高血压的心脏损害

高血压的心脏损害 高血压的心脏损害 内容提要 一 前言二 左室肥厚 LVH三 冠心病四 心力衰竭五 心律失常六 大型临床试验七 高血压心脏损害降压药物的选择 未经治疗高血压的并发症 与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加速粥样硬化有关 高血压相关的发病率和死亡率随SBP和DBP的升高呈进行性增加 DBP每升高6mmHg 发病率和死亡率危险性增高近一倍 动态血压与靶器官损害程度密切相关 Massie BM1999 高血压的心血管并发症 注 高血压性可通过降压本身防止 粥样硬化性为多因素 降压不能完全阻止发生 高血压相关心脏损害 心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因 预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一 约2 10 慢性高血压病人有LVH心电证据 30 符合UCG诊断标准 LVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征 不论血压水平高低 若LVH存在 危险增加数倍 LVH引起或加剧高血压心脏并发症 充血心衰 室性心律失常 心肌梗塞和猝死 Massre BM 1999 高血压病导致心血管并发症 高血压增加左室心肌张力 通常 心肌肥厚 LVH 加速冠脉粥样硬化冠心病 心肌缺血 梗死 猝死及 心律失常 心力衰竭 高血压病心血管并发症与血压水平 血压越高 心血管并发症越多高血压使粥样硬化加速 未控制高血压 美国 50 死于冠心病或心力衰竭33 死于脑卒中10 15 死于肾功能衰竭中国 58 死于脑卒中17 死于冠心病 从高血压到心血管病的途径 三个相关过程 搏动性血流 pulsatileflow 内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增生 小动脉及细小动脉硬化 靶器官损害 眼 脑 心 肾 外周及大血管 主动脉 受累导致动脉瘤及夹层 高血压性心脏病诊断标准 1 同时有高血压和左室肥厚 LVH 2 或者心脏增大 心力衰竭等 并排除其他病因 左室心肌肥厚 LVH LeftVentricularHypertrophy 发生率 约20 40 为独立危险因素 其危害 收缩功能减退心肌顺应性降低 导致舒张功能不全冠脉储备下降室性心律失常增加 左室心肌肥厚发生机理 多因素 压力 后 负荷增加 SBP与LVH关系很密切血流动力学性容量负荷 LVSV左室每搏量 LVmass左室重量 其他 肥胖交感神经活性肾素血管紧张素 RAA 水平全血粘度 可能增加周围血管阻力 左室肥厚体检诊断 抬举性心尖搏动为LVH可靠体征心尖搏动增强 搏动范围扩大 左侧卧 3cm 常伴A2亢进 50 有S4 左室增大的胸X线表现 心胸比率 0 5提示左室增大 不能区分肥厚或扩大 左室心肌肥厚的诊断 无统一标准 ECGSokolow Lyons电压标准 R1 SIII 2 5mvRv5或Rv6 2 6mvRavL 1 2mvRv5或Rv6 Sv1 3 5mvRavF 2 0mvSv1 2 4mv类本位曲折V5或V6 0 05秒 成人 ST T改变 与QRS波方向相反 左室心肌肥厚的诊断 ECGRomhilt Estes pointscore 计分肢导R或S 2 0mv心前导Sv1或v2 3 0mv3分R5或V6 3 0mvST段改变 有 无洋地黄 计1分或2分左房肥大 3分电轴左偏 30 2分QRS 0 09秒及类本位曲折 V5 V6 0 05秒 各1分计分 5分 肯定LVH计分 4分 很可能有LVH ECG诊断LVH 按解剖及UCG研究 敏感性 Sokolow Lyons25 Romhilt Estes计分50 与病因有关 CAD时敏感性下降 特异性 95 ECG诊断LVH 心电图诊断LVH的敏感性不及UCG 但有重要预后意义流行病学 LVH患者死亡率较对照增加2倍以上 同时复极异常 心血管死亡率更高临床 心电图LVH者12年内死亡率高达59 其中 45岁 男性8年内死亡率超过50 UCG诊断LVH 病理 心肌厚度 1 3cm为LVHUCG 心肌厚度 1 