腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)

第一部分 腹水的定义 正常人体腹腔内约有50ml液体 在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积 超过200ml时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿 腹水原因 其他病变包括Budd Chiari综合征 心脏病 肾病等 肝硬化 肿瘤 结核 其他 一 体格检查 移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段 当腹腔内游离腹水在1000ml以上时 即可查出移动性浊音 肘膝位 胸膝式 叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水 亦称为水坑征 puddlesign B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法 一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出 二 原发病体征肝硬化 门脉高压所致的腹水病人常有肝掌 蜘蛛痣 毛细血管扩张 黄疸 脾肿大及腹壁静脉曲张等体征 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感 可伴有腹部压痛 有的可有腹部包块或肠粘连 肠梗阻表现 右心衰 缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀 颈静脉充盈 奇脉和肝颈静脉回流征阳性 Budd Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征 第二部分 腹水的实验室分类 渗出性 漏出性外观 乳糜性 血性 化脓性 浆液性 胆汁性 血管内外液体交换 平衡 1 驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压 2 促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压 3 淋巴回流 分类一 渗出液 和 漏出液 漏出液与渗出液形成机制 漏出液与渗出液鉴别要点 渗出液漏出液 总蛋白质含量 25g L 25g L 80年代前腹水分类的概念 From NathanM Bass inSleisenger Fordtran sGastrointestinalandLiverDisease 6thEdition 1998 W BSaunders 方法一 渗出液的Light标准 1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准 1 胸腔积液蛋白 血清蛋白 0 5 2 胸腔积液LDH 血清LDH 0 6 3 胸腔积液LDH 200U LA Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性 但如果将这个标准套用到腹腔积液中 其准确率只有不到60 B 腹水总蛋白量区分渗 漏出液对腹水进行病因诊断 其准确率仅56 76 C 腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因是其易受多种因素的影响 Hoefs研究发现 腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关 血清白蛋白 血清球蛋白及门脉压力 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG 方法二 SAAG的概念 血清腹水白蛋白梯度SAAG 血清白蛋白 腹水白蛋白cSAAG 0 016 血清球蛋白 25 SAAG 校正公式 腹水 血清总蛋白比值 腹水总蛋白 血清总蛋白以SAAG 11 1g L认为存在门脉压梯度 11 1g L为非门脉高压 相关性好 r 0 73 准确性可达97 1 SAAG的理论基础 Starling曾提出 水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压 其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度 按照Starling的理论 在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高 故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高 而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分 所以可以通过SAAG间接反映门脉压力 Hoefs的研究也验证了此理论 他发现了SAAG与门脉压力呈正相关 r 0 73 P 0 0001 SAAG越高 说明门脉压就越高 同一患者的门脉压力是保持稳定的 所以在患者摄入含盐食物 输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后 SAAG没有或仅有极其细微的改变 2 SAAG对腹水的分类 以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病 高梯度腹水低梯度腹水 肝硬化腹膜转移癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水 混合性 腹水肠梗阻或肠梗塞肝癌 