气胸的诊断与治疗

1 气胸的诊断与治疗 呼吸内科 2 气胸的定义 定义 当气体进入胸膜腔造成积气状态时 称为气胸 含液时称为液气胸 含血时称为血气胸 3 气胸的分类 一 1 自发性 2 外伤性 胸壁的直接或间接损伤所致 3 医源性 诊断和治疗操作所致 二 自发性气胸 1 原发性 发生在无基础疾病的健康人 2 继发性 发生在有基础肺疾患的患者 4 气胸的形成 1 肺泡与胸腔之间产生破口 2 胸壁创伤 3 胸腔内有产气微生物 5 气胸对人体的影响 1 气胸时失去了负压的牵引甚至正压对肺产生压迫 使肺失去膨胀能力 表现为肺容积缩小 肺活量减低 最大通气量降低的限制性通气功能障碍 2 由于肺容积缩小 初期血流量并不减少 产生通气 血流比例减少 导致动静脉分流 出现低氧血症 3 大量气胸时 由于失去负压吸引静脉血回心 甚至正压对血管和心脏的压迫 使心脏充盈减少 心搏出量降低 引起心率加快 血压减低 甚至休克 6 自发性气胸的临床类型 1 闭合性 单纯性 气胸 2 交通性 开放性 气胸 3 张力性 高压性 气胸 7 临床表现 一 症状起病急骤 突感一侧胸痛 针刺样或刀割样 持续时间短暂 继之胸闷和呼吸困难 可伴有刺激性咳嗽 张力性气胸患者可迅速出现严重呼吸循环衰竭 二 体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液 少量气胸时体征不明显 尤其在肺气肿患者 大量气胸时 气管向健侧移位 患侧胸部隆起 呼吸运动和触觉语颤减弱 叩诊呈过清音或鼓音 心 肝浊音界缩小或消失 听诊呼吸音减弱或消失 8 稳定型气胸 1 呼吸频率90 5 两次呼吸间说话成句 9 影像学检查 1 X线片 2 CT 对于小量气胸 局限性气胸以及肺大疱的诊断比X线片更敏感 3 气胸量的估计 肺压缩小于50 为小量气胸 大于50 为大量气胸 10 气胸的诊断 1 根据临床症状体征及影像学表现 气胸的诊断通常并不困难 X线片和CT是确诊的依据 2 紧急情况下可在体征最明显处实验穿刺 若抽出气体可确诊 11 气胸的治疗 1 治疗目的 促进患侧肺复张 消除病因及减少复发 2 治疗方法 保守治疗 胸腔减压 化学性胸膜固定术 手术治疗等 同时不可忽视肺基础疾病的治疗 12 保守治疗 适用情况 主要用于稳定型小量气胸 症状较轻的闭合性气胸 方法 严格卧床休息 适当镇静 镇痛和吸氧 注意点 需要密切观察病情变化 尤其是在气胸发生后24 48小时内 对于老年 原有肺基础疾病者 其呼吸困难等症状往往严重 破口愈合慢 即使小量气胸原则上也需胸腔减压治疗 13 胸腔减压 排气疗法 1 胸腔穿刺抽气 2 胸腔闭式引流 14 胸腔穿刺抽气 适用情况 适用于少量 闭合性 症状较轻 心肺功能尚好的气胸患者 也用于张力性气胸的紧急处理 方法 选择穿刺部位 局部皮肤消毒 用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔 接50ml注射器或气胸机抽气并测压 紧急时可用粗针尖插入胸腔做临时排气 注意点 抽气速度不宜过快 一次抽气不宜超过1000ml 每日或隔日抽气一次 15 胸腔闭式引流 适用情况 适用于交通性 张力性 大量闭合性气胸及不稳定型气胸 也用于反复发生者 方法 略 注意点 严格消毒及无菌操作 防止感染 水封瓶应放在低于患者胸部的地方 以免瓶内的水反流进入胸腔 负压吸引时负压不宜过大 10 20cmH2O 避免对肺的损伤 注意引流瓶及引流管的观察 16 化学性胸膜固定术 适用情况 主要用于持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 不能或不愿手术者 方法 尽可能使肺复张 将硬化剂 如多西环素 滑石粉等 用生理盐水60 100ml稀释后经胸腔导管注入 夹管1 2小时后引流 若一次无效 可重复注药 观察1 3天 经胸片等证实气胸吸收后可拔管 注意点 注意发热 胸痛 急性呼吸窘迫等不良反应 17 手术治疗 适用情况 经内科治疗无效的气胸可考虑手术治疗 适用于长期气胸 血气胸 双侧气胸 复发性气胸 张力性气胸引流失败者 胸膜增厚致肺膨胀不全或有多发性肺大疱者 方法 1 胸腔镜 2 开胸手术 18 并发症及其处理 1 脓气胸主要由肺部炎症和穿刺不当所致 处理方法主要是胸腔内生理盐水冲洗 引流和抗生素的应用 2 血气胸常与胸膜粘连带内血管断裂有关 处理方法主要是排气 排液 适当输血 若出血不止应考虑手术治疗 3 纵隔气肿与皮下气肿由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质 形成间质性肺气肿 再沿血管鞘进入纵隔 甚至进入胸腹部皮下组织 导致皮下气肿 也可沿针孔或切口进入皮下组织 形成皮 19 并发症及其处理 皮下气肿及纵隔气肿 处理方法可给予吸氧 吸入高浓度氧有利于纵隔气肿的吸收 多数可随胸腔内的减压而自行吸收 若纵隔气肿张力过高影响呼吸 循环功能 可作胸骨上窝切开排气