1cm为LVH计算左室重量公式 Devereux校正公式 LVM g 0 8 1 04 LVST PWT LVDd 3 LVDd3 0 6LVM1 g m2 左室重量指数 LVM BSAPWT 左室后壁厚度LVST 室间隔厚度LVDd 左室舒张末期直径 BSA 体表面积判断标准 男 125g m2为LVH女 120g m2为LVH 上海高血压研究所试行标准 UCG诊断LVH UCG左室切面构形诊断LVH敏感性为心电图7 10倍LVMI左室重量指数可反映LVH与尸检符合率相关最好 LVMI正常值无统一标准 Devereux推荐男 134g m2为UCG诊断LVH标准女 110g m2如以IVST与PWT实测值诊断LVH与LVMI符合率较高 但假阳性率也高 因IVSTRPNT受年龄影响外与体表面积有关 看不较正肥胖者易诊断有LVH 心肌肥厚类型及发生率 依LVM及左室壁相对厚度分5型 向心性肥厚 LVM增加 室壁厚度增加 11 向心性重塑 LVM正常 室壁厚度增加 14 离心性肥厚 LVM增加 室壁厚度正常 24 非对称性间隔肥厚 肥厚限于室间隔 少见 2 正常结构型 4 逆转左室心肌肥厚的益处 减少心血管并发症 降低心血管死亡率改善左室充盈程度 改善舒张功能改善冠脉储备 增加心肌灌注减少室性心律失常发生率 逆转LVH机理及其他 逆转LVH机制不清长期有效降压治疗为逆转首要条件单纯降压不是逆转LVH唯一因素 神经 体液 内分泌激素等对心肌细胞及其间质成分内信息传递基因表达的影响 也是逆转重要因素 如何逆转心肌肥厚 药物 主要通过有效降低血压逆转LVH利尿剂 受体阻滞剂钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体AT1钙拮抗剂 ATRA 受体阻滞剂改善生活方式等有某些作用不能逆转LVH的降压药 直接血管扩张剂 各类降压药物逆转LVH疗效比较 利尿剂 左心室重量指数的变化 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 13 9 6 7 除直接血管扩张剂外 各类降压药都有逆转LVH功效 其程度不同 经治疗时间校正的均值和95 可信限 P 0 01 不同药物之间 P 0 10 不同类型药物之间Schmiederetal JAMA 1996 275 1507 1503 左室重量的变化Losartan的长期AT1受体阻滞作用 cm 左室重量的变化Losartan的长期AT1受体阻滞作用 LVM1g m2 逆转LVH的大型临床试验LIFE LosartanInterventionForEndpointReductioninHypertension 设计 随机 三盲 控制 平行组 双哑病人 高血压并LVH 8300例 55 88岁 除外心梗 心衰及卒中 治疗 Losartan50 100mg d 氨酰心安50 100mg d 为控制血压可加HCT及其他降压药随访 5年 进行中一级终点 心血管死亡率及事件二级终点 LVH回缩 高血压病加速冠心病 冠脉损害 高血压为心肌缺血 梗死的主要危险因素Framingham 高血压患者无症状心肌缺血增多高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多冠脉事件随DBP升高而升高 经治疗 85 90mmHg后减少 9Westerncohorts 18Easterncohorts CHD和舒张压 近似平均DBP mmHg 近似平均DBP mmHg 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 Source Lancet1990 335 765 74352 1801 07 相对危险性 n 420 000事件4856个 n 124 774事件 心血管病死亡率和通常DBP 12项研究 74662参与者 1763起事件 70 80 90 100 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 相对危险性 通常DBP的近似平均值 mmHg 2 06 70 70 74 75 79 80 89 90 99 100 Neaton J D andWentworth D