上消化道出血 (2)

上消化道出血 秦皇岛市第二医院普通外科DepartmentofGeneralSurgery TheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波 学习目标 简述上消化道出血主要病因上消化道出血的诊断要点上消化道出血的主要防治措施对上消化道出血做出完整诊断并正确处理 病例 男 45岁 间歇性乏力 纳差2年 呕血黑便5天 昏睡不醒2天入院 呕出咖啡色液体约1200ml 柏油样黑便约600g 既往有乙肝病史 查体 T 38 2 P110次 分 BP75 45mmHg 肝病面容 颈部可见蜘蛛痣 四肢湿冷 心率110次 分 腹壁静脉可见曲张 脾肋下4cm 肝脏未及 腹水征阳性 1 说出诊断及诊断依据 2 鉴别诊断 3 进一步检查 4 治疗原则 定义 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 是指屈氏韧带以上的消化道 包括口腔 食管 胃 十二指肠和胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血 上消化道大量出血 一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20 临床表现为呕血和 或 黑粪 常伴血容量减少 导致周围循环衰竭 危及生命 是常见的临床急症 病因 上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病 上胃肠道疾病 食管疾病食管炎 食管癌 食管溃疡 各种物理性和化学性的食管损伤 胃 十二指肠疾病消化性溃疡 急性胃粘膜损害 慢性胃炎 胃粘膜脱垂 胃癌 胃手术后的病变等 空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡 空肠克隆病 门静脉高压 门静脉高压可引起食管 胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化各种病因引起肝硬化 门静脉阻塞门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆囊或胆管结石或癌症 胆道蛔虫症 术后胆总管引流管造成胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道 胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 其他主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 球部以下部位出血特点 以便血为主 一次出血量常约200 300ml 一般无呕血 胆道出血常呈周期性发作 1 2周出血一次 很少发生休克 全身性疾病 血液病白血病 ITP 血友病 DIC等 尿毒症急慢性肾功能衰竭末期 血管性疾病动脉粥样硬化 过敏性紫癜等 结缔组织病结节性多动脉炎 SLE等 应激性溃疡败血症 休克等引起的应激状态 急性感染流行性出血热 钩端螺旋体病等 二 少见原因 1 Mallory Weiss综合征 为剧烈恶心 呕吐致食管 胃交界处附近粘膜撕裂伤出血 Mallory Weiss综合征1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现 主要指单纯贲门 食管下段撕裂或者联合撕裂 系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门 食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂 近年来 由于胃镜应用 Mallory Weiss综合征诊断率显著提高 占上消化道出血的3 15 成为较常见原因 凡有频繁呕吐 或腹压突然增加的诱因 继之发生呕血者 应高度疑及本病 行紧急胃镜检查可确诊 内镜下常见活动性出血 约25 的患者内镜检查时出血已停 裂口多数在72h愈合 确诊后 应用洛赛克 H2受体阻滞剂 脑垂体后叶素 善得定等药 也可内镜下治疗 止吐 内科治疗多数能治愈 无效者应及时手术治疗 文献 尹朝礼 上消化道出血的少见病因及其诊断方法 A 见梁扩寰 主编 内科医师进修必读 第2版 北京 人民军医出版社 1998 289 293 2 Zollinger Ellison综合征 三联征 暴发性消化性溃疡 手术切除后反复发作 高胃液分泌 胰岛细胞瘤 非 细胞性 胃内存在顽固性溃疡导致出血 1955年Zollinger Ellison二氏首先报道 