慢阻肺护理治疗流程

慢阻肺的护理 曹晏清 主要内容 疾病简析 临床资料 护理 疾病简介 定义 发病机制 危险因素 临床表现 定义 慢阻肺 即慢性阻塞性肺部疾病 是临床上常见病 多发病 包括 慢性支气管炎 支气管哮喘及阻塞性肺气肿等 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 个体因素 环境因素 危险因素 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎性机制 个体因素 4 环境因素 吸烟 职业性 空气污染 感染 社会经济地位 吸烟是COPD的最主要危险因素 全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80 90 现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿 健康人的肺 吸烟人的肺 发病机制COPD的发病机制尚未完全明了 目前普遍认为COPD以气道 肺实质和肺血管的慢性炎症为特征 在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞 T淋巴细胞 尤其是CD 和中性粒细胞增加 部分患者有嗜酸性粒细胞增多 激活的炎症细胞释放多种介质 包括白三烯B4 LTB4 白细胞介素8 1L 8 肿瘤坏死因子 TNF 和其他介质 这些介质能破坏肺的结构和 或 促进中性粒细胞炎症反应 除炎症外 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱 如胆碱能神经受体分布异常 等也在COPD发病中起重要作用 吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症 吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏 COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程 从而导致COPD的发生 COPD患者的常见症状 COPD症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 生活质量下降 甚至丧失劳动能力 呼吸困难 这是COPD的标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因 早期仅于劳力时出现 后逐渐加重 以致日常活动甚至休息时也感气短 慢性咳嗽 咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性 早晨较重 以后早晚或整日均有咳嗽 但夜间咳嗽并不显著 少数病例咳嗽不伴咳痰 也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状 咳痰和气喘 胸闷 咳嗽后通常咳少量黏液性痰 部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多 常有脓性痰 气喘和胸闷不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息 胸部紧闷感通常于劳力后发生 与呼吸费力 肋间肌等容性收缩有关 咳痰 气喘和胸闷 确认COPD的关键点 肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准 FEV1 FVC 70 是COPD的重要提示有接触危险因素的病史 尤其是长期吸烟有长期咳嗽 咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学 生化检验的相应改变 实验室检查之血气分析 作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻 中度低氧血症 随疾病进展 低氧血症逐渐加重 并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为 静息状态下海平面吸空气时PaO250mmHg 其他生化检查 血液检查 医生通过检查血液中与炎症相关的因素 判断COPD的病情 在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高 痰液检查 医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况 在COPD急性发作期痰液多为脓性 培养可见肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等生长 实验室检查之X线检查 COPD患者的肺容积增大胸廓前后径增宽 肋骨平直 肋间隙增宽 膈肌下降且变平 心脏呈垂位心影狭长 COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少 纤细 稀疏和变直 4 视诊 触诊 叩诊 听诊 桶状胸 呼吸浅快 触觉语颤 减弱或消失 过清音 心浊音界缩小肺下界和肝浊音界 心音遥远 呼吸音普遍减弱 呼气延长 体征 4 并发症 自发性 气胸 吸衰竭 慢性呼 肺性脑病 慢性肺源 性心脏病 COPD的治疗方案 戒烟和自我管理教育 支气管扩张剂 肺康复 吸入性的糖皮质激素 吸氧治疗 手术 根据病情的严重程度而采取相应措施 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 三 对症护理 四 治疗配合1 氧疗护理遵医嘱给予氧疗 对COPD病人提倡长期家庭氧疗 呼吸衰竭者 应持续低流量 1 2L min 低浓度 25 29 吸氧 护理措施 2 用药护理 镇静麻醉剂 重症呼吸衰竭病人应避免使用 以免呼吸抑制和咳嗽反射 呼吸兴奋剂 观察有无恶心呕吐 烦躁 面红 肌肉震颤等不良反应 抗生素 注意观察感染控制的效果及不良反应 支气管舒张剂 沙丁胺醇 氨茶碱缓释片 祛痰剂 盐酸氨溴索 复方甘草合剂 护理措施 4 康复训练 呼吸功能锻炼 缩唇呼吸 腹式呼吸 3 呼吸功能的锻炼 通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间 增加气道压力 缓解气道塌陷 