第四章 护理关系道德

第四章护理中的人际关系及道德规范 一 人际关系的概念 广义 人际关系 interpersonalrelationship 是指人与人之间的关系 狭义 人际关系是在社会实践中 个体为了满足自身的发展及生存的需要 通过一定的交往媒介与他人建立及发展起来的 以心理关系为主的一种显在的社会关系 二 护理中的人际关系 护士和患者之间的关系医师和护士之间的关系护士和护士之间的关系护士和医技人员之间的关系 一 护患关系的概念护患关系 nurse patientrelationship 护士与患者之间在提供和接受护理服务过程中 形成的帮助与被帮助的人际关系 第一节护患关系及道德规范 二 护患关系的分期 一观察熟悉期1 时期 开始于护士与患者的初次接触2 目的 建立相互了解及信任关系 3 任务 收集资料 了解病人的情况 书写护理病历 发现问题 制定护理计划4 影响护患关系的因素 第一印象 二 护患关系的分期 工作信任期1 时期 从护患双方相互作用开始至所有的健康问题解决 2 目的 解决病人生理 心理 社会 精神 文化等多个层面的健康问题 满足病人的健康需要 3 任务 运用护理程序的工作方法 对病人进行身心整体护理 4 影响护患关系的因素 专业知识 专业技能 专业态度 二 护患关系的分期 终止评价期1 时期 健康问题解决至病人出院2 目的 总结护理工作经验 保证护理工作的连续性3 任务 评价护理工作 健康教育4 影响护患关系的因素 病人的满意度 健康教育的方法和技巧 1 以治疗为目的的专业性 帮助性关系2 是一种工作关系3 是一种以服务对象为中心的关系4 是一种多方位的人际关系5 是一种互动关系6 是一种治疗性关系7 是一种短暂性的人际关系 护患关系的性质 护患关系的信托特点 护患关系是建立在职业信任基础上的信托关系 患者只所以愿意把自己的痛苦和隐私告诉医生 是基于对医生角色和职业的信任 医患之间的信托关系是以患者对医学职业的信任为背景的 医患之间以社会主义法制为保障建立起来的信托关系 不仅需要交往双方表现出的诚信美德 而且需要加强社会诚信机制的建设 如职业道德的制度化 规范化 科学的管理和运作方式等 护患信托关系对护理人员提出的道德要求 1 护理人员应该加强思想与技术修养 以高尚的医德 高超的医术 主动赢得病人的信任 2 护理人员应该十分珍惜而不辜负病人的信任 把病人的信任变成更强烈的责任心和工作动力 3 护理人员应该正确对待病人的不信任 查清病人对医务人员不信任的原因 有针对性地采取消除病人不信任情绪的措施 护患关系的契约性质特点 1 在当代中国 医患关系是建立在平等基础上的契约关系 即医患之间订立的有关民事权利和义务关系的协议 其内容是对各参与主体的权利与义务的相互约定 这种契约关系与其它契约一样 建立在平等和合法的基础之上 是对该关系中各种参与主体正当权益的合理兼顾 契约性质的表现 第一 医患双方的法律地位是平等的 病人和医师都有独立的人格 相互间应平等对待 双方都应尊重对方的人格和权利 第二 医患的权利和义务是对等的 医患双方各自享有权利 同时也承担义务 医患间的任何一方均不得无偿地占有另一方的利益 侵犯他人的权益 第三 医患双方的契约关系建立在遵守法律的基础上 医患契约关系中的自愿必须遵守国家法律 行政法规 社会公德和社会主义医德原则 不得损害社会公共利益 与社会上的一般契约关系相比较 医患之间由于在对医学知识的占有和掌握上存在着明显的差别 医患双方契约中有许多内容不是双方自由约定的 而是由国家法律加以和医学伦理规范加以约定的 技术关系 护患关系 护患关系的内容 非技术关系 技术关系 技术关系 是指在护理活动中 护士和患者之间建立起来的行为关系 护患关系中的技术关系 护患关系的技术方面的交往 按一般情况而言 护理人员应当处于主体地位 应当是 病人 或 求医者 的老师 在技术方面 一方面要承认护士在技术方面的主导地位 另一方面也要防止将这种地位绝对化 非技术关系 