1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z E 卓 艾 综合征 1960年Gregory从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质 以后判定为gastrin 而将这一综合征称为胃泌素瘤 gastrinoma 3 Dieulafoy 杜氏 溃疡 约占上消化道出血的0 2 2 1898年Dieulafory首先报道 多发生于胃体中 上部 溃疡浅而小 周围粘膜无显著病变 溃疡底部可见到小 细动脉显露 可突然大出血 其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下 因系动脉出血 出血突然 量大 常致休克 胃体中上部后壁Dieulafoy溃疡 胃底杜氏溃疡 杜氏溃疡出血 4 消化道血管畸形粘膜下血管瘤 海绵状 蜿蜒状 破裂 突发性大量出血 常致休克 临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质 部位 出血量与速度 还取决于患者出血前的全身状态 主要表现 呕血和黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血 呕血与黑便 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现 幽门以上出血常有黑便和呕血 幽门以下出血常为黑粪 出血量少而速度慢可仅见黑便出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血 黑便 melena 或称柏油样便 tarrystool 血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁 并被细菌分解有恶臭 失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭 其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异 当出血量超过l000ml且速度快者 可引起头昏 心悸 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 脉压变小 血压波动 如果不及时治疗 进而出现皮肤湿冷 花斑 患者精神萎靡或烦躁 重者反应迟钝 意识模糊 发热 大量出血后 多数患者在24小时内出现发热 一般不超过38 5C 持续3 5天 原因可能为 循环血容量减少 急性周围循环衰竭 导致体温调节中枢功能障碍 失血性贫血其他如有无并发肺炎等 氮质血症 肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收 引起血中尿素氮浓度增高 称为肠性氮质血症 周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降 肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭 贫血 患者可出现面色苍白 伴头晕 心悸 程度取决于失血量 出血前有无贫血 出血后液体平衡状态因素 出血早期血象检查无变化 3 4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血 出血24小时内网织红细胞即见增高 出血停止后逐渐降至正常 如出血不止可持续升高 实验室及其他检查 实验室检查内镜检查X线钡剂检查其他方法 实验室检查 测定红细胞 白细胞和血小板计数 血红蛋白浓度 红细胞压积 肝功能 肾功能 大便隐血等 有助于估计失血量及有无活动性出血 判断治疗效果及协助病因诊断 内镜检查 出血后24 48小时内紧急内镜检查 可以直接观察出血部位获得病因诊断 同时对出血灶进行止血治疗 食道静脉曲张胃底静脉曲张 十二指肠球溃疡胃溃疡 Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌 X线钡剂检查 对明确病因有价值 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行 其他 同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影吞线试验 一般用普通白线 吞下一端后30min 取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在 诊断要点 根据病史 症状和体征 结合实验室检查及器械检查 多能明确诊断 但需注意 有无合用某些药物致粪便变黑 呕血与咯血的鉴别 有休克而无呕血与黑便 