多数患者在出血后24h内出现低热 常低于38 5 持续3 5d降至正常 发热机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 氮质血症 上消化道出血后因血红蛋白在肠道被分解 吸收和肾血流量减少而导致血中尿素氮升高 24 48h达高峰 一般不超过14 3mmol L 40mg dl 3 4d降至正常 四 出血的病因诊断 1消化性溃疡病出血是溃疡病常见并发症 约占上消化道出血病的30 40 其中尤以十二指肠球部溃疡居多 部分病例可有典型的周期性 节律性上腹疼痛 出血前数日疼痛加剧 出血后疼痛减轻或缓解 但有30 溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状 食管溃疡 胃角溃疡A1期 溃疡腐蚀血管 球部对吻性溃疡 2食管胃底静脉曲张据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计 食管胃底静脉曲张破裂出血占25 大部分病例是由于肝硬化 门脉高压所致 临床上往往出血量大 呕出鲜血或血块 病情凶险 病死率高 如体检可发现黄疸 肝掌 蜘蛛痣 脾大 腹壁静脉曲张 腹水等体征 串珠样食管静脉曲张 串珠样食管静脉曲张 胃底静脉曲张 食管曲张静脉出血 门脉高压性胃病 3 急性胃粘膜损伤 这是指在应急状态下 胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡 机制 是应急反应造成神经 内分泌失调 造成胃 十二指肠粘膜局部微循环障碍 胃酸 胃蛋白酶 粘液分泌紊乱 结果粘膜糜烂和溃疡 临床主要表现是难以控制的出血 多数发生在疾病的第2 15日 因患者已有严重的原发疾病 故预后多不良 4 急性糜烂性胃炎 应激反应 酗酒或服用某些药物 如阿司匹林 吲哚美辛 利血平 肾上腺皮质激素等 可引起糜烂性胃炎 病灶表浅 呈多发点 片状糜烂和渗血 NASIDs所致的糜烂性胃炎 NASIDs所致幽门前区溃疡 5 胃癌多数情况下伴有慢性 少量出血 但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血 患者一般在45岁以上 出血前常有食欲不振及消瘦 贫血与出血的程度不相称 出血后上腹疼痛不减轻 有时反而加居 如果上腹触及包块 左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大 则胃癌已属晚期 溃疡型胃癌 肠型胃癌 胃淋巴瘤 6 食管裂孔疝食管裂孔疝好发于50岁以上的人 可能由于年龄大 食管裂孔周围支持组织松弛有关 食管炎及疝囊的胃出现炎症可出血 以慢性渗血多见 有时大量出血 患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛状 向 左肩 颈 前胸放射 伴反酸 嗳气 在饱食后 负重 弯腰或平卧时易发作 站立走动后缓解 由以上表现的上消化道出血患者 应高度怀疑为本病 并作相应的检查 7 食管 贲门粘膜撕裂症本病是引起上消化道出血的重要原因 约占8 酗酒是重要的诱因 有食管裂孔的患者更易并发本病 多数发生在剧烈呕吐或呕吐后 造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行行裂伤 有时可深达肌层 常为单发 亦可多发 裂伤长度一般0 3 2cm出血量有时较大甚至休克 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 8 胆道出血肝化脓性感染 肝外伤 胆管结石 癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血 临床表现特点是出血前有右上腹绞痛 若同时出现发热 黄疸 则可明确胆道出血 出血后血凝块可阻塞胆道 使出血暂停 待胆汁自溶作用 逐渐增加胆道内压 遂把血凝块排出胆道 结果再度出血 因此胆道出血有间歇发作倾向 此时有可能触及因积血而肿大的胆囊 积血排出后 疼痛缓解 肿大的胆囊包块亦随之消失 胆道出血 恒径动脉综合症 Dieulafoy综合征 五 实验室检查 1血常规失血性贫血出血早期可无明显变化 经3 4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞 RC 即升高 如持续升高 提示出血未停止出血后2 5小时 因应激反应 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 2呕吐物隐血试验和粪便隐血反应强阳性 3血尿素氮 出血后数小时内开始升高 24 48h内达高峰 3 4d降至正常 应同时测定血肌酐浓度 以排除原有肾脏疾病 6 特殊检查方法 1 胃镜检查 是诊断上消化道出血最常用与准确的方法 尤其是出血后48h内的紧急胃镜检查更具有价值 可发现近90 的出血病因 除出现活动性呕血 昏迷或垂死者外 宜在积极纠正休克的同时进行紧急胃镜诊治 单纯保守地等待血压回升可能导致失去治疗的有限机会 尤其是对于活动性大出血者 对活动性出血者 胃镜检查前宜插胃管抽吸胃内积血 并以生理盐水灌洗干净 以免积血影响观察 2 X线钡餐检查 此法在急性上消化道大出血时对出血病因的诊断价值有限 早期检查因胃内积血而影响观察 延迟检查诊断的阳性率明显下降 尤其是急性胃黏膜病变或急性浅表的黏膜溃疡容易在短期内愈合而被漏诊 早期X线钡餐检查还可能引起再出血 一般主张在出血停止和病情稳定数日后行X线钡餐检查 食管静脉曲张 3 选择性腹腔动脉造影 对于出血速度 0 5ml min的活动性出血 此法可能发现一些经胃镜或X线钡餐检查未能发现的出血病灶 并可在该动脉插管内滴入垂体加压素而达到止血目的 4 放射性核素 99mTc标记红细胞扫描 于注射99mTc标记红细胞后 连续扫描腹部10 60min 如发现腹腔内异常放射性浓聚区 则提示该处可能为出血部位 本法为无创性 但定位欠精确 也可作为选择性腹腔动脉造影的初筛方法 5 剖腹探查术 少数患者经上述内科检查仍不能找到出血病灶而又存在活动性大出血者 可在积极输血和其他抗休克处理的同时行剖腹探查术 必要时还可行术中内镜检查 常可获明确诊断 7 失血量的估计 1 一般状况每日出血量在5ml 20ml时 大便色不变 但隐血试验可以阳性 