乳腺的影像诊断

乳腺癌的放射学诊断 影像学检查诊断报告系统 乳腺癌的诊断现状 临床 触诊影像学 乳腺X线 超声 MRI PET CT病理 术前穿刺活检 乳腺影像报告与数据系统 BI RADS 简介 美国放射学会 ACR 在多家机构协作下制定的美国国家癌症协会 NCI 疾病预防与控制中心 CDCP 食品和药物管理局 FDA 美国医学协会 AMA 美国外科学会 ACS 美国病理学会 CAP 于1992年推出 2003年出版的第4版在原有的乳腺X线摄影的基础上首次增加了超声和MRI的内容 BI RADS 该书文字简洁 内容丰富 对专业用词 报告书写 随访监控等均作了严谨的规范化的限定 此书一出版 很快被欧美国家所接受 公认为乳腺影像诊断的经典范本本书对如何准确描述肿块的形状 边缘 密度 钙化的类型和分布及如何判别钙化的良恶性 结构扭曲和各种伴发所见的定义 以及对病灶部位的三维定位的方法等做了详细的解释 诊断标准参照BI RADS评价分类 0类为不定类别 需进一步的影像学检查1类为未见异常 随访2类为良性 随访3类为可能良性 6个月内复查4类为可疑异常 A B C 临床干预5类为高度提示恶性 手术6类为活检证实恶性 治疗 0类 category0 限时需要进一步的诊断评价 如加摄投照体位或行超声检查 或召回旧片分析 只有乳腺X线摄影确定有某些改变需要旧片比较才将其定为0类 这常常包括可能代表正常变异的局限性非对称性改变或者X线片显示边缘清楚的肿块 它们可能已经在先前的图像上存在 如果 一些妇女乳房脂肪较少 实质丰富 乳腺组织缺乏自然对比 也需要采用其他影像学方法 如超声 MRI 进一步检查 也可将其评价为0类 1类 category1 乳腺X线摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示 乳腺囊性增生症 小叶增生 腺病 统称为纤维囊性改变或结构不良 均归于此类 如果临床扪及肿块 并有局限性不对称性改变 尽管最后诊断为硬化性腺病 亦不能归入此类 可能归入3类或4A类 乳内淋巴结 腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门 侧面观 或者中央低密度 淋巴结门的轴向观 均视为正常淋巴结 属1类 2类 category2 肯定的乳腺良性肿块 如纤维腺瘤 纤维脂肪腺瘤 脂肪瘤 单纯囊肿 积乳囊肿 积油囊肿 肯定的良性钙化 如环状钙化 边界清楚的短条状钙化 粗的斑点状钙化 稀疏的大小较单一的圆点状钙化 新月形的沉积性钙化等 均属此类但是 肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件 对于年龄超过35岁的妇女 应该注意扪诊 并召回旧片进行比较 或者随访观察其变化 因此 可能分别被评价为0类或3类 3类 category3 可能良性 短期随访 这一类的恶性率一般小于2 无钙化边界清晰的肿块 局灶性的不对称 簇状圆形或 和点状钙化被认为可能良性处理 首先X线片短期随访 6月 再12月随访至2年甚至更长稳定来证实他的判断 2或3年的稳定可将原先的3级判读 可能良性 定为2级判读 良性 这一分类用在完全的影像评价之后 一般不建议用在首次的普查中 对临床扪及肿块的评价用这一分类也不合适 对可能是良性的病变在随访中出现增大 应建议活检而不是继续随访 4类 category4 可疑异常 考虑活检 无特征性的乳癌表现 但有恶性可能 分三个亚类4A 4B 4C4A 恶性可能性较低 对活检为良性的结果比较可以信赖 包括可扪及的X线表现边缘清晰而B超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块 可扪及的复杂囊肿和扪及的脓肿4B 中度恶性可能 放射诊断和病理结果的相关性接近一致 对边界部分清晰 部分浸润的肿块穿刺为纤维瘤或脂肪坏死的可以接受 而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实4C 更进一步怀疑为恶性 但未达到5类 包括形态不规则 边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化对4类不管哪个亚类 在有良性的病理结果后均应定期随访 而对影像为4C级 病理穿刺为良性结果的 则应对病理结果作进一步的评价以明确判断 5类 category5 几乎肯定是乳腺癌的病变 具有95 的恶性可能性 带毛刺不规则形密度增高的肿块 段或线样分布的细条状钙化 或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5类 