如不能排除上血 应作直肠指检 及早发现尚未排出的黑粪 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血 治疗要点 采取积极措施 补充血容量 纠正水电解质失衡 预防和治疗失血性休克 给予止血治疗 同时进行积极的病因诊断和治疗 补充血容量止血1 药物止血治疗2 三腔或四腔气囊管压迫止血3 内镜直视下止血手术治疗 出血来源的诊断 1 病史消化性溃疡 长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史 肝炎病史 口服水杨酸类药物 长时应用肾下腺皮质激素史 过去的有关检查资料 2 体检 1 肝硬化门脉高压 黄疸 蜘蛛痣 肝掌 腹壁皮下静脉曲张 肝 脾肿大 腹水等 2 化脓性胆管炎 右上腹痛和压痛 寒战高热 黄疸 3 化验肝功 血氨 溴磺酞钠试验 对诊断肝硬化门脉高压出血有价值 4 影像学 1 B型超声 肝硬化 肝脏包膜不平 门脉增宽 正常 12mm 肝静脉变细 不规则 脾大 2 CT及MRI 与B型超声意义相同且更准确 3 上消化道气钡双重造影 应在出血控制后进行 可发现食管 胃底静脉曲张和溃疡征象 4 动脉造影 数字减影造影能查出0 5ml min速度出血的部位 是小肠血管病变出血的首要诊断手段 并可通过动脉插管采用微输液泵注射Vasopressin 以0 2 0 4U min速度连续注射止血 5 内镜紧急内镜检查 可在直视下迅速查明出血的部位和病因 并进行治疗 五 治疗1 紧急处理1 避免血液误吸 采取侧卧位或头向侧方 2 吸氧 3 建立通畅的静脉通道 输液 输血 监测中心静脉压 4 按失血性休克进行输血补液治疗 平衡盐液 全血 2 3 1 使收缩压维持在90mmHg 脉率 100 红细胞比积 30 5 去甲肾上腺素 一次量 10mg 加在冷开水50ml中口服 或经胃管注射 4 6小时后重复 6 监测生命体征 2 门脉高压所致食管 胃底静脉曲张破裂出血的进一步治疗应根据肝功能情况选择治疗方法 表2肝功能的Child分级肝功能检查及临床A级B级C级血清胆红素值 mg 2 02 0 3 0 3 0血清白蛋白值 g 3 53 0 3 5 3 0腹水无容易消退不易消退脑病无轻度重度营养状况优良不良 此项不适用于胆汁性肝硬化 1 肝功能差的病人 ChildC级 1 血管加压素 Vasopressin 使门脉压下降 用法 首剂20U 5 葡萄糖液200ml iv 滴注20 30分钟滴完 以后以0 1 0 4U min的速度连续滴注 但有心肌损害及肾功能不全者禁用 与硝基甘油合用可抑制其损害心脏和肾脏的副作用 2 Sengstaken Blakemore三腔管适用于门脉高压出血的临时紧急止血 用法 经鼻孔放入胃内 先使胃囊充气 适当牵拉后再充气食管囊 约85 的病人可获止血效果 每3小时将食管皮囊放气一次 观察出血是否停止 希望只用24小时 以后采取其它止血法 3 经纤维内镜注射硬化剂 endoscopicinjectionsclerotherapy EIS 本法对食管静脉曲张破裂出血有效 而对胃底静脉曲张破裂出血无效 止血有效率达90 以上 曲张静脉内注入 常用硬化剂5 油酸氨基乙醇 ethanolamineoleate 穿刺后负压抽吸 确认回血后注入硬化剂5 10ml 一次注射总量应 0 5ml kg 注射后1 6小时形成血栓 曲张静脉周围注入 常用硬化剂5 鱼肝油酸钠 在曲张静脉两侧粘膜下层各注入1ml使其隆起而将曲张静脉埋没 再在其口侧 肛侧各注入1ml 一次注射硬化剂总量应 20ml 注射后可有短暂发热 胸痛 食管溃疡 狭窄 纵隔炎 血尿等 应注意 4 经内镜出血静脉结扎术 endoscopicvaricealligation EVL 1988年Stiegmann倡用 被认为是食管静脉曲张治疗方法的突破性进展 此法比注射硬化剂更有效而并发症更少 内镜尖端有一 o 形橡皮环套扎器 将曲张静脉套扎 使曲张静脉血栓形成 闭塞 坏死脱落 内镜下食道静脉结扎示意图 5 生长抑素类药物 近年发现可有有效降低门脉压 天然生长抑素somatostin 为14个氨基酸的多肽 有多种生理功能 半衰期短 仅2 3分钟 用法 250ugiv推注 继之250ug hr连续静脉滴注 维持2 4天 善得定sandostatin 又称Octreotide 系人工合成的8肽环化物 保留了天然生长抑素的4个主要氨基酸及其生物活性 半衰期11 2小时 用法 25 50ug hriv滴注 或100ug皮下注射q6h 连续2 4天 6 1984年Lebrec报告 受体阻滞剂propranolol 普萘洛尔 心得安 一次剂量可降低心率25 可减少再出血发生率 以后的研究认为 