50ml 70ml以上出现黑便 小于400ml以下可由组织及脾脏贮血所补偿 循环血量1h内即得改善 故可无症状 400ml以上可出现 心慌 冷汗 头晕 乏力 口干等 失血量大于1200ml时就有晕厥 四肢冰凉 尿少 烦躁不安 失血量大于2000ml时除晕厥外尚有气短 无尿 2 脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标 急性消化道出血时血容量锐减 机体代偿心率加快 大量出血时脉搏快弱 或脉细弱 每分钟增至100 120次以上 失血量估计800 1600ml 脉搏细微 甚至扪不清时 失血已达1600ml以上 有些患者在平卧时脉搏血压可接近正常 但坐或半卧位时脉搏会马上增快 出现头晕 冷汗 表示失血量大 3 血压血压的变化同脉搏一样 是估计失血量的可靠指标 急性失血800ml 占总血量的20 收缩压可正常或稍升高 脉压缩小 尽管此时血压尚正常 但已进入休克早期 急性失血800 1600ml 占总血量的20 40 收缩压可降至 70 80mmhg 脉压小 急性失血1600ml以上时 占总血量的40 收缩压可降至 50 70mmhg 更严重的失血 血压可降至零 4 休克指数有人主张用休克指数来估计失血量 休克指数 脉率 收缩压 mmhg 正常值为0 58 表示血容量正常 指数 1大约失血量800 1200ml 占总血量的20 30 指数 1 失血1200 2000ml 占总血量的30 50 5 血象血红蛋白 红细胞计数 血细胞比容在急性失血初期可暂时无变化 一般需组织液渗入血管内补充血容量 即3 4h后才会出现血红蛋白下降 平均在出血后32h血红蛋白可被稀释到最大程度 如果患者出血前无贫血 血红蛋白在短时间内降至7g一下表示出血量大 在1200ml以上 大出血后2 5h 白细胞计数可增高 但通常不超过15 10 L然而在肝硬化 脾功能亢进时白细胞计数可以不增加 6 尿素氮上消化道出血后数小时 血尿素氮增高 1 2日达高峰 3 4内降至正常 如再出血 尿素氮可再次升高 尿素氮升高是由于大量血液进入小肠 含氮产物被吸收 而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降 则不仅尿素氮增高 肌酐亦可增高 肌酐在133 mmol L以下 而尿素氮 14 3mmol L 40mg dl 则提示上消化道出血在1000ml以上 急救治疗 急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃 自限性出血 80 继续出血 10 20 经验性药物治疗 复发性出血急诊内镜 10 20 择期内镜未明确出血部位明确出血部位 24 48h内 进一步评估确定治疗 肠镜 放射性核扫描 血管造影剖腹探查手术 确定治疗 急性上消化道出血病人的处理流程 一般治疗 卧床休息胃管测中心静脉压留置导尿监测血压 脉搏测血常规 红细胞压积 电解质 肝肾功能等静脉穿刺 卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅 必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息 一般急救措施 病情观察 呕血与黑粪情况神志变化脉搏 血压和呼吸情况肢体是否温暖 皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定 老年患者常需心率与心电图监护 纠正失血性休克 积极补充血容量立即配血 大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快 用生理盐水 林格液 右旋糖酐或其它血浆代用品 尽快补充血容量 补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环 最好保持血红蛋白不低于90 100g l 库血含氨量较多 肝硬化病人易诱发肝性脑病 宜用鲜血 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 常规止血药 孟氏夜 为一碱性硫酸亚铁Fe4 OH 2 SO4 5 常用5 溶液作为收敛止血药局部应用 能迅速形成血痂 多内镜下注射 不能口服 去甲肾上腺素血管收缩剂 常以4 8mg加入生理盐水中 口服 胃管或内镜下注入 凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 促进凝血过程 口服 胃管或内镜下注入 常规止血药 止血芳酸抗纤溶作用 有血栓形成倾向者慎用 维生素K1止血敏降低毛细血管通透性 增强血小板凝聚性和黏附性 使血管收缩 为肝脏合成凝血因子 所必需的物质 抑酸药 H2受体拮抗剂西咪替丁 泰为美 雷尼替丁法莫替丁 高舒达 质子泵抑制剂 PPI 奥美拉唑 洛赛克 奥克 奥西康 兰索拉唑 达克普隆 潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑 耐信 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 PPI与H2拮抗剂作用的比较 抑制质子泵 泌酸的最终环节 作用强大 完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久 递增 3 5天后达稳态胃内pH维持平稳 拮抗组胺受体 对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱 增加剂量不能克服胃内pH波动较大 PPI H2受体拮抗剂 PPI的作用机制 降门脉压药 血管收缩药垂体后叶素加压素血管扩张药硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生长抑素善宁 人工合成八肽 施它宁 天然十四肽 心得安 心率减慢25 器械治疗 三腔二囊管经颈静脉肝内门体支架分流术 TIPSS 内镜下治疗经内镜药物喷洒电镜微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂 组织黏合剂注入 食管曲张静脉套扎 套扎术后 硬化治疗 手术治疗 胃十二指肠肝 胆空肠上段术中胃镜尽量避免作盲目胃大部分切除术