非技术关系 是指在医疗技术活动中护士和患者由于社会的 心理的 经济的等方面的影响 所形成的关系 非技术关系 法律关系 利益关系 道德关系 价值关系 1 道德关系是指在医疗活动中 双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系 2 经济关系或称利益关系是指在医患间服务与被服务时 双方实现各自正当利益时结成的人际关系 3 价值关系是指在医疗活动中 双方为实现各自的价值而结成的人际关系 4 法律关系是指在医疗活动中 双方共同在一定的法律法规约束和调节下 形成了一定的权利与义务关系 护患关系中的非技术关系 1 在这层关系中 护患双方谁也不占主导地位 是平等的社会关系的一个方面 2 护患关系的非技术关系是护患关系中最重要 最基本的方面 三 医患关系的基本模式 1976年 美国学者萨斯 荷伦德发表 医患关系的模式 一文 指出根据病人症状的严重程度和医患双方的主动性的大小 医患模式分为 1 主动 被动型2 指导 合作型3 共同参与型 护患关系的基本模式 主动 被动型模式 activity passivitymodel 这一模式适用于意识丧失 难以表达自己主观意愿的病人 如昏迷病人 婴儿 痴呆 精神病人等 护士 保护者 优势地位 主动病人 被动缺陷 缺乏沟通 容易出现差错 事故 护患矛盾伦理规范 良好的职业道德 高度责任心 严密观察病情变化 牙科医生第一次给病人拨牙 非常紧张 他刚把牙齿拨下来 不料手一抖 牙齿掉进了病人的喉咙 非常抱歉 医生说 你的病已不在我的职责范围内 你应该去找喉科医生 当这个病人找到喉科医生时 他的牙齿掉得更深了 喉科医生给他做了检查 非常抱歉 医生说 你的病已不在我的职责范围内 你应该去找胃病专家 胃病专家用 光为病人检查后说 非常抱歉 牙齿已掉到你的肠子里了 你应该去找肠病专家 肠病专家同样做了 光检查后说 非常抱歉 牙齿已不在肠子里 你应该去找肛门科专家 最后 病人趴在肛门科医生的检查台上 摆出一个屁股朝天的姿势 医生用内窥镜检查了一番 然后吃惊地叫到 天啊 你的这里长了颗牙齿 赶快去找牙科医生 护患关系的基本模式 指导 合作型模式 guidance cooperationmodel该模式适用于对急性病患者 手术后处于恢复期患者 护士 指导者 主动病人 以执行护士的意志为基础的主动特点 在生物 心理 社会医学模式影响下产生 有利于提高护理质量 减少差错 事故 改善护患关系伦理规范 严密观察病情变化 及时准确的制定护理措施 及时准确向病人提供信息 维护病人的知情同意权和自主权 护患关系的基本模式 共同参与型模式 mutual participationmodel 在平等合作的基础上 护患双方具有大致同等的主动性和权利 共同参与护理方案 措施的决策和实施 此模式适用于慢性病病人或心理疾病的病人 护士 同盟者 主动病人 与护士共同参与医疗护理活动特点 在生物 心理 社会医学模式影响下以人的健康为中心 双向 平等 新型模式 双方有同等的权利和主动性 最理想的护患关系伦理规范 充分尊重病人 鼓励病人积极参与发挥主动性 当病人行为对其生命或健康构成危害和威胁时 积极指导 必要时行驶医疗特殊干涉权 三种模式在护理实践中并不是固定不变以满足病人需求 提高护理服务质量为目的 第二节护患的权利与义务 患者的权利与义务护士的权利和义务 案例 警察把一个在街上发病的病人送到某医院 医院接诊后说你们得交费 警察说我们只负责送病人来治疗 没有义务交费 医院说 我们是科室承包 若都想你们这样不交费 我们医院可没办法 我们医院也没义务给你们这种病人治疗 警察说 这个问题我们管不了 于是离开了医院 第一节权利与义务的涵义 一 权利和义务的概念1 法律上的概念2 道德上的概念二 权利和义务在道德和法律层面上的关系1 区别 形式上 调整范围 修改实施2 联系 目的相同 范围互相转化 一 医生的权利与义务 一 