临床护理实践指南

临床护理实践指南 2011版 陈莉莉 目录 第一章清洁与舒适管理第二章营养与排泄护理第三章身体活动管理第四章常见症状护理第五章皮肤 伤口 造口护理 目录 第六章气道护理第七章引流护理第八章围手术期护理第九章常用监测技术与身体评估第十章急救技术第十一章常用标本采集 目录 第十二章给药治疗与护理第十三章化学治疗 生物治疗及放射治疗的护理第十四章孕产期护理第十五章新生儿及婴幼儿护理第十六章血液净化专科护理操作第十七章心理护理 第一章清洁与舒适管理 环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢 患者清洁是指采取包括口腔护理 头发护理 皮肤护理 会阴护理及晨晚间护理等操作 使患者清洁与舒适 预防感染及并发症 第一章清洁与舒适管理 一 病室环境管理二 床单位管理三 晨晚间护理四 口腔护理五 会阴护理六 协助沐浴和床上擦浴七 床上洗头 第二章营养与排泄护理 主要目的 是满足患者营养成分摄入与排泄的需要 预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症 护理中 应遵循安全和标准预防的原则 评估患者的病情和营养状况 满足患者自理需求 协助诊断和治疗 避免或减轻并发症 促进患者康复 第二章营养与排泄护理 一 协助进食和饮水二 肠内营养支持三 肠外营养支持四 排尿异常的护理五 排便异常的护理六 导尿七 灌肠八 持续膀胱冲洗 肠内营养支持 评估和观察要点 1 评估患者病情 意识状态 营养状况 合作程度 2 评估管饲通路情况 输注方式 有无误吸风险 3 观察营养液输注中 输注后的反应 操作要点 1 核对患者 准备营养液 温度以接近正常体温为宜 2 病情允许 协助患者取半卧位 3 输注前 检查并确认喂养管位置 抽吸并估计胃内残留量 如有异常及时报告 4 输注前 后用约30ml温水冲洗喂养管 5 输注速度均匀 6 输注完毕包裹 固定喂养管 7 观察并记录输注量以及输注中 输注后的反应 8 病情允许输注后30min保持半卧位 避免搬动患者或可能引起误吸的操作 注意事项 1 营养液现配现用 粉剂应搅拌均匀 配制后的营养液放置在冰箱冷藏 24h内用完 2 长期留置鼻胃管或鼻肠管者 每天用油膏涂拭鼻腔黏膜 轻轻转动鼻胃管或鼻肠管 每日进行口腔护理 定期 或按照说明书 更换喂养管 对胃造口 空肠造口者 保持造口周围皮肤干燥 清洁 第三章身体活动管理 根据患者病情和舒适度的要求 协助采取主动体位或被动体位 以减轻身体不适和疼痛 预防并发症 遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动 以达到不同治疗的目的 第三章身体活动管理 一 卧位护理二 制动护理三 体位转换四 轮椅与平车使用 第四章常见症状护理 症状是疾病过程中机体内的一系列功能 代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉 包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现 临床护理人员在工作中 应早期识别症状 及时 准确地判断病情 发现问题 及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状 预防并发症的发生 第四章常见症状护理 一 呼吸困难的护理二 咳嗽 咳痰的护理三 咯血的护理四 恶心 呕吐的护理五 呕血 便血的护理六 腹胀的护理 第四章常见症状护理 七 心悸的护理八 头晕的护理九 抽搐的护理十 疼痛的护理十一 水肿的护理十二 发热的护理 疼痛的护理 一 评估和观察要点 1 评估患者疼痛的部位 性质 程度 发生及持续的时间 疼痛的诱发因素 伴随症状 既往史及患者的心理反应 应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度 2 评估生命体征的变化 3 了解相关的检查化验结果 二 操作要点 1 根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位 2 给予患者安静 舒适环境 