第九章消化系统

消化系统疾病 DiseasesofDigestiveSystem主讲 第一节食道炎急性 慢性 反流性第二节胃炎急性胃炎慢性胃炎第三节溃疡病第四节阑尾炎第五节非特异性肠炎第六节病毒性肝炎第七节酒精性肝病第八节肝硬化 第九节肝代谢性疾病和循环障碍第十节胆囊炎胆囊结石第十一节胰腺炎第十二节常见肿瘤 第二节胃炎 p194 gastritis 胃炎 急性 慢性 慢性胃炎病因 1 HP 幽门螺杆菌 感染 2 长期慢性刺激 3 肠液反流破坏胃肠屏障 4 自身免疫 抗壁细胞抗体 分类 浅表性 萎缩性 肥厚性 其他四类 LJ 一 慢性浅表性胃炎 病变及临床 大体 充血 水肿 糜烂 胃镜 镜下 质变 上皮变性坏死 渗出 充血水肿 炎细胞 轻 中 重 增生 上腹不适 消化不良 LJ 二 慢性萎缩性胃炎分类 A型 与自身免疫有关 多伴恶性贫血 病变主要在胃体和胃底 B型 占多数 与自身免疫无关 病变主要在胃窦部 病变及临床 大体 皱襞平坦 血管显露 胃镜 镜下 胃腺萎缩 消失 肠上皮化生 大肠 小肠 炎细胞浸润 消化不良 胃内感染 癌变 LJ 第三节消化性溃疡病慢性消化性溃疡 chronicpepticulcer 是一种常见病 多发病 多见于成年人 本病易反复发作 呈慢性经过 一 病因一般认为与下列因素有关 1 幽门螺杆菌 Hp 感染 阳性率70 80 2 胃液的消化作用 如胃酸和胃蛋白酶分泌过多3 神经 内分泌功能失调 如应激和心理因素的影响 饮食不节和失调等4 遗传素质 二 病变肉眼胃溃疡 多位于胃小弯 胃溃疡通常只有一个 圆形或椭圆形 直径多在2 5cm以内 溃疡边缘整齐 溃疡较深 底部平整 十二指肠溃疡 多位于十二指肠球部 溃疡一般较小而浅 直径多在1cm以内 镜下溃疡底大致分四层 渗出层 位于最上层 为少量炎性渗出物 白细胞 纤维素等 坏死层 为一层坏死组织 HE染色下为红染颗粒状 肉芽层 由新鲜的肉芽组织组成 瘢痕层 位于最下层 为肉芽组织移行为陈旧的瘢痕组织 渗出层 坏死层 肉芽层 瘢痕层 渗出层为少量炎性渗出物 白细胞 纤维素等 坏死层HE染色下为红染颗粒状 肉芽层由较新鲜的肉芽组织组成 增殖性血管炎 神经纤维结节 三 结局及并发症 痊愈 梗阻 腹胀 嗳气 反酸 穿孔 出血 急腹症 贫血 休克 癌变 临床症状 上腹痛 胃溃疡常为餐后痛 十二指肠溃疡饥饿痛 腹胀 返酸 嗳气 呕吐体征 发作时剑突下有一固定而局限的压痛点 缓解时无明显体征 实验室检查 X线钡餐检查可见龛影 胃镜下见溃疡 ViralHepatitis 第六节病毒性肝炎 第四节阑尾炎第五节非特异性肠炎 自学 概念 由肝炎病毒引起的以肝细胞变质为主的炎症 一 病因及发病机制 病因途径 HAVHBVHCVHDVHEVHFVHGV 肠道 易暴发流行 密切接触 输血 注射密切接触 输血 注射密切接触 输血 注射肠道 易暴发流行 密切接触 输血 注射输血 注射 HBsAg HBeAg HBcAg HBV Dane颗粒 模式 乙型肝炎病毒颗粒 流行爆发主要由水和食物传播所致常见于甲型和戊型肝炎季节分布 流行病学 甲型秋冬季节戊型雨季 洪水季节乙 丙 丁型无季节性 HBV 肝细胞内复制繁殖 部分HBV抗原结合于肝细胞膜 