医生的权利诊治患者的疾病权宣告患者的死亡权对患者的隔离医生的干涉权 第二节护士的权利与义务 案例1 某医院的一位护士在为一位癌症晚期女病人进行医师指定的化疗时 病人问护士 癌症治疗是否还有其它可选择的方法 护士说 是有几种可选择的方法 因此 这位病人拒绝接受化疗 病人的儿子因为母亲拒绝治疗十分生气 将此情形告诉医师 医师即到法院控告这位护士 结果护士被解雇 执照被吊销了六个月 理由是她的行为 分裂了医生与病人的关系 案例2 患者 女性 57岁 家庭主妇 性格有些神经质 诊断为进行性食道癌 患者因行食道癌手术入院 入院时对护士说 关于手术的事情我什么都不想听 随着手术的临近 患者表现强烈的不安 手术前一天 患者不能安静卧床 在走廊来回走动 大声说话 在病室内哭泣 主管护士将其带到谈话室 通过谈话发现患者根本不了解手术 只是哭泣 表示不知如何是好 护士通过谈话认为需要精神科医师会诊 精神科医师在谈话室对其进行了心里治疗 并开出让其夜间充分睡眠的处方 一 护士的权利 一 护士的法律权利获得劳动安全卫生保护接受职业技能培训享受社会保险和福利提请劳动争议处理 二 护士的道德权利 1 作为护士 在为病人服务时拥有的道德要求被尊重的权利在注册的职业范围内 具有自主权和决定权在行使执业权利时 有做出诊断和询问病情的权利在某些特殊的情况下 拥有干涉权有保护服务对象的权利 二 护士的道德权利 2 作为专业人士 有专业上的道德权利继续教育的权利参与研究和决策的权利3 作为受雇者 护士拥有的道德权利安全得到保障的权利有权得到报酬和福利决策和管理的权利 二 护士的义务 一 护士的法律义务1 作为劳动者的义务完成劳动任务提高职业技能执行劳动安全规程遵守劳动纪律和职业道德2 作为执业人员的法律义务执行医生处方独立执行护理措施 护士的道德义务 3 对专业的道德义务真实完整的护理记录实事求是的对待和处理差错事故加强学习 提高水平参与有助于护理专业发展的活动团体培养优秀护理人才对自己行为负责维护专业形象 4 对单位的义务加强学习 提高服务品质评估自我工作环境与同事订立有效可信的工作标准对同事不恰当的行为予以指导 协商和沟通 护士的道德义务 5 对社会的道德义务促进健康 预防疾病 减轻痛苦大力支持和倡导促进大众健康的活动教育大众和病人 增加大众的保健知识和能力遵守相关法律 法规共同参与有关促进地方国家和国际的公共卫生方面的工作 第三节患者的权利和义务 案例 目前 许多医院的护士在为住院病人进行护理服务时 习惯用病人的床号称呼病人 如 3床打针 8床吃药 9床输液 等 病人对这种称呼很不适应 有的病人认为喊床号就像喊犯人一样 听起来不舒服 南京东南大学附属中大医院近日决定 在全院推广肿瘤科病房叫病人不再叫 床号 的做法 经过一年的试点 中大医院肿瘤科病房改革病人称谓的作法普遍受到好评 于是该院护理部决定在全院病区推广 一 患者的权利 患者的法律权利生命 健康权身体所有权平等的医疗权知情同意权隐私保护权免除相应社会责任权诉讼索赔权选择医生权复印或复制病疗和护理记录权 患者的道德权利被尊重的权利平等的医疗护理权自主权知情同意选择权拒绝治疗权节约医疗费用的权利 数据说明 2004年1月14日 成都日报 报道 重庆市急救医疗中心去年 无主病人 欠费达159万元 重庆医科大学附属二院仅 120 送来的 无主病人 欠费就超过30万元 全市市级医院 无主病人 欠费达到840万元 相当于一家三甲医院一年的财政补助 民主与法制时报 报道 北京市儿童医院自1955年成立以来 至今已累计个人欠费200多万元 北京朝阳医院1958至1999年 共发生欠费708万元 其中 1990年以前的欠费约30万元 1990年以后的有678万多元 深圳市属医院1997年至1999年病人拖欠药费996 5万元 到2000年底累计达到4000多万元 案例分析 病人孙某 女 9岁 因颈部包块来院就诊 经认真检查确诊为甲状腺癌 并有颈淋巴结转移 经周密考虑 医生同孙母谈了如下内容 