3 遵医嘱给予治疗或药物 并观察效果和副作用 4 合理饮食 避免便秘 三 指导要点 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法 包括听音乐 分散注意力等放松技巧 四 注意事项 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用 第五章皮肤 伤口 造口护理 皮肤 伤口 造口患者的护理内容包括准确评估皮肤 伤口 造口状况 为患者实施恰当的护理措施 从而减少或去除危险因素 预防相关并发症 增加患者舒适度 促进其愈合 第五章皮肤 伤口 造口护理 一 压疮预防二 压疮护理三 伤口护理四 造口护理五 静脉炎预防及护理六 烧伤创面护理七 供皮区皮肤护理八 植皮区皮肤护理九 糖尿病足的预防十 糖尿病足的护理十一 截肢护理 第六章气道护理 保持通畅的气道 是呼吸的基本前提 丧失对气道的控制 数分钟内可对机体造成严重后果 建立人工气道 及时 准确地应用机械通气 能迅速改善患者的缺氧状况 防止重要脏器的组织损害和功能障碍 是抢救呼吸衰竭患者的重要手段 气道护理的目的是维持气道的通畅 保证肺通气和换气过程的顺利进行 改善缺氧状况 预防并发症的发生 第六章气道护理 一 吸氧二 有效排痰三 口咽通气道 管 放置四 气管插管五 人工气道固定六 气管导管气囊压力监测七 人工气道湿化八 气道内吸引 第六章气道护理 九 气管导管气囊上滞留物清除十 经口气管插管患者口腔护理十一 拔除气管插管十二 气管切开伤口换药十三 气管切开套管内套管更换及清洗十四 无创正压通气十五 有创机械通气 吸氧 一 评估和观察要点 1 评估患者的病情 意识 呼吸状况 合作程度及缺氧程度 2 评估鼻腔状况 有无鼻息肉 鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等 3 动态评估氧疗效果 二 操作要点 1 严格掌握吸氧指征 选择适合的吸氧方式 2 正确安装氧气装置 管道或面罩连接紧密 3 根据病情调节合适的氧流量 4 用氧的过程中密切观察患者呼吸 神志 氧饱和度及缺氧程度改善情况等 三 指导要点 1 向患者解释用氧目的 以取得合作 2 告知患者或家属勿擅自调节氧流量 注意用氧安全 3 根据用氧方式 指导有效呼吸 四 注意事项 1 保持呼吸道通畅 注意气道湿化 2 保持吸氧管路通畅 无打折 分泌物堵塞或扭曲 3 面罩吸氧时 检查面部 耳廓皮肤受压情况 4 吸氧时先调节好氧流量再与患者连接 停氧时先取下鼻导管或面罩 再关闭氧流量表 5 注意用氧安全 尤其是使用氧气筒给氧时注意防火 防油 防热 防震 6 新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间 第七章引流护理 引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为 过程和办法 临床上应用的引流管种类很多 多用于导尿 伤口引流 胸腔 腹腔 脑室 胃肠道 胆道引流等 引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外 引流的护理旨在保证引流的有效性 防止术后感染 促进伤口愈合 在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅 妥善固定 详细记录引流的颜色 性质和量的变化 以利于对患者病情的判断 第七章引流护理 一 胃肠减压的护理二 腹腔引流的护理三 管引流的护理四 经皮肝穿刺置管引流术 PTCD 的护理五 伤口负压引流的护理六 胸腔闭式引流的护理七 心包 纵隔引流的护理八 脑室 硬膜外 硬膜下引流的护理 胃肠减压的护理 一 评估和观察要点 1 评估患者的病情 意识状态及合作程度 2 评估口腔黏膜 鼻腔及插管周围皮肤情况 了解有无食道静脉曲张 3 评估胃管的位置 固定情况及负压吸引装置工作情况 4 观察引流液的颜色 性质和量 5 评估腹部体征及胃肠功能恢复情况 二 操作要点 1 协助患者取舒适卧位 清洁鼻腔 测量插管长度 从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离 