6类 category6 已活检证实为恶性 应采取适当措施 这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上 主要是评价先前活检后的影像改变 或监测手术前新辅助化疗的影像改变 国外经验 乳腺X线筛查结果 供参考 大多数应为BI RADS1和2类5 需要进一步随访9 需要活检 其中BI RADS3 7 BI RADS4or5 2 活检恶性率BI RADS3 95 乳腺癌的X线诊断 常见征象肿块 在两个不同投照位置均可见的占位性病变 有鼓出的边缘 以边缘征象对判断肿块的性质最为重要 仅在一个投照位置上见到的可疑肿块影称 致密影 无明显鼓出边缘的称 不对称 肿块的描述包括三个方面 形态 边缘和密度 形态 圆形 卵圆形 分叶形和不规则形 不规则形态多为恶性表现 前三种形态要结合其他征象综合考虑 边缘 边缘对诊断病变的性质最为重要 边缘清晰是指超过75 的肿块边界与周围正常组织分界清晰 锐利 剩下的边缘可被周围腺体遮盖 但无恶性证据 模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断 一般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的 仅仅是被周围腺体遮住的情况下 小分叶表现为边缘呈小波浪状改变 浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则 而不是由于周围腺体遮盖所为 星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影小分叶 浸润和星芒状边缘为恶性征象 右乳纤维腺瘤 边缘清楚 见窄细透明晕 密度 密度是以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比 分为高 等 低 不包括脂肪密度 和脂肪密度四种描述 大多数乳腺癌呈高或等密度 极少数乳腺癌可呈低密度 乳腺癌不含脂肪密度 脂肪密度为良性表现 右乳多发脂肪瘤 右乳内下见两个大小不等类圆形低密度肿物 边缘清晰 钙化 形态1 典型良性钙化2 中间性钙化 可疑钙化 3 高度恶性可能的钙化 分布1 弥漫或散在分布2 区域状分布3 簇状分布4 线样分布5 段样分布 典型良性钙化 1 5 1 皮肤钙化较粗大 典型者中心呈透亮改变 不典型者可借助切线投照予以鉴别 2 血管钙化表现为管状或轨道状 3 粗糙或爆米花样钙化直径常大于2 3mm 为纤维腺瘤钙化的特征表现 4 粗棒状钙化连续呈棒杆状 偶可分支状 直径通常大于1mm 可能呈中央透亮改变 边缘光整 沿着导管分布 聚向乳头 常为双侧乳腺分布 多见于分泌性病变 5 圆形和点状钙化 小于1mm甚至0 5mm 常位于小叶腺泡中 簇状分布者要引起警惕 血管钙化 圆形和点状钙化 典型良性钙化 6 10 6 环形 或 蛋壳样钙化 环壁很薄 常小于1mm 为球形物表面沉积的钙化 见于脂肪坏死或囊肿 7 中空状钙化大小可从1mm到1cm甚至更大 边缘光滑呈圆形或卵圆形 中央为低密度 壁的厚度大于 环形 或 蛋壳样 钙化 常见于脂肪坏死 导管内钙化的残骸 偶可见于纤维腺瘤 8 牛奶样钙化为囊肿内钙化 在头足轴位 CC 表现不明显 为绒毛状或不定形状 在90度侧位上边界明确 根据囊肿形态的不同而表现为半月形 新月形 曲线形或线形 形态随体位而发生变化是这类钙化的特点 9 缝线钙化是由于钙质沉积在缝线材料上所致 尤其在放疗后常见 典型者为线形或管形 绳结样改变常可见到 10 营养不良性钙化常在放疗后或外伤后的乳腺上见到 钙化形态不规则 多大于0 5mm 呈中空状改变 环形 或 蛋壳样钙化 缝线钙化 中间性钙化 可疑钙化 不定形模糊钙化形态上常小而模糊无典型特征 弥漫性分布常为良性表现 而簇状分布 区域性分布 线样和段样分布需提请临床活检 粗糙不均质钙化多大于0 5mm 形态不规则可能为恶性改变 也可出现在良性的纤维化 纤维腺瘤和外伤后的乳腺中 需结合分布情况考虑 不定形模糊钙化 高度恶性可能的钙化 细小的多形性钙化 颗粒点状钙化 颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑 大小形态不一 直径常小于0 5mm 线样或线样分支状钙化 铸形钙化 线样分支状钙化表现为细而不规则的线样 常不连续 直径小于0 5mm 这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的 高度恶性可能钙化的特征就是不均质性 包括形态 大小和密度 细小的多形性钙化 