ArchInternMed1992 152 56 64 每千病人年冠心病死亡率 收缩压与冠心病的关系最为密切MRFIT 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响 1 03 1 18 0 88 0 85 0 92 1 18 1 26 1 28 1 39 1 69 2 38 2 49 2 52 2 53 2 46 2 55 3 10 8 06 3 81 4 38 3 47 3 74 4 83 120 120 139 140 159 160 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 收缩压与脑卒中和冠心病 120125135148168 32 16 8 4 2 16 8 4 2 1 120125135148168 卒中死亡率 n 1233 冠心病死亡率 n 11 149 中风死亡率的相对危险性 大约平均收缩压 mmHg Multipleriskfactorinterventiontrial MRFIT n 347 978men6 Neatonetal in Laraghetal eds Hypertension Pathophysiology DiagnosisandManagement2ed NY Raaven 1995 127 中风死亡率的相对危险性 高血压病对冠脉循环的影响 LVH心肌纤维化和冠状循环改变 加速冠脉及其分支粥样病变及心肌中冠脉阻力小动脉及微动脉再生不足阻力小动脉结构重塑 SMC重组 壁 腔比值上升内皮依赖血管舒张异常心肌毛细血管密度下降及分叉异常 扭曲变形冠脉阻力上升和阻力小动脉血管外压上升 左室压上升 冠状血流储备下降 高血压病冠脉小动脉和微动脉病变的临床表现 降压治疗中的心肌缺血冠脉灌注压 动脉DBP 左室舒张压降压后血压下降过快 出现冠脉灌注不足微血管性心绞痛 发作性胸痛 心电图缺血 冠造心外膜大冠脉正常高血压使并存冠心病预后更差 高血压病冠状动脉大血管病变特点 高血压参与及加速心外膜大冠脉粥样病变Framingham资料 高血压较正常血压者心梗发生率高2倍高血压病理资料 高血压并大冠脉粥样病变83 8 其中管腔狭窄 50 占39 0 冠心病资料 60 70 伴高血压高血压心性猝死 69 合并严重冠心病 高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展的机制 高血压使冠脉灌注压上升 血管壁张力增加 内膜损伤 斑块形成高血压使心外膜大冠脉壁机械力增加 活性物质 炎症化学介质 血管壁结构与代谢改变 斑块高血压与其他致冠脉粥样硬化因子相互作用吸烟 血脂异常 糖尿病等 高血压合并冠心病临床表现特点 心绞痛 心肌缺血 梗死 心力衰竭 心律失常及心性猝死与无高血压的冠心病基本相似 高血压促使急性心肌梗死上升 并发症增多 危险性增加 死亡率上升 急性心梗心脏破裂者50 合并高血压 急性心梗合并慢性心功能不全 梗前常伴有高血压 大冠脉粥样硬化心绞痛发作时冠造显示冠脉狭窄 与 微血管性心绞痛 不同 高血压冠心病心性猝死增加 高血压合并冠心病的治疗注意 抗高血压治疗更为重要 常可缓解冠心病症状有心绞痛及快速心律失常时 受体阻滞剂及CCB较常用 注意避免冠脉灌注不足 DBP不低于80 85mmHg急性心梗早期常血压显著升高常反映交感神经活性过度用降压药物避免降低心排出量 受体阻滞剂 长效CCB及ACEI常有长期效益 高血压合并冠心病的防治 A 阿司匹林 Aspirin 抗心绞痛 Anti angina B 受体阻滞剂 B Blocker 血压控制 BPcontrol C 降低血胆固醇 CholesterolLowingDrugs 戒烟 CigaretteSmokingQuiet D 控制饮食 DietControl 控制糖尿病 DiabetesControl E 教育 Education 运动 Exercise 高血压病与心力衰竭 发生率高 为正常血压的6倍死亡率高 充血心衰5年内死亡率50 高血压心力衰竭特征 早期左室舒张功能障碍收缩功能正常心室充盈异常及充盈压上升肺或大循环淤血晚期出现左室收缩功能不全 全心衰 高血压引起收缩及舒张功能障碍 BP 收缩压 LVH 舒张功能异常 射血分数 舒张末容量 