方法 闭嘴经鼻吸气 缩唇缓慢呼气 同时收缩腹部 吸呼比为1 2或1 3 缩唇呼吸 呼吸功能的锻炼 腹式呼吸 方法 用鼻缓慢吸气 腹肌松弛 腹部凸出 呼气时用口呼出 腹肌收缩 膈肌松弛 病史汇报 16床张晓南 男 81岁 咳嗽 咳痰 气促30余年 再发20天 于2016年3月23日以 慢阻肺并感染 冠心病 高血压 收住入院 入院时T 36 1 P 91次 分 R 21次 分 BP138 71mmhg 急性危重病容 阵发性咳痰 咳痰 气促 白粘痰 量多 双肺呼吸音低 少许干湿啰音 律齐 无杂音 双下肢无水肿 无夜间呼吸困难 既往无 高血压 糖尿病 冠心病 病史 无食物药物过敏史 入院后予内科护理常规 告病危 一级护理 嘱低盐低脂饮食 间断输氧 测BP P RBID 奥美拉唑护胃 丹参多酚盐 桂派齐特护心 细辛脑化痰止咳 氨溴索祛痰 沙丁胺醇 布地奈德混悬液雾化吸入 美洛西林钠 左氧氟沙星抗感染 病史汇报 3月25日03 36P92次 分 R24次 分 BP143 82mmHg SPO298 诉胸闷 呼吸困难 予上心电监护 输氧2升 分 予甲强龙 氨茶碱静滴后缓解 但精神 食纳 入睡差 血常规示 白细胞10 01x10 9 L 中性粒细胞比率为85 7 继续抗感染治疗 3月27日停心电监护 改测BP P RBID 改用头孢米诺抗感染 倍他米松解痉治疗 3月29日仍有咳嗽 咳白粘痰 气促 精神 食纳 入睡好转 停病危改病重 根据患者病情 拟如下几个护理诊断 护理诊断 1 气体交换受损2 清理呼吸道无效3 焦虑4 睡眠型态改变5 活动无耐力6 皮肤完整性受损的危险 1 气体交换受损 与气道阻塞 通气不足 分泌物过多有关 目标 病人能进行有效呼吸 气促症状好转措施 1 休息与活动病人采取舒适体位 晚期病人宜采取身体前倾位 使辅助呼吸及参与呼吸 2 病情观察观察咳嗽 咳痰 呼吸困难的程度3 氧疗护理一般采用鼻导管持续低流量吸氧 氧流量1 2L min 应避免吸入氧浓度过高导致二氧化碳潴留 4 用药护理遵医嘱应用抗生素 支气管舒张药和祛痰药物 注意观察疗效及不良反应 5 呼吸功能锻炼1 缩唇式呼吸 病人闭嘴经鼻吸气 然后通过缩唇 吹口哨样 缓慢呼气 同时收缩腹部 吸与呼的比例为 1 2或1 3 2 膈式或腹式呼吸 病人可取立位 平卧位 半卧位 两手分别放于前胸部和上腹部 用鼻缓慢吸气时 膈肌最大程度下降 腹肌松弛 腹部凸出 手感到腹部向上抬起 呼气时用口呼出 腹肌收缩 膈肌松弛 膈肌随腹腔内压增加而上抬 推动肺部气体排出 手感到腹部下降 评价 患者症状减轻 目标 能有效咳嗽咳痰措施 1 病情观察 密切观察患者咳嗽咳痰情况及痰的色 量 性状 以及咳痰是否通畅 2 用药护理 观察药物疗效和不良反应 止咳药 祛痰药3 保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽方法 协助患者拍背 多饮水湿化气道稀释痰液 指导病人多饮水 饮水量在600ml 日 2 清理呼吸道无效 与分泌物多而粘稠 无效咳嗽有关 评价 患者能够有效呼吸 3 焦虑 与健康状况的改变 病情危重 经济状况有关 目标 患者住院期间无焦虑措施 1 关心体贴病人 2 和病人与患者共同实施康复计划 3 消除诱因 合理用药 定期进行呼吸功能锻炼 4 避免情绪激动评价 患者住院期间焦虑减轻 4 睡眠形态改变 与环境改变 夜间咳嗽 咳痰有关 目标 病人睡眠较之前增加措施 1 评估具体原因 睡眠形态 如入睡困难 易醒等2 减少影响睡眠的相关因素 使用镇咳止喘药物 及时妥善处理好排泄问题 3 减少白天的睡眠 夜间睡眠时 除必要的观察外 不易干扰病人睡眠 4 保证病人舒适 指导家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理 5 心理护理 通过进行针对性的心理护理 减轻病人焦虑 恐惧 抑郁 及兴奋程度 从而改善病人的睡眠 评价 病人夜间睡眠好转 5 活动无耐力 与疲劳 呼吸困难 心肺功能减退有关 目标 病人活动耐力逐渐提高 能进行基本的自主活动措施 1 休息与活动让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复 在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息 协助取舒适体位 以减少机体的耗氧量 鼓励进行呼吸功能锻炼 提高活动耐力2 减少体力消耗 指导取既利于气体交换又省力的姿势 卧位是抬高床头 并略抬床尾 使下肢关节轻度屈曲 3 病情观察 观察生命体征 意识 有无发绀和呼吸困难评价 病人活动耐力逐渐提高 6 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 目标 患者住院期间无压疮发生措施 1 保持床铺干净 干燥 清洁 平整 无渣屑 2 每隔2 3小时翻身一次 避免局部皮肤长期受压 3 每日用温水擦浴 按摩受压处皮肤 4 加强营养评价 患者住院期间皮肤完整 4 疾病知识指导 康复训练 饮食指导 心理指导 长期家庭氧疗 复查指导 健康指导 疾病知识指导 使病人了解COPD的相关知识 识别病情恶化的因素 戒烟是预防慢阻肺的重要措施 避免粉尘和刺激性气体吸入 避免和呼吸道感染病人接触 在呼吸道传染病流行期间避免去人群密集的场所 指导病人根据气候变化 及时增减衣服 避免受凉感冒 康复训练 制定个性化的康复计划 选择步行 慢跑等体育锻炼 在潮湿 大风 严寒气候时 避免室外活动 饮食指导 应制定高蛋白 高热量 高维生素易消化 少量多餐保证足够的休息与睡眠 避免进食易引起便秘的食物 如油煎 干果 坚果等 心理指导 指导病人和家属了解本病发生 发展过程和治疗知识 积极的心态对待疾病 如听音乐 外出散步 以分散注意力 缓解焦虑 紧张的精神状态 4 长期家庭氧疗 LTOT 持续低流量吸氧 1 2L min 每天15h以上指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的 必要性和注意事项 注意安全 供氧装置周围严禁烟火 防止氧气燃烧爆炸 氧疗装置定期更换 消毒 清洁 健康教育 向患者说明复查的重要性 指导患者出院后定期到医院复查 告知需复查的项目 如血气分析 胸片 心电图 肺功能检查等 若出现病情变化 应及时入院治疗 复查的指导 谢谢聆听