原发或转移 胆汁性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征Budd Chiari综合征手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝 SAAG的临床应用 1 诊断门脉高压 SAAG 11g l适用于各种原因导致的门脉高压 敏感性94 97 特异性91 准确性92 100 2 诊断腹腔恶性肿瘤 SAAG 11g l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62 93 特异性98 99 有效率90 90 2 SAAG 7 8 4 1g l3 诊断结核性腹膜炎 SAAG 11g l诊断结核性腹膜炎的敏感性100 SAAG 4 5 2 2g l SAAG测定的注意事项 1 血清和腹水标本的采集应在同一日 最好在同一时 2 低血压或休克时 门静脉压降低 可导致SAAG值减小 3 腹水脂质可能影响白蛋白检测值 因此乳糜腹水可能出现假的高值4 当SAAG在临界值 11g L 左右时 有时需要重复测定确认测定值5 球蛋白也是血清渗透压的组成部分 对 会造成影响 当球蛋白在30 50 范围内 才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力 如果血清球蛋白50 则需使用经球蛋白校正的 才能可引起正确反映门脉压力 公式为 校正的 0 016 血清球蛋白 25 认识与体会1 SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在 20g L的情况 白蛋白太低 使分类的诊断意义受限2 腹水白蛋白浓度大于20g L时 即使是门静脉高压原因的腹水 其SAAG也可能低于11g L由于腹水的渗出液 漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限 而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定 许多学者建议渗出液 漏出液的分类应予摒弃 而代之以高低SAAG梯度的分类方法 1 2 分类二 外观 乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因 恶性肿瘤 特别是淋巴瘤 腹部手术 损伤 丝虫病 先天性淋巴管扩张 乳糜样由于脓细胞变性坏死所致病因 TB腹膜癌 1 乳糜腹水 乳糜性腹水 定义 乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹腔渗液 富含甘油三酯 是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致 其形成与淋巴系统破坏有关 乳糜性腹水 乳糜池的解剖和损伤方式 乳糜池位于第1 2腰椎体水平 也可在肾蒂水平 腹主动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩张 不规则的囊状结构中 其接受的淋巴液来自两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋巴干 在腹主动脉的右后方上通过主动脉裂孔进入胸部成为胸导管 70 的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴干 肠淋巴干由小肠系膜淋巴管汇合而成 走形在肠系膜上的动脉附近 在胰腺下缘肠系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管 任何原因损伤肠淋巴管 淋巴干 乳糜池可形成乳糜性腹水 乳糜性腹水 病因 主要见于各种病变累及大淋巴管1 原发性淋巴管疾病 儿童中多见 常见淋巴系统某处闭锁或狭窄 肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙 肠淋巴管扩张等 包括原发性淋巴管扩张症 原发性淋巴性水肿 淋巴管瘤等 2 继发性淋巴管疾病1 损伤性因素 手术 外伤2 阻塞性因素 腔内阻塞 丝虫病 结核病 平滑肌瘤 淋巴瘤 急性早幼粒细胞白血病等 腔外压迫阻塞 肝硬化 胃癌 肝癌 胰腺癌 原发性脾脏恶性肿瘤等 3 炎症因素 胰腺炎 结核病 SLE 腹部放疗等4 其他 原因不明 如部分肾病综合征合并乳糜性腹水 可能与低蛋白血症 胃肠道黏膜和黏膜下水肿 肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有关 恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因 其中50 为淋巴瘤 0 5 的肝硬化腹水为乳糜性腹水 乳糜性腹水 诊断 实验室检查特点 1 外观呈乳白色 静置后分三层 上层呈乳状 中间如水样 下层为白色沉淀 2 呈碱性 比重 1 012 SAAG较低 3 乙醚试验阳性 加入乙醚后腹水变清 苏丹 染色有脂肪球 4 腹水中甘油三酯 2 2mmol L 200mg dL 是血浆的2 8倍 这是诊断的主要指标 假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏 从而导致腹水浑浊呈乳糜样 假性乳糜性腹水比重 1 012 静置后无乳酪膜 有沉渣 脂肪含量微量 苏丹3染色与乙醚试验 可鉴别真假乳糜性腹水 乳糜性腹水 诊断 淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法 与传统的淋巴系造影方法相比创伤小 