颗粒点状钙化 线样或线样分支状钙化 铸形钙化 大小不等不均质钙化及细小不定形钙化 病理 浸润性导管癌 钙化分布 1 弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺 这样分布的点样和多形性钙化多为良性改变 常为双侧性 2 区域状分布是指较大范围内 cm2 分布的钙化 但又不能用导管样分布来描写 常超过一个象限的范围 这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑 3 簇状分布是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内 5枚 cm2 良恶性病变都可以有这样的表现 4 线样分布的钙化排列成线形 可见分支点 提示源于一支导管 多为恶性改变 5 段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支 也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌 尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化 但如果钙化的形态不是特征性良性时 首先考虑其为恶性钙化 段样分布的线样和分支状钙化导管原位癌 不同的两个病例 典型恶性钙化 线样 线样分支状 细小多形性钙化 病理皆为乳腺癌 不同病例 皆为细小多形性钙化 手术皆为 浸润性导管癌 典型恶性钙化 不同病例 细小多形性钙化 成簇或段性分布 手术皆为乳腺癌 似良性钙化 成簇钙化 形态较规则 边缘清晰 密度较高 手术病理 浸润性导管癌 常见征象结构扭曲 正常结构被扭曲但无明确的肿块可见 包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩 或者在实质的边缘扭曲 结构扭曲也可以是一种伴随征象 可为肿块 不对称致密或钙化的伴随征象 如果没有局部的手术和外伤史 结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象 应提请临床切除活检 乳腺癌的影像学表现 毛刺 是指以肿物为中心 向周围呈放射状分布的条索状致密影 毛刺征亦为乳腺癌的一个重要X线征象 通常见于肿块或浸润区的边缘 乳腺癌约40 可见此征 癌性肿块约60 以上合并有毛刺 偶尔 癌瘤本身影像不明显 X线上仅表现光芒状向四周辐射的细长或粗长毛刺影像 女 67岁 左乳外上肿物 边界不清 动度差 DR见小病灶伴多发毛刺 手术病理 乳腺癌 合并征象皮肤增厚浸润性导管癌 女 45岁 手术病理浸润性导管癌 典型细小多形性钙化伴皮肤增厚 乳头凹陷 局限致密 结构不良 伴恶性钙化 皮肤增厚 脂肪层浑浊 乳头凹陷 浸润性导管癌 局部结构不良 侧位切线位加压 局部点压 女 44岁 MLO位发现结构不良 局部摸到肿物 侧位及局部点压 发现毛刺样改变 手术病理 浸润性导管癌 左乳炎性乳癌 皮肤广泛增厚 下部明显 良性病变X线诊断 女 40岁 略分叶状肿物 密度同腺体 边缘见窄细透明晕征 手术病理 纤维腺瘤 右乳多发脂肪瘤 右乳内下见两个大小不等类圆形低密度肿物 边缘清晰 乳腺癌的MRI诊断 临床诊断中面临的问题 触诊 特异度及敏感度差X线 敏感度 55 特异度 75 B超 敏感度 80 特异度 76 MRI 敏感度 88 100 特异度 73 常规 病理穿刺 定位困难 假阴性较高 MRI使用指征 保乳手术良恶性病灶的鉴别临床疑问病例 触诊 X线 超声不一致高危人群的定期随访新辅助化疗的疗效评价 特别是形态学改变以前的评价 MRI应用现状 2007年 theAmericanCancerSociety ACS 出版了新的指南指出患乳腺癌高风险的女性推荐MRI检查 Kuhletal指出MRI对乳腺癌分期 范围 多发病灶具有明显作用 二MRI诊断 形态学诊断 功能成像 血流动力学 MRI诊断 形态学诊断 肿块型 非肿块型 乳腺病变形态 形态学诊断 肿块型 肿块型 肿块型 强化方式 圆形或卵圆形 分叶形 均匀增强 不均匀增强 周边增强 边缘有毛刺一般为恶性 不规则形 多为良性 良或恶性 可能为恶性 良或恶性 分隔强化多为恶性 分隔不强化多为良性 恶性或炎症 浸润性导管癌 毛刺征 分叶 纤维腺瘤 圆形 均匀强化 边界光整 形态学诊断 肿块型 肿块型强化特点 肿块增强分为均匀增强 不均匀增强及周边增强 周边增强常见于高级别的浸润性导管癌 脂肪坏死或伴有炎性反应的囊肿 肿块内部增强特征表现为 不增强的内部间隔 增强的内部间隔及中心增强 一般认为边界光滑的圆形或分叶状病变 