2 润滑胃管前端 沿一侧鼻孔轻轻插入 到咽喉部 插入14 15cm 时 嘱患者做吞咽动作 随后迅速将胃管插入 3 证实胃管在胃内后 固定 并做好标记 4 正确连接负压吸引装置 负压吸力不可过强 以免堵塞管口和损伤胃黏膜 5 保持胃管通畅 定时回抽胃液或向胃管内注入10 20ml生理盐水冲管 6 固定管路 防止牵拉 并保证管路通畅 7 记录24h引流量 8 口服给药时 先将药片碾碎溶解后注入 并用温水冲洗胃管 夹管30min 9 给予口腔护理 10 必要时雾化吸入 保持呼吸道的湿润及通畅 11 定时更换引流装置 12 拔管时 先将吸引装置与胃管分离 捏紧胃管末端 嘱患者吸气并屏气 迅速拔出 三 指导要点 1 告知患者胃肠减压的目的和配合方法 2 告知患者及家属防止胃管脱出的措施 四 注意事项 1 给昏迷患者插胃管时 应先撤去枕头 头向后仰 当胃管插入15cm时 将患者头部托起 使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度 便于胃管顺利通过会厌部 2 插管时患者出现恶心 应休息片刻 嘱患者深呼吸再插入 出现呛咳 呼吸困难 发绀等情况 立即拔出 休息后重新插入 3 食管和胃部手术后 冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗 通知医生 采取相应措施 4 长期胃肠减压者 每月更换胃管1次 从另一侧鼻孔插入 第八章围手术期护理 围手术期是围绕手术的一个全过程 从决定接受手术治疗开始 直至基本康复 包括手术前 手术中及手术后的一段时间 围手术期护理旨在为患者提供身心整体护理 增加患者的手术耐受性 使患者以最佳状态顺利度过围手术期 预防或减少术后并发症 促进患者早日康复 第八章围手术期护理 一 术前护理二 术中护理三 术后护理 第九章常用监测技术与身体评估 患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应 表现为症状与体征 护士可以据此评估患者的身体和情绪状况 体温 脉搏 呼吸和血压被视为人体的四大生命体征 血氧饱和度 中心静脉压 心输出量等则是监测重要器官功能的指标 它们是机体内在活动的一种客观反映 与病情 病程以及情绪变化等密切相关 由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异 所以通过对患者生命体征 重要指标的监测以及身体评估 护士可以及时 准确地掌握患者的客观资料 发现病情变化 为患者的诊断 治疗提供依据 同时有效地为患者提供专业护理服务 第九章常用监测技术与身体评估 一 体温测量二 脉搏 呼吸测量三 无创血压测量四 有创血压监测五 心电监测六 血糖监测七 血氧饱和度 SPO2 监测八 中心静脉压监测九 Swan Ganz导管监测 第九章常用监测技术与身体评估 十 容量监测仪监测十一 二氧化碳分压监测十二 活化部分凝血活酶时间 APTT 监测十三 一般状态评估十四 循环系统评估十五 呼吸系统评估十六 消化系统评估十七 神经系统评估 第九章常用监测技术与身体评估 十三 一般状态评估十四 循环系统评估十五 呼吸系统评估十六 消化系统评估十七 神经系统评估 第十章急救技术 一 心肺复苏 成人 使用简易呼吸器 二 环甲膜穿刺三 膈下腹部冲击法 Heimlich手法 四 胸外心脏非同步直流电除颤 成年人 五 洗胃六 止血 第十一章常用标本采集 正确的检验结果对疾病的诊断 治疗和预后判断具有非常重要的意义 而正确的检验结果与正确采集标本关系密切 作为标本采集者 护士应了解各种检验的目的 掌握正确采集标本的方法 采集过程中严格执行查对制度 遵守无菌技术操作原则及标准预防措施 以保证检验结果的准确性 第十一章常用标本采集 一 血标本采集二 血培养标本采集三 血气分析标本采集四 尿标本采集五 便标本采集六 呼吸道标本采集七 导管培养标本采集 血培养标本采集 一 评估和观察要点 1 评估病情 治疗 心理状态及配合程度 2 了解寒颤或发热的高峰时间 3 了解抗生素使用情况 4 评估穿刺部位皮肤 血管状况和肢体活动度 二 操作要点 1 注射器直接穿刺采血法 