高血压治疗(从指南到实践)

温医附二院心内科李嘉 高血压治疗 从指南到实践 60 50 40 30 20 10 0 North South Prevalence 50 2 31 5 7 9 10 7 33 2 46 5 AwareTreatredControlled 中国人群高血压患病 知晓 治疗和控制率 ReynoldsK etal JHypertens2003 21 1273 高血压患病率患病人数18 8 1 6亿 2005年中国高血压指南 修订 1 高血压分类修改2 危险分层中的条件修改3 治疗中强调 联合治疗 血压控制平稳的重要及血压达标的重要 以往对血压水平的定义和分类 JNC7血压水平分类的新进展 将原120 80的理想水平改为正常血压将正常与正常高限 Highnornal 合并 即收缩压120 139mmHg或舒张压80 89mmHg 称高血压前状态 Prehypertension 将2级和3级高血压合并 即收缩压 160mmHg或舒张压 100mmHg列为2级高血压 2005中国血压的分类 6分法 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压理想140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 记忆窍门 先记牢正常血压 120 80 正常高值血压收缩压增加20 舒张压增加一半10再记牢高血压的起点数值140 90 轻中重收缩压每档增加20 舒张压增加一半10 所以 只要记牢120 80 140 90即可 中国2005年指南血压分类的修改 1 无理想血压分类 正常血压为 120 80mmHg 2 正常高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同 此期提倡生活方式的干预为主体的治疗 3 存在收缩期高血压而无临界高血压分类 生活方式干预是否重要 在以高血压为中心的代谢综合征的治疗中 生活方式干预的益处 低盐 6g BP降低2 8mmHg体重降低5KgBP降低5 20mmHg限酒 50mlBP降低2 4mmHg运动18 25分钟BP降低4 9mmHg 危险因素及靶器官损害的重要修改 增加与动脉硬化明显相关的指标 1 BMI 腹围2 HsCRP3 LDL C4 颈动脉增厚及斑块 高度显示了高血压防治过程中 对动脉硬化早期干预的重要性 1 高血压治疗是否需要分层 2 高血压治疗的目标血压是多少 3 高血压从何时应该治疗 4 高血压如何治疗 高血压治疗中的问题 高血压指南中提出高血压治疗仍考虑存在危险度分层 心血管病的危险因素 收缩压和舒张压数值水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属 发病年龄 50岁 腹型肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm或肥胖 BMI 28kg m2C反应蛋白 1mg dl 血压为138 80mmHg 但如果伴随有心脏 肾脏等的高血压损害症状 这个人发生心血管疾病的危险就大 相反 如果另外一个人的血压值和他的相同 但不伴随器官损害 那么 此人心脏病发作或中风的危险就小 不能仅靠血压读数来诊断高血压 治疗策略启动高血压的治疗条件 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 目标 通过对高血压的预防和治疗 降低心血管疾病患病率及死亡率推荐的目标血压 普通人群 1g 天 125 75mmHg 老年人 140 90mmHg ESH ESC WHO ISH JNC7均强调血压的控制 高血压治疗中的重要修改 1 目标血压 老年SBP 150mmHg 2 强调长效 平稳降压3 强调合理的联合药物治疗达标4 强调降压药物的器官保护作用5 强调降压的同时对多种危险因素的综合控制 高血压治疗药物选择 六类药 利尿剂B 受体阻滞剂CCBACEIARBa 受体阻滞剂 两种治疗方式 处方临时联合固定复方制剂 高血压药物的分类 噻嗪类利尿剂 ARB 钙拮抗剂 阻滞剂 阻滞剂 高血压指南 ACEI 降压药物选择时 应当考虑一些什么问题 1 血压的特点 血压的形态2 降压药物的临床及药理学特性3 药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 降压药物的循证医学证据 降压药物选择时 应当考虑一些什么问题 1 血压的特点 形态 同时应当纠正异常节律2 降压药物的临床及药理学特性3 药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 降压药物的循证医学证据 诊室血压正常 动态血压增高 隐性高血压 有更多的心血管事件的发生 ClementDLetal NEnglJMed2003 348 2407 2415 40 35 30 25 20 15 10 5 0 140 140 159 160 14 376 8 71 23 506 135mmHg 26 284 19 271 67 455 24 hrambulatorysystolicBP 135mmHg IncidenceofCVevents