左室扩大 室性心律失常 射血分数 或 舒张末容量 或 左室大小正常 左室充盈压 肺静脉充血呼吸困难 低心排综合症 BP 动脉血压LVH 左心室肥厚 高血压心力衰竭临床表现 从无症状到有症状左心衰竭 小循环瘀血 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸全心衰竭 慢性左心衰合并右心衰竭 大循环瘀血 静脉压升高 肝肿大 下垂性浮肿 尿少等 高血压 心力衰竭治疗特点 治疗原则同其他原因的心衰注意特点 高血压收缩功能衰竭时 血压下降但因SV下降 血管收缩强烈 DBP上升 降压本身可缓解心衰长期减负荷 充血心衰利尿剂 ACEI或ARA最有效 阻滞剂 小量开始 增加耐受量 如需降压亦可选氨氯地平因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化 宜用 受体阻滞剂或CCB 最常见的为房颤 高达30 积极控制高血压可预防房颤的发生高血压性心律失常种类 房性心律失常 房早 房速 房扑 房颤 肥厚心肌顺应性下降 左房压升高 左房扩大室性心律失常 室早 室速 室扑 室颤 传导阻滞 室性 高血压性心律失常 Framingham研究2326例男 2866例女24年随访 2年内发生房颤的危险 慢性房颤短暂性房颤 冠心病男2 2女0 5男2 1女4 5高血压心血管病4 74 04 44 6心衰8 813 78 220 4高血压心血管病指LVH 心扩大及心衰 文献 NEJM 1982 306 1018 22AmHemtJ1983 106 388 396 高血压心律失常原因 心肌缺血 无症状缺血65 80 心肌肥厚 高血压伴LVH28 心律失常高血压无LVH8 心律失常肌纤维拉长 心肌细胞兴奋性 传导性上升 阈电位下降部分心肌纤维化 灶性坏死 电活动不稳定耗氧量增加 易缺血舒张功能下降胶原成分增加心功能不全 影响高血压性心律失常其他因素 高血压病史 长血压水平 高年龄 大电解质水平 异常 高血压性心律失常的诊断 应有高血压病史心律失常的发生与高血压有关依据 病史 体征 心脏扩大 检查心脏3位相 心电图UCG 核素心肌显象 必要时冠脉造影等确定 高血压 心肌肥厚 心肌缺血及心律失常性质 高血压性心律失常治疗 将血压降至理想水平 140 90mmHg并发糖尿病 130 85mmHg病因治疗 改善心肌缺血 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂 逆转左室肥厚 ACEI CCB AIAR 改善心脏功能 纠正电解质紊乱 尤其低钾纠正心律失常 心房颤动 高血压后常见 可有左房大或LVH 降压外阵发性 减慢心室率或复律 可试顿服心律平450 600mg 间歇期防复发 首选IC类药物 心律平或莫雷西嗪持续性 复律且长期用抗心律失常药预防复发或者减慢室率及预防血栓 栓塞永久性 减慢室率和预防血栓 栓塞可选CCB或 受体阻滞剂 高血压与猝死 法国流行病学调查 20400人 男9600 女10800 SBP越高 猝死危险越大 SBP 155mmHg较正常血压猝死增加3 2倍无冠心病的高血压 伴有室早者较无室早者猝死危险性增加2 2倍 高血压有关心血管并发症防治 大型临床试验关键 降压达标 长期治疗 HOT设计 90mmHgn 6264 85mmHgn 6264 80mmHgn 6262 ASA 安慰剂 ASA ASA 安慰剂 安慰剂 1 非洛地平5mg2 非洛地平5mg 低剂量ACE抑制剂或 阻滞剂3 非洛地平10mg 低剂量ACE抑制剂或 阻滞剂4 非洛地平10mg 高剂量ACE抑制剂或 阻滞剂5 非洛地平10mg 高剂量ACE抑制剂或 阻滞剂 低剂量其它替代药物或HCTZ N 18790年龄50 80DBP105mmHg多中心随访3 8年 CVE终点 心血管事件 HOT结果 达到的收缩压 mmHg 170160150140130 HOT研究中最佳收缩压下降 Riskreduction HypertensionOptimalTreatment HOT study percentageriskreductionofmajorcardiovasculareventsgroupedbyachievedsystolicbloodpressure