免疫力不足正常过强缺陷T淋巴细胞致敏致敏致敏不致敏细胞毒作用弱较强很强无胞浆内病毒部分复制杀灭杀灭持续复制肝细胞损伤迁延变性坏死无临床类型慢性急普重型携带者 发病机制 以乙型肝炎为例 二 基本病变及临床表现 变质为主 增生 渗出 变质 变性 肝细胞水肿嗜酸性变脂肪变性 坏死 嗜酸性坏死 点状坏死 碎片状坏死 桥接坏死 片块状坏死 肝脏肿大肝区疼痛 肝功能障碍 消化不良 厌油 黄疸 酶的改变 两对半 淋巴 单核细胞 渗出 增生 枯否细胞 肝细胞 胆管上皮细胞 嗜酸性坏死Acidophilicnecrosis 单个肝细胞坏死 嗜酸性变发展而来 嗜酸性小体 属细胞凋亡 点状坏死Spottynecrosis 几个肝细胞坏死 伴有炎细胞浸润 碎片状坏死Piecemealnecrosis 概念 肝小叶界板灶性坏死 伴炎细胞浸润 桥接坏死Bridgingnecrosis 概念 中央V与汇管区之间或两个中央V之间或及两个汇管区之间的肝细胞坏死带 大片状坏死 assivenecrosis 见于重型肝炎变性不明显 大块坏死 渗出 炎细胞浸润 部位 成分 小叶内 坏死区 汇管区 淋巴细胞多单核细胞多中性白细胞 增生 间质反应性增生 胆管上皮增生 肝细胞再生 Kupffer细胞增生 间叶细胞及成纤维细胞增生 肝细胞完全再生 肝细胞结节状再生 Kupffer细胞增生 属性 单核巨噬细胞系统 部位 肝窦 功能 吞噬和调节免疫反应 表现梭形或多角形 胞浆丰富突出于窦壁或自壁上脱入窦内成游走的吞噬细胞 间叶细胞 组织细胞 贮脂细胞 肌纤维母细胞样细胞 合成胶原纤维 成纤维细胞增生 肝纤维化和肝硬化 参与 间叶细胞及成纤维细胞增生 三 临床病理类型及特点 分类 各类型的病变特点 普通型 轻型 肝炎急性黄疸型无黄疸型慢性轻度中度重度 2 重型肝炎急性 亚急性慢性 分类 变性胞浆疏松化 气球样变坏死点状坏死 嗜酸性小体渗出炎细胞浸润增生肝细胞再生 完全修复 急性普通型肝炎 弥漫性 肝穿 轻度 肝大 疼痛 功能障碍 两对半 lj 普通型肝炎的病变特点 大多数在半年内可逐渐恢复 部分乙肝和丙肝病例 常需半年至1年才恢复 5 10 急性乙肝和70 急性丙肝将转变为慢性肝炎 转归 慢性 普通型 肝炎 病程半年以上者 轻度 轻度轻度 中度有有中度中度 重度有有重度重度 坏死增生 碎片状坏死桥接坏死 实质间质 碎片状坏死 桥接坏死 纤维增生 急性重型肝炎 变质 肝细胞大块状坏死面积达2 3 渗出 炎细胞浸润 增生 急性黄色肝萎缩 肝功能障碍 黄疸 出血 DIC 肝性脑病 胆管上皮增生 lj lj 亚急性重型肝炎 变质 肝细胞大块状坏死面积达1 2 渗出 炎细胞浸润 增生 亚急性黄色肝萎缩 肝功能障碍 黄疸 出血 酶改变 肝性脑病 肝细胞结节状再生 纤维组织增生 胆管上皮增生 坏死后性肝硬化 慢性重型肝炎 在重型肝炎中占首位 病变特点 慢性肝病 大块坏死临床特点 亚急性重症肝炎 慢性肝病表现 GPTGOTSGPTSGOT 胆红素代谢黄疸 合成蛋白质A下降 G不变A G倒置 激素灭活雌激素升高 合成凝血因子出血倾向DIC 解毒肝性脑病 肝肾综合征 肝功能异常 正常肝功能 病毒性肝炎 死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 