根据病人所患癌症的病理类型分析 病人对化疗 放疗不敏感 放疗 化疗只能起到短期维持作用 几乎没有根治作用 常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率 手术的成功希望较大 但术后不可避免会造成颈部塌陷变形 肩下垂 身体外观和功能都要受到一定损害 案例分析 改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论 有文献报道效果较好 术后不会出现身体外观的明显改变 但本院只有2名医生学习过该手术 本院尚未开展此手术 手术成功的把握较小 根据以上情况 孙母提出采用改进型手术 医生接受了孙母的选择 医务人员进行了认真的手术准备 并请上级医院的专家来指导 但孙母手术前夕突然拒绝手术 医务人员断然否决了孙母的要求 按原计划进行手术 结果手术成功 请分析医务人员的医德行为 1 医务人员一开始确定手术时 主动征询孙母意见 尊重患儿家长的选择 是符合诊疗医德的 孙某9岁 属发育期自主选择力丧失 医务人员听取孙母对手术选择的意见 符合 自主 医德准则 医务人员在手术前 向患儿家属说明各种治疗方法的利弊 为病人的自主选择提供充分条件 是对患方 知情同意 权利的尊重 2 医务人员采用改进型手术 符合人体实验的医德要求 改进型手术因疗效不确定 属临床实验性疗法 对其加以运用具有人体实验的性质 本例中医务人员采用该术 是为了病人的利益 实验目的纯洁高尚 而且医务人员术前认真准备 请专家指导 符合 保障安全讲求科学 的医德要求 分析 3 医务人员后来对孙母拒绝手术不加理睬 仍按原手术计划施术 是违背医德要求的 医务人员应尊重病人 受试者及其监护人接受或拒绝手术或实验 并随时撤销和退出手术及实验的权利 不应强迫施术 4 总之 尊重病人的知情同意权是一件非常复杂的事情 应该慎重对待 案例2 患者张某 男 67岁 因胃癌行胃癌根治术 术后收入ICU 术后第一天 患者身上留置了气管插管 胃管 腹腔引入管 导尿管等多种管道 患者神志清醒 但较为烦躁 并多次试图拔出身上的管道 从治疗护理的需要及患者安全的角度出发 护士小谢用宽绷带对患者腕部及膝部进行约束 患者对约束很反感 大吵大闹 声称护士剥夺了他的人权 是违法的 而患者的两个女儿在病房外听见了父亲的叫喊声 也吵闹起来 认为是护士虐待她们的父亲 并表示要投诉 问题 对护士的行为进行伦理分析 1 护士面临的问题 尊重患者的自主权还是行使医疗自主权 2 自主原则是护理人员在护理患者时应该注意的基本伦理原则 自主就是 自己作主 是表达个人自由的一种方式 患者有自主权 护士也应该尊重患者自己作出的决定 作为医疗护理活动 患者有知情同意的权利 知情同意是自主原则的集中体现 医护人员在为患者提供医疗护理活动之前 应向患者提供与医疗护理活动相关的信息 让患者自己作决定 知情同意不仅体现了医护人员对患者的尊重 保护患者 预防其受害 同时还能增进医护人员与患者之间的信任感 3 本案例中 患者是手术后患者 由于病情的需要留置了多根管道 从医疗的角度出发 这些管道对患者来说是必要的 甚至是关乎患者的性命的 但对于患者来说除了要承担手术带来的痛苦 还要承受身上留置的多根管道的折磨 无疑是非常痛苦的事情 患者多次试图拔出身上的管道 正是患者无法承受痛苦的表现 4 作为护士 有责任做好患者身上留置管道的护理 包括管道的固定 保持管道的畅通等 在患者作出拔管等伤害患者自身的行为时 从医疗护理的需要及患者安全角度出发 对患者进行适当的约束 小谢的行为是适当的 是适合行使医疗自主权的体现 同时也符合不伤害原则 二 患者的义务 一 病人的法律义务1 如实提供病情信息的义务2 尊重医护嘱咐的义务3 支付医疗费用的义务4 遵守医院规章制度的义务5 尊重医护人员的人格 劳动和专业权利的义务 二 患者的义务 二 患者的道德义务维护健康的义务促进医学科学 护理科学的发展按规定准时接受医疗护理的义务 