SBP Thelowestriskofmajorcardiovasculareventsoccurredat138 5mmHg HOT结果 达到的舒张压 mmHg HOT研究中最佳DBP 10510095908580 Riskreduction HypertensionOptimalTreatment HOT study percentageriskreductionofmajorcardiovasculareventsgroupedbyachieveddiastolicbloodpressure DBP Thelowestriskofmajorcardiovasculareventsoccurredat82 6mmHg STOP 设计及结果 评估老年高血压人中经典降压药物利尿剂 阻滞剂与较新降压药物ACEI 赖诺普利 依那普利 及钙拮抗剂 依拉地平及非洛地平 对心血管死亡率及临床事件 卒中 AMI及猝死 的影响 前瞻 随机 开放 盲终点评估 PROBE 6628例男 34 女 66 年龄70 84 BP 180 105mmHg随访4年 结果 经典降压药物与较新降压药物无显著性差异 不同高血压状况长期心血管病发病率和死亡率 1期ISH1期ISH与与 终点正常血压理想血压 CVD1 47 1 24 1 74 1 80 1 38 2 35 CHD1 44 1 18 1 77 1 65 1 19 2 29 卒中或TIA1 42 1 30 1 94 1 65 0 99 2 75 CHF1 60 1 15 2 22 2 42 1 36 4 30 CVD死亡1 57 1 24 2 00 2 29 1 55 3 53 所有原因的死亡1 14 0 97 1 34 1 23 0 96 1 58 Valuesshownarehazardratios 95 confidenceintervals adjustedforage sex cholesterol bodymassindex cigarettesmokingandglucoseintolerance ISH isolatedsystolichypertension CVD cardiovasculardisease CHD coronaryheartdisease TIA transientischemicattack CHF congestiveheartfailure DatafromJ Hypertension 1999 17 suppll s15 18 老年单纯收缩期高血压荟萃分析 8项试验15693例 年龄 60岁 SBP 160mmHg DBP 95mmHg平均随访3 8年治疗血压下降10 4 4 1mmHg结果 治疗组总死亡率下降13 P 0 02 心血管死亡率下降18 P 0 01 各种心血管并发症下降26 P 0 0001 脑卒中下降30 P 0 0001 冠脉事件下降23 P 0 001 Staessen JA etd EurHeartJcsuppl2000 2 suppD D13 16 高血压心脏损害降压药物的选择 一 心脏损害情况药物选择相对或绝对禁忌 LVHACEI有ISA受体阻滞剂ARB直接血管扩张剂 阻滞剂神经抑制剂钙拮抗剂 受体阻滞剂Indapamide心绞痛 混合性 无ISA 受体阻滞剂有ISA 受体阻滞剂钙拮抗剂直接血管扩张剂神经抑制剂利血平心绞痛 痉挛性 钙拮抗剂同上心绞痛 微血管性 钙拮抗剂 受体阻滞剂直接血管扩张剂利尿剂 受体阻滞剂神经抑制剂利血平心绞痛 劳力性 阻滞剂同上非DHPCCB 高血压心脏损害降压药物的选择 二 心肌梗死后ACEI有ISA 受体阻滞剂非Q波ARB直接血管扩张剂左室功能正常地尔硫卓利尿剂维拉帕米神经抑制剂左室功能异常ACEI利血平ARB利尿剂心肌梗死后Q波 左室功能正常无ISA 受体阻滞剂同上左室功能异常ACEIARB利尿剂充血性心衰 收缩性 ACEI 受体阻滞剂ARB神经抑制剂利尿剂利血平Carvedilol维拉帕米直接血管扩张剂钙拮抗剂 高血压心脏损害降压药物的选择 三 充血性心衰 舒张性 阻滞剂有ISA 受体阻滞剂长效非DHPCCB直接血管扩张剂利尿剂神经抑制剂利血平室性早搏无ISA 受体阻滞剂有ISA 受体阻否剂钙拮抗剂直接血管扩张剂维拉帕米利尿剂神经抑制剂利血平