no 1000person yr OfficesystolicBP mmHg 动态血压监测ABPM Ambulatorybloodpressuremonitoring正常人血压呈明显的昼夜波动 动态血压曲线呈双峰一谷 夜间血压最低 清晨起床活动后血压迅速升高 在上午6 10时及下午4 8时各有一高峰 轻中度高血压病人也有类似现象 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压下降 10 20 10 20 4 反杓型血压 夜间血压高于白天血压5 降压药的用药时间 根据血压呈双峰一谷的特点 如果是tid的药物应在起床 午饭后 下午5 6点以前分别服用 要特别强调早晨服药时间不可太晚 第三次服药不可太迟 bid的药物应在起床 下午5 6点以前分别服用 qd的药物宜在早晨起床时尽早服用 GreaterBPReductionsObservedinMonotherapywithIrbesartan厄贝沙坦150mgorValsartan缬沙坦80mg BP Baseline mmHg irbesartan150mg valsartan80mg SelfMeasurement Morningvalues ABPM OfficeMeasurement Trough ADBP ASBP P 0 01 P 0 01 P 0 01 P 0 01 12 8 4 0 P 0 035 P 0 01 DBP SBP SBP DBP 16 12 8 4 0 ManciaGetal BloodPressMonit 2002 7 1 8 8weekstudy 2 5 66 3 2 46 3 2 44 6 2 62 10 5 16 2 7 3 10 0 6 3 10 2 3 8 7 0 4 8 7 5 6 7 11 6 1 9 40 4 1 55 降压药物选择时 应当考虑一些什么问题 1 血压的特点 血压的形态2 降压药物的血液动力学及临床及药理学特性不同 不同的患者可能有首选的药物 3 药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 降压药物的循证医学证据 交感神经系统肾素 血管紧张素系统人体所含钠盐总量 患者1患者2患者3 高血压患者存在多种发病机制 针对多种发病机制不同的药物的主要用处 CCB 利尿剂主要用于容量负荷性高血压常见于老年人 北方高盐摄入患者B 受体阻滞剂 ACEI ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者常见高血压伴器官损害的患者 老年人单纯收缩期高血压心绞痛周围血管病颈动脉粥样硬化妊娠 2007ESC ESH药物的适应证CCB Dihydropyridines 受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 心脏选择性 1 脂溶性 内在拟交感活性 ISA 主要适用于 心率快 交感兴奋性增高的高血压患者冠心病 心力衰竭的高血压患者 ACEI ARB特点 可以抑制RAS系统 减少炎性反应减少交感反应 减少氧化的应激 改善糖尿病 肾病的异常肾脏血液动力学 英国高血压指南 Older e g 55yr Younger e g 55yr Step1 Step2 CorD Step3 Step4ResistantHypertension Addeithera blockerorloopdiureticorspironolactone D C A orB CorDCCBDiuretic A orB ACEorAII b blocker A orB 降压药物选择时 应当考虑一些什么问题 1 血压的特点 血压的形态2 降压药物的血液动力学及临床及药理学特性3 药物对血管结构及功能的改善程度有所不同 可能对临床预后产生不同的影响4 降压药物的循证医学证据 代谢综合征 血管结构及功能损伤 2型糖尿病 高 LDL 高血压 靶器官损害 降压达标后 诊室肱动脉血压测定 微小的血压差异 显著的心血管收益 治疗组间的血压差异与卒中 CHD 主要CVD事件 CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet2003 362 1527 45 BPLTC 降压更多与更少比较 不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别为什么出现的终点结果不同是降压以外作用 还是改善不同血管床压力所获益 Losartan andAtenolol降低血压的情况 AdaptedfromWachtellKetalJAmCollCardiol2005 45 705 711 LIFE研究 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Proportionofpatientswithfirstevent PrimarycompositeofCVdeath stroke andMI2 Losartan Atenolol Adjustedriskreduction13 0 p 0 021Unadjustedriskreduction14 