三 正确对待病人的道德义务1 正确把握病人义务的特性 条件性 弹性 2 正确利用病人义务的层次性3 正确处理病人权利与义务的关系 一 医护关系的概念是护士为了服务对象的健康和安危与医生所建立的工作性人际关系 第三节护士与医生的关系及伦理规范 1 主导 从属模式2 并列 互补模式相互并列 缺一不可 相互独立 不能代替 相互监督 互补不足 二 医护关系的模式 护理人员与医生合作的伦理规范之一 彼此平等 互相尊重护士直接接触病人的机会多 观察病情变化也较全面细致 医生应重视护士提供的病人病情信息 从日常对病人的诊疗工作中 体会护士工作的重要性 支持护士的工作 护士应尊重医生的劳动 维护医生的威信 体现医护工作的整体性和一致性 共同做好病人的康复工作 护理人员与医生合作的伦理规范之二 团结协作 密切配合医生的诊疗工作和护士的护理过程既有区别又有联系 既有分工又有合作 护士执行医嘱 只是医护合作的一种形式 并不说明护士从属于医生 医生同护士应团结合作 步调一致 真正做到在心理 态度 技术等方面相互了解 相互补充 形成融洽的医护关系 案例分析7 患儿王某高热初诊发热待查不排除脑炎 值班护士经过认真观察和多年临床工作经验 发现小儿的精神越来越差 伴有谵语但没有颈强 护士经过与家属交谈 怀疑是中毒性痢疾 并把判断及时反馈给医生 经医护合力抢救 小儿得救 护理人员与医生合作的伦理规范之三 相互制约 彼此监督为了维护病人的利益 防止差错 事故的发生 医护双方必须相互制约和监督 护医在工作中应虚心听取和接受对方的帮助和监督 对彼此的差错 事故要及时提醒 不能遮遮盖盖 更不能相互责难或拆台 这是不负责任的更是不道德的 案例分析8 患儿李小小3岁误服有机磷农药到医院急诊就医 洗胃后 医生开25 硫酸镁20ml静脉注射 护士为患儿注射后 患儿因高血镁引起呼吸麻痹而死亡 一 护理关系与道德规范 1 护士在调节护理关系中处于关键地位 2 道德规范为护士提供了具体的行为指南 有利于提高社会对护理工作的尊重和信任 3 道德规范有利于维护护理关系中各方面的利益 使护理关系保持和谐与稳定 4 道德规范限定护士的行为 同时也为提升护士自身护理道德品质提供了外在条件 二 护理道德规范 1 护理道德规范的概念2 护理道德规范的形式3 护理道德规范的历史发展4 护理道德规范的内容 1 护理道德规范定义 护理道德规范是在护理道德原则指导下协调护理关系的行为准则或具体要求 也是培养护士护理道德品质的具体标准 护理道德规范产生 护理道德规范不是被抽象的提出 而是形象地根据事实归纳出来的 是管理者把现实中调节人们关系的要求和行为科学地归纳出来 反过来又被人们认可后 才成为规范 于是舒畅被要求遵守并执行 2 护理道德规范的形式 图腾 禁忌 风俗 准则 宣言 法典 守则 誓言 誓词等 采用誓词或誓言形式的护理道德规范显得庄严 神圣 可激发护士对护理事业的神圣感和使命感受 使她们忠实地履行自己的责任 3 护理道德规范的历史发展 1893年 南丁格尔宣言 是最早的护理伦理学道德法典1899年在美国波士顿成立国际护理协会1933年开始涉及伦理问题1953 1965年制定了伦理学规则 1973年重修1988年中国卫生部 医务人员医德规范及实施办法 南丁格尔宣言 我谨以至诚在上帝和众人面前宣誓 终身纯洁 忠于职守 我将不做有害之事 不用任何有毒药品我将尽力提高业务水平 保守治疗中的病人和家属的秘密 我将忠诚地协助医师的工作 献身于患者的福利事业 4 护理道德规范的内容 我国卫生部1988年首次颁布了 医务人员医德规范及实施办法 医生和护士同作为医务人员这一整体而被共同要求 2000年 香港护理界和中华护理学会共同起草了 新世纪中国护士伦理准则 提出了21条护理道德要求 医务人员医德规范及实施办法 文明礼貌 举止端庄 言语贴切 保守秘密 尊重病人 一视同仁 认真负责 任劳任怨 团结协作 互相监督 廉洁奉公 遵纪守法 热爱本职 精益求精 谢谢