利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚 同时可以提供淋巴液动力学特点 乳糜性腹水 治疗 1 治疗原发病 2 保守治疗选择营养素时 以中链和短链甘油三酯饮食为主 因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收 经胸导管进入静脉系统 而中链和短链甘油三酯则直接进入门静脉系统 必要时禁食 因禁食状态淋巴流量为0 93ml min 而餐后为225ml min 故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失 缩短破裂口闭合时间 生长抑素的使用 生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量 减少经肠道吸收入间质的液体量 从而减少肠道淋巴液的产生 此外 生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体 抑制淋巴液的分泌 3 手术治疗 总的来说 乳糜性腹水外观 乳白色pH 7 4左右比重 1 012 1 021静置后分层 上层呈乳糜状 中间如水样 下层为白色沉淀乙醚反应 加乙醚于乳糜腹水中 振荡和匀之 静置片刻 乳糜即溶于醚层中 腹水变清苏丹III染色 呈红色 2 血性腹水腹水呈鲜红色或暗红色 血性腹水的常见病因1 肝病 肝硬化 肝癌结节破裂 肝外伤性破裂 急性门静脉血栓形成2 肝外疾病 宫外孕 黄体破裂 自发性或创伤性脾破裂 急性出血坏死性胰腺炎 肿瘤性腹水 结核性腹膜炎 Meigs综合征 第三部分 腹水的实验检查 常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白乳酸脱氢酶和培养培养 用血培养瓶 淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994 330 5 338 结核性腹水与非结核性腹水 腺苷酸脱氢酶 ADA 是嘌呤碱分解酶 在T细胞中活性较强 在结核性腹水中ADA活性明显增高 可达正常的10倍以上 癌性腹水次之 漏出液多正常 ADA可作为结核诊断 治疗的观察指标 ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92 100 特异性为92 96 6 以ADA30U L为界值 其敏感性和特异性分别为94 和92 且不受有无肝硬化原发病的影响 Bul gessLI SwannepoelCG TanardJJ TheuseofADAasadiagnositietoolforperitonealtubemulosis Tuberculosis Ethnb 2001 87 3 243 良性腹水与恶性腹水 1 确诊恶性腹水的金标准是腹水中发现肿瘤细胞 但敏感性仅40 75 2 联合检测肿瘤标志物腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87 5 特异性为77 3 准确率为86 1 恶性腹水的腹水 血清CEA比值 1 0 良性腹水多 1 0 正常CEA 15ng ml 3 糖抗原系列 包括CA50 CA125 CA19 9等等 如果腹水CA水平明显升高 提示肿瘤性腹水 但需排除结核性腹膜炎可能 尤其是CA125 四 感染性与非感染性腹水的鉴别感染性腹水非感染性腹水血清 腹水白蛋白梯度 11g L 11g L白细胞及分类 750 mm3N 50 75 20 50 均为阴性 腹水细胞计数 PMN 多形核白细胞 计数大于250 mm3就高度怀疑是SBP 是开始经验性抗菌治疗的指征虽然腹水中PMN计数大于500 mm3对诊断SBP的特异性更强 但可能将漏诊少数PMN在250 500 mm3的SBP患者腹水PMN小于250 mm3则可排除SBP 自发性细菌性腹膜炎 发生率 10 27 腹水蛋白浓度低于10g L SBP危险性增加临床表现 腹水骤增 肝性脑病 可以无腹膜炎体征对感染反应差 体温不升脾功能亢进 白细胞不高腹水性质 介于漏出液与渗出液之间腹水细菌培养 细菌学 SBP的致病菌47 为大肠杆菌 链球菌属占19 克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26 厌氧菌一般不引起SBP血培养与腹水培养为同种致病菌的占53 绝大多数为单一菌种感染 多种细菌感染仅占8 腹水培养 推荐在床边用血培养瓶作腹水培养 包括需氧和厌氧条件 接种的腹水至少要每瓶10ml 血培养可增加确定感染病源的可能性 腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性 腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP 注意 CA 125不是恶性肿瘤特异性指标 2 假性Meigs综合症 假性Meigs综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和 或胸水的一种病症 消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者 反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时 不能排除假性Meigs 综合症的可能 腹水诊疗思维 总结 腹水查因的临床路径 1 确定腹水的存在 2 根据Light标准结合SAAG明确腹水性质 初步确定腹水的可能原因 3 结合临床症状 体征及B超 必要时选择胃肠镜 腹腔镜检查 基本上可将99 以上腹水明确病因