受体阻滞剂可使再出血发生率降低20 2 肝功能良好的病人 ChildA级 积极采取手术治疗 尽量缩短观察时间 以免继续出血导致休克 肝功能进一步损害 1 贲门周围血管离断术 能完全阻断食管 胃底曲张静脉的反常血流 达到确切止血的目的 操作较为容易 离断的贲门周围血管应包括以下4组 冠状静脉 胃短静脉 胃后静脉 左膈下静脉 1 贲门周围血管局部解剖示意图 2 贲门周围血管离断示意图1 胃支2 食管支3 高位食管支4 异位高位食管支5 胃短静脉6 胃后静脉7左膈下静脉 2 经颈内静脉肝内门体静脉分流术 transjuguarintrahepaticportosystemicshunt TIPS 系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门脉与肝静脉间的分流 降低门脉压 要求操作熟练 经颈内静脉肝内门体静脉分流术 存在问题 术后脑病发生率高 如何保持分流通道长期通畅 尚待努力 现时采用记忆金属支撑架 3 肠系膜上静脉 腔静脉分流术 mesocavalshunt 适应证 门奇静脉断流术后再出血 肝功能尚好的病人 优点 操作较为容易 分流效果确实 术后肝性脑病发生率较门腔静脉分流术低 操作要点 寻找肠系膜上静脉干 外科干 即从亨利氏干 结肠上右静脉与胃网膜右静脉的共干 注入处以远至回结肠静脉分出处之间的一段肠系膜上静脉干 长度1 5 6 0cm 游离 外科干 肠系膜上静脉外科干示意图 脾静脉 肠系膜下静脉 结肠上右静脉 胃网膜右静脉 回结肠静脉 显露下腔静脉 显露下腔静脉前壁约5cm长一段 外膜分净 该段与外科干位置相当 恰在亨利氏干远侧切断外科干 近心端结扎远心端凑向下腔静脉 吻合 3 肝功能属于B级的患者 一般宜采用保守治疗 待出血停止后进行一段时间保肝治疗 再行手术干预 无论采取什么止血法 肝硬化病人由于手术打击和消化道内大量积血 均促使肝性脑病发生 术后保肝治疗和保护肾功能对预后至关重要 3 胃 十二指肠溃疡大出血1 保守治疗 年轻患者 病程较短的十二指肠球部溃疡 初次出血者 采取保守治疗出血多可自行停止 以后行内科治疗 药物治疗 略 2 内镜直视下止血 适应症 消化性溃疡出血 1 注射药液止血 药液配方 A液2 5MolNaCl20ml 肾上腺素1mgB液蒸馏水20ml 肾上腺素1mgA液与B液以1 3容积混合 含肾上腺素0 05mg ml 注射方法 行紧急内镜检查 将内镜配套的注射针头露出长度调节为3 4mm 在溃疡出血灶近旁刺入粘膜下层注入药液 1处3ml 共3 4处 总量 15ml 一般可立即止血 2 微波电凝 直视下以针状电极刺入出血点 压迫并进行充分凝固 也可在内镜下行激光照射 3 喷洒孟氏液 适用于急性胃粘膜病变 孟氏液 Monsell ssolution 即碱式硫酸亚铁溶液 分了式Fe4 OH 2 SO4 5 遇血则凝 常用浓度为25 50 或100 总量 20ml 孟氏液可引起胃痉挛 尚无很好对策 应加以注意 3 手术治疗 胃大部切除术 达到止血 治疗溃疡病两个目的 下列情况出血难于自止 应行手术 1 出血迅猛 短期内出现休克 2 6 8小时输入中等量血液 600 800ml 情况仍未能稳定 3 内科治疗过程中发生大出血 4 有类似大出血往史 5 年龄 45岁 尤其是 60岁 病史长 伴有动脉硬化者 十二指肠球部溃疡大出血行胃大部切除术时 应尽可能切除溃疡而不应旷置 无法切除时应切开球部前壁 缝扎溃疡的出血 4 胃癌 初步止血后应行根治性胃大部切除术 5 杜氏溃疡 切开胃壁探查 明确诊断后行缝扎止血 6 胆道大出血 保守治疗无效时行胆道探查 术中胆纤镜检寻找出血点 肝叶切除 肝固有动脉栓塞疗法 6 全身性疾病 1 尿毒症 胃肠道粘膜弥漫性炎症 糜烂 2 白血病 肿瘤浸润 血小板减少 凝血机制障碍 以及多次化疗的毒副反应 7 不明原因的上消化道出血 可行诊断性剖腹探查 寻找出血原因 进行手术止血 链接病例分析 诊断 1 上消化道大出血2 失血性休克3 肝硬化失代偿期并食管静脉曲张破裂出血 鉴别诊断 1 十二指肠溃疡2 胃癌3 肝癌4 胆道出血 诊断依据 1 有乙肝病史及肝硬化体征 蜘蛛痣 脾大 腹水 2 出血诱因明确 3 有呕血 柏油样便4 失血性周围循环衰竭的症状体征 应进一步检查 1 血常规 肝功能检查 AFP2 腹部B超3 内镜检查 治疗措施 1 抗休克 中凹位 迅速建立静脉通道补液 输血等 2 止血治疗 静脉应用血管升压素 三腔二囊管压迫 必要时经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血等 3 其他 暂禁食 保暖 心理安慰等 谢谢 Tel 15903382226E mail ebowang