6 p 0 009 AdaptedfromDahl fBetalLancet2002 359 995 1003 Studymonth 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Numberatrisk Losartan Atenolol Adjustedriskreduction24 9 p 0 001Unadjustedriskreduction25 8 p 0 0006 Studymonth 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Losartan n 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol n 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Losartan46054528446944084332427342244166411739741928925Atenolol45884490442443724317424541804119405538941901897 Fatalandnonfatalstroke2 Proportionofpatientswithfirstevent 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 LIFE研究事件终点 20 10 0 收缩压降低幅度 mmHg B B B B A A A A ACEI bBlockers CCB 利尿剂 15 mmHg 10 5 0 B B B B A A A A ACEI bBlockers CCB 利尿剂 MorganT AmJHypertens2004 17 118 123 脉压降低幅度 高血压患者收缩压及脉压 不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响 微小血压差异带来的益处 可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度的差别有关可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关 达到BP 140 90mmHg Dickersonetal Lancet 1999 药物单独应用时 利尿剂 B 阻滞剂 ACE抑制剂或钙拮抗剂 39 0 20 40 60 80 在抗高血压药物单独应用时的血压控制率 交感神经系统肾素 血管紧张素系统人体所含钠盐总量 患者1患者2患者3 符合联合降压机制高血压患者存在多种发病机制 高血压防治指南 降压达标是关键 一种药仅使30 60 患者达标 2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者 常需要较好的联合用药方案固定复方的疗效临床证据少 但使用方便 临床降压有效有利提高患者依从性 24小时平稳 有效控制血压 可更好减少心血管事件 临床提倡使用有效药物 关于药物治疗 ChinJhypervol12No 6487 489 目前我国高血压治疗控制率低需要更多的联合治疗 抗高血压药物联合治疗的途径 处方临时联合固定剂量联合 处方临时联合的优劣势 优势 因人而异 病情 经济 易于调整 有利于个体化给药劣势 不合理联合应用 不能达到协同降压 反增加副作用治疗方案较复杂 病人服用不方便 降低依从性费用较高 如 钙离子拮抗剂 ACEI 固定剂量复方降压药的优点 能迅速有效地降低血压 在较短时期内达到血压控制目标简化治疗方案 提高服药依从性不仅仅是两种降压药的简单相加 其作用机制互补增强 从而增强降压效果 减少不良反应减少治疗费用劣势处方固定 不易调整 国内已有的固定剂量复方制剂 安博诺 厄贝沙坦150mg 氢氯噻嗪12 5mg海捷亚 氯沙坦50mg 氢氯噻嗪12 5mg复方卡托普利 卡托普利10mg氢氯噻嗪6mg降压0号 利血平0 1mg 硫酸双肼屈嗪12 5mg 氢氯噻嗪12 5mg 氨苯喋啶12 5mg 氯氮卓3mg珍菊降压片 复方罗布麻片等含中药的降压制剂 服药片数与治疗依从性 每天服药片数依从性179 269 365 451 ClinTher2001 231 296 反应率 DBP 90mmHg 71 90 86 55 显效 有效 P 0 005 安博维与安博诺比较 氨氯地平5 10mg 阿替洛尔50 100mg 培哚普利4 8mg 苄氟噻嗪1 25 2 5mg add add 治疗方案的血压目标值 140 90mmHg或糖尿病病人 130 80mmHg 19 257名高血压患者 ASCOT研究 CCB ACEIvsB B D mmHg 月 5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075 患者数 贝那普利 HCTZ 氨氯地平 贝那普利 129 3mmHg 130mmHg 第30个月时 差值0 7mmHg p 0 05 N 5713 N 5733 氨氯地平 贝那普利降压强度优于贝那普利 HCTZ 受组织灌注的影响 某些高危高血压患者血压不一定要降至130 