内部伴有不增强的间隔是纤维腺瘤的典型表现 而增强的内部间隔常见于恶性病变 中心增强指肿块内部瘤巢的增强比周边更显著 常见于高级别的导管癌和富血管的肿瘤 肿块型MRI特点 PrecontrastaxialviewT1 weightedimages Right contrast enhancedsubtractionimages A Invasiveductalcarcinoma IDC ina68 year oldpatient Notearound shapedmasswithwell definedandsmoothmarginshowingstrongenhancement B Invasivelobularcarcinomaina71 year oldpatient Alobulatedmassintherightbreastshowingheterogeneousenhancement C IDCina47 year oldpatient Noteanirregular shapedmasswithspiculatedmarginandrimenhancement 形态学诊断 非肿块型 导管样 线样 节段性 非肿块型形态 局灶性 区域性 弥漫性 恶性可能 多为良性 非肿块型 小叶癌 导管样分布 浸润性导管癌 节段性分布 浸润性导管癌 线样分布 非肿块型 局灶性分布指病变增强范围局限 小于四分之一象限 线样分布指病变呈线样增强 与导管走行不一致 导管样分布指线样增强与导管走行一致 可有分支 节段性分布呈三角形或圆锥形增强 尖端指向乳头 代表导管及其分支的区域 导管样分布或节段性分布的病变可能为导管内癌 浸润性导管癌 不典型导管增生 乳头状瘤或硬化性腺病 区域性分布指较大范围的呈地图样增强 与导管分布区不符 多区域性分布指两个以上大范围的增强区 呈多个地图样或片状增强 与导管分布不符 弥漫性分布指增强范围达整个乳腺 常为良性病变或正常的腺体 非肿块型 非肿块病变的内部增强特征可分为均匀增强 不均匀增强 斑点样增强 簇状增强及网格状增强 斑点样增强指多个表现相似的砂粒样或点样增强 簇状增强呈鹅卵石样增强 局部可融合 网状增强也称树枝状增强 尖端指向乳头 在轴位或矢状位易显示 网状增强常见于炎性乳癌或肿瘤沿淋巴浸润 形态学诊断 非肿块型 树枝状增强 簇状增强 非肿块型强化 均匀增强 不均匀增强 斑点状 恶性可能 多为良性 非肿块型 强化方式 浸润性导管癌 树枝状强化 浸润性导管癌 簇状强化 腺样囊性改变 弥漫性分布 斑点状强化 非肿块型 Sakamoto等总结了102例非肿块病变的MRI表现及BI RADS分类 簇状环形增强的恶性肿瘤阳性预测值 PPV 最高 为67 分支导管样增强 簇状增强 线性导管样增强的PPV分别为38 20 11 并指出簇状环形增强 导管分支样增强及簇状增强的非肿块病变应评估为BI RADS4类 血流动力学 动态曲线测量 参考Kuhl等对曲线类型的定义A I型为流入型 B 型为平台型 C 型为流出型I型动态曲线6 为恶性病变 型动态曲线64 为恶性病变 型动态曲线87 为恶性病变 动态增强曲线 浸润性导管癌A T1WI增强横断位扫描 病灶明显强化伴形态不规则 选择强化明显的区域作为ROI B Slopemax伪彩图显示病灶最大增强斜率较化疗后明显增高 C DCE MRI时间 信号曲线 化疗前 C 为流出型 型 动态增强曲线 导管内乳头状瘤动态曲线为缓慢上升型 动态增强曲线 病灶形态不规则 动态曲线呈平台型 诊断 良性 恶性 纤维腺瘤 乳腺MRI功能成像 磁共振波谱成像MRS 磁共振灌注成像PWI 磁共振扩散加权成像DWI MRI功能成像 MRS MRI扩散加权 DWI 基本原理 磁共振扩散加权成像是利用水分子的自由热运动 布朗运动 的原理成像 通常用表观扩散系数 ADC 来定量的反映了水分子的运动 且ADC值与扩散功能呈正向关系 ADC值小于1 3 10 3mm2 s时 对乳腺癌诊断的敏感性及特异性分别为93 及88 灌注加权成像 PWI 灌注加权成像是通过注射造影剂动态对比增强 测量组织的对比剂强化率 推算组织血流量及血容量等灌注参数 乳癌患者在注药后头30s内有明显的信号强度下降 最大信号强度下降率在 31 15 而良性肿瘤最大信号强度下降率为 9 7 PWI 浸润性导管癌 注射造影剂30s内 信号下降 30 PWI 纤维腺瘤 纤维腺瘤 注射造影剂30s内 信号下降 10 乳腺癌影像学诊断的总体思路 X线或超声筛查 不能确定性质 MRI 基本确定性质 手术 良性 可疑恶性 保乳 定位 超声随访 超声或MRI引导穿刺 MRI确定病变数量 超声 乳腺癌术后建议MRI随访 多谢