DIC 肝肾综合征 原因 第七节酒精性肝病 第八节肝硬化 livercirrhosis p208 概述肝硬化是一种特殊性的疾病 是多种原因引起慢性肝细胞损伤的晚期阶段 是由于肝细胞变质 纤维组织增生 肝细胞结节状再生交替进行而导致的肝脏变硬 变形的一种慢性肝脏疾病 肝硬化时肝脏结构破坏累及整个肝脏 其形态改变是不可逆的 定义 肝脏广泛纤维化 假小叶形成 肝细胞弥漫变性坏死纤维组织增生肝细胞结节状再生 肝小叶结构改建肝血液循环途径改建 门脉高压症肝功能不全 肝变形 变硬不可逆的形态改变 病毒性肝炎 酒精中毒 营养不良 其他中毒等损伤与修复反复交替 病因和发病机制 肝细胞变性 坏死和炎症 坏死区网状纤维塌陷 网状纤维融合及胶元化为纤维化的开始 早期病变称肝纤维化 病因消除可恢复 纤维相互连接 分隔原有肝小叶残余肝细胞结节状再生 肝硬化 基本过程 分类按病因分类 病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性 淤血性 寄生虫性 隐源性 按形态分类 小结节型 3mm 大结节型 3mm 大小结节混合型不全分隔型 早期肝硬化 结合病因及病变分类 门脉性 坏死后性 胆汁性 淤血性 寄生虫性 色素性 临床病理类型 一 门脉性肝硬化 Portalcirrhosis 一 病因 1 病毒性肝炎 乙型及丙型 2 慢性酒精中毒 3 化学毒物 杀虫剂 CCl4等 4 营养缺乏 胆碱 蛋氨酸 二 病变1 大体 早中期 外观改变不明显 晚期 肝脏变硬 体积缩小 重量减轻 表面弥漫颗粒状结节 1 0cm 苦瓜皮样外观 切面 结节大小相近 呈黄褐色 脂变 或黄绿色 淤胆 纤维间隔薄 厚薄均匀 Livercirrhosisandsplenomegaly Portalcirrhosis 假小叶 pseudolobule 纤维组织轮状包裹的肝细胞集团 中央静脉缺如 偏位 可多个 肝索排列紊乱 门区 镜下 Livercirrhosis Masson sstain portalcirrhosis 三 临床病理联系 1 门脉高压症 portalhypertension 1 脾肿大 脾亢 12 胃肠道淤血 水肿 食欲 23 腹水 34 侧支循环形成 食管下段静脉丛曲张 破裂大出血 直肠静脉丛曲张 破裂 便血 贫血 脐周及腹壁静脉曲张 海蛇头 现象 4 门静脉压力增高 窦前性 窦性 窦后性压迫 阻塞 门静脉回流受阻 肝动脉和门静脉异常吻合 门脉高压症 门脉高压的机理 3 4 Livercirrhosisandsplenomegaly 3 Esophagealvarices 2 肝功能不全 hepaticfailure 1 激素灭活障碍睾丸 乳腺 肝掌 蜘蛛痣2 黄疸3 出血4 肝昏迷3 结局 lj LJ LJ LJ lj lj 2 坏死后性肝硬化 Postnecroticcirrhosis 1 病因 亚急性重型肝炎药物及化学物质中毒2 病变1 肉眼 肝不对称缩小 重量减轻 质地变硬 表面粗大结节 大者可达6cm 切面结节大小不等 呈黄绿或黄褐色 纤维间隔厚且厚薄不一 Postnecroticcirrhosis 2 镜下 假小叶形成 纤维间隔较宽 且厚薄不均 肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着 炎细胞浸润及小胆管增生较明显 Postnecroticcirrhosis laterstage 第九节肝代谢性疾病和循环障碍 自学 第十节胆囊炎和胆石症 自学 第十一节胰腺炎 胰腺酶导致胰腺组织自身消化性炎性疾病 病因 暴饮暴食 胆汁反流 胆道感染 其他 类型及病变特点 一 急性胰腺炎1 急性水肿性胰腺炎 充血 水肿 炎细胞浸润 2 急性出血性胰腺炎 病变 坏死 出血 炎细胞浸润 临床 腹痛 休克 酶改变 二 慢性胰腺炎 第十二节常见恶性肿瘤 食道癌 起源于食道粘膜上皮或腺体 好发于40岁以上的男性 病因 1 饮食因素 亚硝胺类 真菌酒水 过热饮食 2 环境因素 钼 锌 铜缺乏 3 Barrett食管 各种原因引起食管下段粘膜的鳞状上皮被胃粘膜柱状上皮所取代 病变及临床 好发 中段 下段 上段 分类1 早期食道癌癌组织浸润未达肌层 无淋巴道转移 此期无明显症状 5年生存率 90 食道拉网可发现 2 中晚期食道癌侵犯肌层 出现明显临床症状 lj lj 肉眼分4型 生长方式 1 隆起型肿块突入管腔 2 髓质型管腔变窄 似脑髓 3 缩窄型形成明显环状狭窄 4 溃疡型癌性溃疡 中晚期食管癌隆起型 中晚期食管癌 临床 进行性吞咽困难 组织学 鳞癌 腺癌 小细胞癌等扩散 1 直接浸润上段 喉 气管 颈部软组织中段 支气管 肺下段 贲门 膈 心包2 淋巴道转移上段 颈部 上纵隔淋巴结中段 食道旁 肺门淋巴结下段 食道旁 贲门 腹腔淋巴结3 血道转移多见于晚期 肝肺较多见 食管鳞癌 1 高分化 2 中分化 3 低分化 1 2 3 诊断方法 拉网细胞学检查 胃镜活检 影像 外周血 胃癌 发病率高 好发于40 60岁 男 女 病因 1 饮食因素2 HP感染3 胃的某些疾病 如慢性萎缩性胃炎 胃溃疡等 4 亚硝胺类化合物我所研究情况 病变1 早期胃癌癌组织仅限于粘膜层及粘膜下层 肉眼分型 1 隆起型 型 2 表浅型 型 3 凹陷型 型 表浅隆起型表浅平坦型表浅凹陷型 癌性糜烂 组织学分型管状腺癌 乳头状腺癌 未分化癌 微小癌 小胃癌 一点癌 早期高分化腺癌的内窥镜所见 A息肉样型 B隆起型 2 进展期胃癌 中晚期胃癌 概念 侵犯肌层大体分型及临床表现 1 隆起型 2 溃疡型 良恶性溃疡的肉眼鉴别 3 浸润型局限性浸润弥漫性浸润 革囊胃 lj LJ LJ LJ 进展期胃癌的Borrmann分型 隆起型 临床 良 恶性溃疡的肉眼形态鉴别良性溃疡 溃疡病 恶性溃疡 溃疡型胃癌 外形圆形或椭圆形不规则 皿状或火山口状大小溃疡直径一般2cm边缘整齐 不隆起不整齐 隆起底部较平坦凹凸不平 有坏死出血周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断 呈结节状肥厚 图示 慢性胃溃疡 溃疡型胃癌 Gastriccarcinoma ulcerativetype Linitisplastica Linitisplastica LJ 组织学分型 乳头状腺癌癌组织向表面突出 呈乳头状 管状腺癌癌组织形成腺体结构 粘液腺癌癌性腺体 粘液 印戒细胞癌等 图示 B中分化 C低分化 