80mmHg以下 要根据患者的疾病需要 糖尿病或肾病高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 钙离子拮抗剂 CCB 较好 高血压伴脑卒中患者使用ACEI 利尿剂较好 冠心病患者使用 受体阻滞剂 CCB较好 且必要时应联合ACEI 不合理的联合治疗措施不利于疾病康复 从降压幅度的角度考虑 一般采用常规剂量联合降压 从器官保护 降低心脑血管事件的角度考虑 可以增大剂量 如采用双倍剂量ACEI或ARB降低蛋白尿 合理的联合治疗要比增加药物数量更为重要以下几点需要注意 不合理联合用药方案 CCB 受体阻滞剂 CCB 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 复方降压片 利尿剂或 受体阻滞剂 这些联合方案的降压疗效与器官保护效果之间存在差距 高血压防治指南 治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施药物治疗应全面结合总体情况 进行个体化治疗 对多数尤其高危患者常不是对某药 而是某一组 联合 药物的适当选择24小时平稳 有效控制血压 可更好减少心血管事件 ChinJhypervol12No 6487 489 关于药物治疗 国产固定复方制剂是否同样有利于高血压患者的治疗 复方降压0号 复方罗布麻 等 1 要了解药物的成分及剂量2 要了解所治疗的患者的危险程度3 要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题 国产复方制剂 国产复方制剂 主要成分介绍1 利血平 肾上腺素能神经阻断药 机理是消耗结后纤维的递质 其次是与CNS单胺类递质消耗有关 长期应用有引起抑郁症的可能 双肼屈嗪 直接松弛小动脉 可乐定 肾上腺素能神经阻断药 通过中枢和外周起作用 胍乙啶 交感神经阻断剂 国产复方制剂 主要成分介绍2 值得注意的是 复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分 但仅起辅助作用 如珍菊降压片中的珍珠层 野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用 因此 它们不属于中成药的降压药 降压作用主要依靠西药成分起作用 国产复方制剂 此类药物均含有双克 高血压伴糖尿病或糖耐量减退 高血脂者慎用 中老年人服用含利血平为主要成分的复方降压片及北京降压0号降压片 需注意精神症状 若有忧郁症状 应立即停药 以免发生意外 老年人 尤其合并糖尿病时 由于神经调节功能差 易发生体位性低血压 服含胍乙啶的复方罗布麻片后易发生起床直立后低血压而摔倒 因此要慎用 国产复方制剂 有胃炎 胃溃疡者不宜服复方降压片 以免发生消化道出血 氢氯噻嗪结构中含有一个磺酰胺结构 与磺胺类药物的特征结构相同 所以存在交叉过敏现象 由磺胺过敏史的患者不能使用这个药品 目前临床使用较多的强效利尿剂多存在类似情况 所以使用要特别小心 珍菊降压片之类的中西药复方制剂中使用氢氯噻嗪的现象更为普遍 也要注意 如确实需要使用利尿剂 可考虑吲哒帕胺这类不具有磺酰胺结构的 国产复方制剂合理使用 例如降压0号由利血平0 1mg 利尿剂氢氯噻嗪 氨苯蝶啶各12 5mg 硫酸双肼屈嗪12 5mg4种成分组成 利血平有引起心动过缓 抑郁 消化道出血的副作用 利尿剂有低血钾 胰岛素抵抗和增加痛风的副作用 硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险患者有心动过缓 抑郁症 痛风 糖尿病等疾病时 不建议使用降压0号 而其他高血压患者使用此药是安全的 鉴于此药的副作用 在联合治疗中不建议联合 受体阻滞剂 利尿剂 但可以联合CCB ACEI或ARB 高血压治疗趋势总结1 降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗 2 达标治疗的关键合理的联合用药3 不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用可能不同 但必须在充分的降压基础上实现 3 高血压的高危患者降压 调脂 抗血小板的综合治疗会获得更大的益处 病例 一 患者女性 70岁高血压病史至少5年吸烟2个子女 孕期无异常 无血压升高 病史 病史 曾有短暂血压升高 服过 受体阻滞剂查体 身高168cm 体重72Kg数月来感气短及日常活动吃力脉搏68次 分 规律 坐位血压 双侧138 85mmHg 辅助检查结果 尿微量蛋白 30mg 24hr血糖 6 5mmol Ll胆固醇 6 0mmol LlLDL 胆固醇 3 8mmol L肌酐 0 9mg dl血钠 血钾正常全天24h血压 137 83mmHg 心电图 窦性心律超声 左室壁及室间隔增厚 收缩功能略减低颈动脉超声 IMT增厚1 2mm 颈膨大处有斑块 40 狭窄 提出问题 此患者血压是属于那种血压水平 正常血压 高值血压 高血压 138 85mmHg 提出问题 此患者血压是属于那种血压水平 正常血压 高值血压高血压 138 85mmHg 中国高血压指南 