同血标本采集 2 经血管通路采血法 同血标本采集 3 经外周穿刺的中心静脉导管取血法 取1支注射器抽生理盐水20ml备用 另备2支注射器 取下肝素帽 连接1支空注射器 抽出5ml血液弃去 如正在静脉输液中 先停止输液20s 再抽出5ml血液弃去 另接1支注射器抽取足量血标本 然后以生理盐水20ml用注射器以脉冲式冲洗导管 消毒导管接口 清除残留血迹 连接肝素帽或三通管 或正压接头 如有静脉输液可打开输液通道 4 成人每次采集10 20ml 婴儿和儿童1 5ml 5 用75 乙醇消毒培养瓶瓶塞 待干 将血标本分别注入需氧瓶和厌氧瓶内 迅速轻摇 混合均匀 三 注意事项 1 血培养瓶应在室温下避光保存 2 根据是否使用过抗生素 准备合适的需氧瓶和厌氧瓶 3 间歇性寒战患者应在寒战或体温高峰前取血 当预测寒战或高热时间有困难时 应在寒战或发热时尽快采集血培养标本 4 已使用过抗生素治疗的患者 应在下次使用抗生素前采集血培养标本 5 血标本注入厌氧菌培养瓶时 注意勿将注射器中空气注入瓶内 6 2次血培养标本采集时间至少间隔1h 7 经外周穿刺的中心静脉导管采取血培养标本时 每次至少采集2套血培养 其中一套从独立外周静脉采集 另外一套则从导管采集 两套血培养的采血时间必须接近 5min 并做标记 第十二章给药治疗与护理 药物的作用是预防 诊断和治疗疾病 护士不仅是给药的直接执行者 还是药物作用的观察者和患者合理用药的指导者 护士需掌握各类药物的相关知识 在临床用药中 必须严格执行查对制度 准确 安全给药 并依法 安全 认真地做好各类药物的管理工作 同时 掌握正确的用药护理技术 注意患者的个体差异 观察和了解患者用药后反应 确保患者的用药安全 第十二章给药治疗与护理 一 护理单元药品管理二 口服给药三 抽吸药液四 皮内注射五 皮下注射六 肌内注射七 静脉注射 第十二章给药治疗与护理 八 密闭式静脉输液九 经外周静脉置入中心静脉导管 PICC 输液十 中心静脉导管 CVC 维护十一 置入式静脉输液港 PORT 维护十二 静脉给药辅助装置应用十三 密闭式静脉输血十四 局部给药 护理单元药品管理 一 一般药品管理 1 药品存放 使用 管理应有相应规范 2 专人管理 专柜保存 保持药品柜整洁 3 储存药品容器的标签清晰 4 各类药品必须分开放置 保存方法符合说明书要求 5 高危药品必须单独存放 有醒目标识 6 按照有效期限的先后顺序有计划地使用药品 使用后及时补充 二 毒麻药品及精神药品的管理 1 按照 麻醉药品和精神药品管理条例 进行管理 2 麻醉药品需专柜加锁保存 使用专用处方 专本登记 专人管理 每班清点交接 3 按照具备麻醉处方权的医生开具的医嘱和麻醉处方为本护理单元患者使用麻醉药品 4 对未用完的最小包装剩余药进行销毁 销毁应有2人在场并签字 第十三章化学治疗 生物治疗及放射治疗的护理 接受化学治疗 生物治疗及放射治疗的患者 护理内容主要包括严格按照操作规程给药 密切观察放化疗及生物治疗不良反应 预防药物毒副反应的发生 做好患者和家属健康教育 使其了解各种治疗的作用 不良反应及预防措施 积极配合治疗 加强患者自我护理能力 减轻焦虑 恐惧心理 第十三章化学治疗 生物治疗及放射治疗的护理 一 化学治疗穿刺静脉的选择二 化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三 化学治疗引起口腔炎的护理四 脱发的护理五 骨髓抑制的护理六 生物治疗过敏反应的护理七 生物治疗皮肤反应的护理八 生物治疗流感样症状的护理九 放射治疗性皮肤反应的护理十 放射性口腔黏膜反应的护理 骨髓抑制的护理 一 评估和观察要点 1 了解化疗前后的血象 骨髓象 2 评估生命体征 活动耐力 3 评估口腔 会阴 肛周皮肤黏膜以及各种置管处的皮肤 4 观察有无出血倾向 二 操作要点 1 病室清洁 空气清新 定期消毒 2 根据病情适当实施保护性隔离 3 血小板低于50 109 L时应注意预防出血 有创操作后延长穿刺点压迫时间 4 病情严重者绝对卧床休息 5 观察患者用药反应 三 指导要点 1 多饮水 进食高蛋白 高热量 高维生素饮食 避免进食生 冷食物 2 适当活动 保持充足睡眠 3 预防感冒 