高分化 腺癌 A乳头状腺癌 B粘液腺癌 印戒细胞癌 C粘膜内肿瘤性印戒细胞聚集 D阿森绿阳性 未分化胃癌 粘液在细胞内聚集 将细胞核挤到一侧 使细胞成印戒状 返幻灯片132回 扩散途径1 直接扩散常累及肝 胰腺及大网膜等 2 淋巴道转移首先主要转移到胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋巴结 3 血道转移多见于晚期 常经门静脉转移到肝 其次是肺及脑 4 种植转移可种植到腹壁 网膜及盆腔器官表面 其中胃粘液癌种植转移到卵巢 形成的转移性粘液癌称为Krukenberg瘤 Krukenbergtumors 诊断方法胃镜活检 细胞学影像血液CEA 临床局部 早期无明显表现或胃部不适 消化不良 后出现胃痛 胃出血 呕血 便血 梗阻症状 腹胀 呕吐 可扪及腹部肿块 全身 消瘦 贫血等 大肠癌概述 大肠腺上皮发生的恶性肿瘤 消化道最常见的恶性肿瘤之一 男多于女 城市多于农村 发达国家多于发展中国家 病因与发病机理1 饮食因素 高脂 细嫩 2 癌前疾病 结肠多发性息肉慢性溃疡性结肠炎血吸虫病等3 遗传因素 大肠癌 大肠癌分为早期癌与进展期癌两大类 早期癌 概念 癌局限于粘膜及粘膜下层 大体分型分为3个类型 1 息肉隆起型 型 p 有蒂 s 无蒂 2 表浅型 型 a型 扁平隆起型 b 平坦型 c 凹陷型 3 a c型 早期癌大肠大体分型 进展期癌 概念 癌组织侵犯肌层 大体分型及临床表现 分为四型 隆起型 溃疡型 为局限溃疡型与浸润溃疡型两个亚型 浸润型 胶样型 50 20 16 8 6 大肠癌隆起型 大肠癌 大肠癌浸润型肠腔呈环状缩窄 大肠癌局限溃疡型 大肠癌浸润溃疡型 组织学分型 1乳头状腺癌2管状腺癌3粘液腺癌4印戒细胞癌5鳞癌6腺鳞癌7未分化癌 乳头状腺癌癌组织呈粗细不等的绒毛状或乳头分支状结构 乳头中心索为少量纤维血管间质 表面癌细胞呈立方或高柱状 管状腺癌根据腺腔形成的多寡 分为高分化 中分化及低分化管状腺癌 管状腺癌高分化 管状腺癌中分化 管状腺癌低分化 粘液腺癌 印戒细胞癌 高分化鳞癌 未分化癌 Dukes分期 A期 手术可治愈 5年生存率90 以上 B期 术后5年生存率60 左右 C期 可根治术术后5年生存率 50 D期 失去手术机会5年生存率 10 扩散诊断方法 肠镜 影像 外周血 CEA 淋巴道 血道 种植 直接蔓延 转移 原发性肝癌Primarycarcinomaoftheliver 概念 肝细胞 胆管上皮发生的恶性肿瘤 病因 肝炎病毒 肝癌组织中检查出乙肝病毒 乙肝病毒蛋白可抑制抑癌基因 激活致癌基因 肝硬化 80 左右肝癌合并有肝硬化 真菌 黄曲霉毒素 寄生虫 酒精中毒 病理变化及临床 肉眼类型1 早期肝癌 小肝癌 3cm或结节数目 2个 其直径总和 3cm 2 中晚期肝癌 1 巨块型 2 多结节型 3 弥漫型 巨块型 结节型 弥漫型 组织学类型 肝细胞癌胆管癌混合性肝癌 Livercellcarcinoma 蔓延和转移诊断方法腹腔镜 穿刺影像血液AFP 胰腺癌 胰腺癌常见于胰头部 无疼性黄疸为主要症状肉眼观 结节状肿块镜下 常见组织学类型有导管腺癌 最多见 囊腺癌 粘液癌 实体癌等 导管腺癌高分化 导管腺癌低分化