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值血压 120 139 80 89高血压1级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 诊室血压 此患者的危险度的分层 1 高血压低危2 高血压高危2 高血压很高危 70岁 吸烟 LDL C3 8mmol L 3 3mmol L 2004年中国高血压防治指南 ChinJhypervol12No 6483 486 问题及思考 此患者血压仅为138 85mmHg确出现 微量蛋白尿 左室肥厚及颈动脉的增厚 为什么会出现心脏损害 为什么会出现肾脏损害 为什么会出现血管损害 高血压患者应当注意血压特点及类型 此患者血压特点 诊室血压138 85mmHg白昼血压 134 78mmHg夜间血压 142 88mmHg全天24h血压 137 83mmHg 不同的血压测量方法对高血压的判断标准 100120140160180200 隐性高血压诊室血压135 85mmHg 正常血压诊室血压 140 90mmHg动态血压 135 85mmHg 高血压诊室血压 140 90mmHg动态血压 135 85mmHg 白大衣高血压诊室血压 140 90mmHg动态血压 135 85mmHg AmbulatoryBP OfficeBP 2004年中国高血压防治指南推荐的ABPM正常值参考标准时间参考值24小时 130 80mmHg白昼 135 85mmHg夜间 125 75mmHg 此患者 白昼血压 134 78mmHg夜间血压 142 88mmHg全天24h血压 137 83mmHg 杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响 0 10 20 30 40 50 60 stroke perman LVH normal dipper non dipper 6543210 ShimadaKetal JHypertens1992 10 875 878 高血压患者应当注意合并的危险因素 此患者常规检查发现 尿微量蛋白 30mg 24hr血糖 6 5mmol Ll胆固醇 6 0mmol LLDL 胆固醇 3 8mmol L肌酐 0 9mg dl 此患者还需要进行哪些检查 1 CT2 HsCRP3 MRI4 OGTT5 糖化血红蛋白 尿微量蛋白 30mg 24hr血糖 6 5mmol Ll胆固醇 6 0mmol LLDL 胆固醇 3 8mmol L肌酐 0 9mg dl 化验结果 OGTT试验 空腹血糖6 2mmol L餐后2小时11 2mmo LHsCRP 4 3mg dl RidkerPM etal Circulation1998 98 731 733 ElevatedCRP aninflammatorymarker predictscardiovasculardisease n 366 P 0 001comparedwithCRP 1 5mg l P 0 002comparedwithCRP 1 5mg l 此患者的血压 138 85mmHg 是否需要药物治疗 1 需要2 不需要 此患者的目标血压应该多少 血压的目标值2004年指南强调 一般高血压人群血压的达标是 140 90mmHg老年人 SBP 150mmHg高血压高危患者 糖尿病及肾病 血压达标是 130 80mmHg 初始治疗是单药治疗还是联合用药 1 单药治疗2 联合药物治疗 固定复方或两药联合 2004年中国高血压指南 高血压患者启动治疗的条件 由危险分层决定血压治疗 低危 中危患者先非药物干预医生根据血压及危险情况开始药物治疗高危和极高危 立即药物治疗 包括单药 及联合用要 高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗 1 利尿剂2 B 受体阻滞剂3 2氢吡啶CCB4 ACEI或ARB 假如你初始选用单药治疗你选用哪一种 老年有糖尿病 微量蛋白尿 糖尿病患者 首选ACEI或ARB特别是对于有微量白蛋白尿者 CCB降低老年收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 老年糖尿病患者 在限盐的基础上使用ACEI或ARB获益会更大在高盐负荷下 使用CCB或利尿剂更为有效 假如患者血压还未达标此患者联合用药的方式 利尿剂 B 受体阻滞剂CCB 利尿剂 ACEI ARB 利尿剂 CCB ACEIorARB CCB B 受体阻滞剂 ManagementofHypertension NICEDraftGuidelinesFebruary2006 Inhypertensivepatientsaged55orover orBlackpatientsofanyage first choiceinitialtherapyshouldbeadihydropyridinecalciumchannelblocker athiazide typediureticisanalternative 病例总结 1 血压判断不能仅根据诊室血压 要参考动态血压及家测血压2 高血压患者需要危险分层 3 高危高血压患者需要联合药物治疗 达标治疗的关键是生活方式治疗及合理的联合用药