加强个人卫生 保持口腔 会阴 肛周等处的清洁 4 血小板低于50 109 L时 卧床休息 减少活动 避免磕碰 进软食 保持大便通畅 避免抠鼻 剔牙 用力咳嗽 擤鼻涕等动作 5 血小板低于10 109 L时 绝对卧床休息 如出现恶心 头痛等症状及时报告 6 血红蛋白低于或等于60g L时 卧床休息 活动时动作要缓慢 避免突然体位改变 7 女性患者月经期间出血量及持续时间异常 及时报告 四 注意事项 白细胞低于1 109 L 中性粒细胞低于0 5 109 L时 宜采取保护性隔离 有条件者可安置于层流病房 严密监测体温 第十四章孕产期护理 一 子宫底高度和腹围的测量二 四步触诊三 胎心音听诊四 胎心电子监测五 胎动计数六 分娩期护理七 外阴部消毒八 会阴保护 九 会阴切开缝合十 会阴护理十一 子宫复旧护理十二 母乳喂养十三 乳头皲裂护理十四 乳房按摩十五 产褥期保健操十六 引产术护理 第十五章新生儿及婴幼儿护理 一 眼部护理二 脐部护理三 臀部护理四 沐浴五 奶瓶喂养六 非营养性吸吮七 经胃 十二指肠管饲喂养八 经皮氧饱和度 TcSO2 监测九 吸氧十 暖箱护理十一 光照疗法 十二 气管插管内吸痰十三 脐静脉插管换血疗法护理十四 脐静脉置管术后护理十五 外周动 静脉同步换血疗法十六 新生儿复苏十七 体重测量十八 身高测量十九 头围 胸围 腹围测量二十 婴幼儿喂养二十一 口服给药 第十六章血液净化专科护理操作 一 血液透析二 血液灌流三 血浆置换四 血液滤过五 持续不卧床腹膜透析换液 CAPD 六 自动化腹膜透析 APD 七 更换腹膜透析短管八 腹膜透析导管外出口处换药及护理九 腹膜平衡试验 PET 十 腹膜透析新患者培训 第十七章心理护理 患者心理护理的目的主要在于通过语言和非语言的交流方式与患者建立信任关系 安抚患者情绪 提供心理支持 促进患者的身心康复 在护理过程中 应当了解患者以往的心理社会健康状况及引发患者心理问题的相关因素 最大限度地维护患者尊严 预防和减轻患者精神心理问题 增进心理舒适度 第十七章心理护理 一 收集心理社会资料二 护患沟通三 患者情绪调节四 压力与应对五 尊重患者权利六 利用社会支持系统七 疼痛评估与控制八 临终关怀 附录 1 Waterlow压疮危险因素评估表 2005年 2 Norton压疮危险因素评估表3 Braden压疮危险因素评估表4 美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 2007年压疮分期5 静脉炎分级标准6 糖尿病足的Wagner分级法7 儿童气管插管型号选择标准8 皮肤急性放射损伤分级标准 附录1Waterlow压疮危险因素评估表 2005年 如果评分 10 则患者有发生压疮的危险 建议采取预防措施 附录2Norton压疮危险因素评估表 评分 14分 则病人有发生压疮的危险 建议采取预防措施 评分 18分 提示病人有发生压疮的危险 建议采取预防措施 附录3Braden压疮危险因素评估表 附录4美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 2007年压疮分期 1 可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变 如变紫 变红 但皮肤完整 2 期皮肤完整 发红 与周围皮肤界限清楚 压之不退色 常局限于骨凸处 3 II期部分表皮缺损 皮肤表浅溃疡 基底红 无结痂 也可为完整或破溃的血泡 4 期全层皮肤缺失 但肌肉 肌腱和骨骼尚未暴露 可有结痂 皮下隧道 5 IV期全层皮肤缺失伴有肌肉 肌腱和骨骼的暴露 常有结痂和皮下隧道 6 不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和 或 痂皮 附录5静脉炎分级标准 美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版 附录6糖尿病足的Wagner分级法 附录7儿童气管插管型号选择标准 经口气管插管的深度为体重 kg 6 附录8皮肤急性放射损伤分级标准 美国放射肿瘤协作组 RTOG 皮肤急性放射损伤分级标准 thankyou