常见风湿免疫病诊治

常见风湿免疫疾病诊治 临沂市沂水中心医院风湿科高举梅 风湿病是泛指影响骨 关节 滑囊 肌肉及其周围软组织 肌腱 韧带和筋膜 肌腱神经等 的一组疾病 与机体的免疫学异常有关 属于自身免疫性疾病 什么是风湿病 风湿免疫疾病包括哪些 常见的风湿免疫疾病包括 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合征 强直性脊柱炎 骨关节炎 痛风性关节炎等共计10大类 100多种 风湿性疾病中 各种原因所致的关节炎占重要组成部分 但风湿性疾病不只限于关节炎 风湿性疾病的临床特点 l 很多慢性炎性风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病病因不明 但普遍认为感染仍可能是重要的发病因素 2 很多风湿性疾病特别是结缔组织病都发生于一定的遗传背景人中 遗传与患者的易感性与疾病表达密切相关 3 很多风湿性疾病尤其结缔组织病皆是一异质性疾病 4 很多风湿性疾病都是侵犯多器官 多系统的 风湿性疾病的临床特点 风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病 不只是内科学中的一个分支 而与皮科 放射科 神经科 理疗科 矫形外科 骨科及基础医学相互交叉渗透 类风湿关节炎 RA 此病多发于中老年人 女性较多 1 类风湿关节炎是一种以关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病 可累及心 肺 肾 神经系统等 病理基础 滑膜炎血管炎 类风湿关节炎 2 四肢大小关节对称性累及 3 早期表现为晨僵 对称性关节疼痛和肿胀 晚期表现为关节畸形 骨性融合 功能活动障碍 4 病程为持续 反复发作过程 晨僵 晨僵 是指患者晨起之后或关节长时间静止后出现的关节发紧 僵硬 胶着感 活动不灵或受限 持续多在1小时以上 尺侧偏 RA分类标准 美国风湿病学会1987年 晨僵持续1小时 每天 病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿 至少6周 腕 掌指 近端指关节肿 至少6周 对称性关节肿 至少6周 有皮下结节 手X线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA 类风湿关节炎的治疗目的 控制和预防关节破坏 控制和预防关节功能的丧失 尽可能地保护关节和肌肉的功能 减轻症状 提高生活质量 类风湿关节炎治疗措施 1 一般治疗2 药物治疗3 外科手术治疗其中 以药物治疗最重要 非甾体类抗炎药 西乐葆 美洛昔康 芬必得等非甾体类抗炎药主要通过抑制环氧合酶 COX 发挥抗炎和止痛作用 其最常见的副作用是胃肠道损伤 改变病情药 慢作用药 来氟米特 甲氨喋呤 羟氯喹 柳氮磺胺吡啶 硫唑嘌呤等激素生物制剂 系统性红斑狼疮 SLE 累及全身多系统的自身免疫疾病 育龄期女性好发 病理基础 血管炎 系统性红斑狼疮 非特异性症状有 发热 脱发 光敏 口腔溃疡 关节肌肉疼痛 肾的损害 全身多脏器 多器官的损害 消化系统 眼 抗磷脂抗体综合征 血液系统 神经系统 肺脏 心血管 肌肉骨骼 皮肤粘膜 浆膜炎 肾脏 全身症状 干燥综合征 SLE 发热 乏力 疲倦 消瘦 蝶形红斑 面部及躯干皮疹 雷诺氏现象 指掌部红斑 盘状红斑 美国SLE诊断标准 美国风湿病学会1997年修订 1 颧部红斑 2 盘状红斑 3 光过敏 4 口腔溃疡 5 关节炎 6 浆膜炎 7 肾脏病变 8 神经系统异常 1 抽搐 2 精神病 9 血液学异常 1 溶血性贫血伴网织红细胞增多 2 白细胞减少 2次或2次以上检测 4 0 109 L 3 淋巴细胞少 2次或2次以上检测 1 5 109 L 4 血小板减少 100 109 L 但非药物所致 10 免疫学异常 1 抗dsDNA抗体阳性 2 抗Sm抗体阳性 3 APL阳性 ACL阳性 狼疮抗凝物阳性 梅毒血清学试验假阳性11 抗核抗体 病人如果达到11条中的4条或4条以上 即能诊断为系统性红斑狼疮 SLE治疗原则 1 早发现 早治疗 2 脏器受损程度的评估 3 初次彻底治疗 使之不再复发 4 制定观察疗效的指标 活动性指标及脏器功能改善的指标 5 治疗方案及药物剂量必须个体化 检测药物的毒副作用 6 定期全面检查 维持治疗 7 恢复社会活动及提高生活质量 去除诱因 避免日光照射 停用可能诱发狼疮活动的药物 食物 化妆品 染发剂等 控制诱发病情活动的感染 孕妇狼疮活动 根据病情需要选择中止妊娠 人工流产 引产 提前剖宫产 等 红斑狼疮的治疗 一般治疗饮食注意心理 情绪 家庭 红斑狼疮的治疗 3 药物治疗 1 非甾体消炎止痛药 2 激素 3 抗疟药 羟氯喹 3 免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 雷公藤多甙 环孢素 吗替麦考酚酯 他克莫司等4 血浆置换 狼疮生育问题 过去 禁忌现在 完全可以条件 强直性脊柱炎 AS 强直性脊柱炎 AS 强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主 原因不明的全身性疾病 其特点为累及骶髂关节常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直 病理基础 肌腱端炎 AS有哪些不舒服 二 AS要做哪些化验检查 Rt 可有轻度的白细胞升高 贫血和PLT增多ESR 可增快尿常规免疫球蛋白类风湿因子HLA B27 如何诊断强直性脊柱炎 确诊条件1 双侧骶髂关节炎3或4级 同时至少有上述临床标准中之一项者 2 单侧骶髂关节炎3或4级 或双侧骶髂关节炎2级 并具备临床标准第一项 或具备临床标准第2和第3项者可疑诊断双侧骶髂关节炎3或4级 但不具备任何一项临床标准者 如果有下述病史 年龄小于40岁 腰背部不适隐匿性出现 晨僵 活动后症状有所改善 持续3个月以上 X线有骶髂关节炎征象 能排除银屑病 炎性肠病或Reiter综合征等病 则需考虑原发性AS 作早期诊断以免延误时间 治疗 慢作用药 对疾病有一定的控制性作用 但是奇效慢 需要数周或者数月才会开始缓慢起效 常见的有 沙利度胺 来氟米特 柳氮磺胺吡啶等 生物制剂 类克 Remicade 类克 是缓解病情抗风湿药 抑制甲型肿瘤坏死因子的药物强直性脊柱炎推荐使用方法是0 2 6周各使用5mg kg 以后每6周使用1次 对本品过敏或有活动性结核和肿瘤者禁用 中重度心衰病人禁用 使用时要检测血压 益赛普 皮下注射 注射部位可为大腿 腹部或上臂 成人推荐剂量为每次25mg 每周二次 每次间隔3 4天 常见不良反应是注射部位局部反应 包括轻至中度红斑 搔痒 疼痛和肿胀等 骨关节炎 OA 骨关节炎是一种以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 此病常见于中老年人 骨关节炎 骨关节炎好发于负重大 活动多的关节 如膝 颈椎和腰椎 髋 踝 手等关节 常见症状 关节疼痛 活动有摩擦音 活动受限 骨性膨大 骨关节炎治疗 1 非药物治疗 物理治疗 减轻关节负荷和保护关节功能 骨关节炎治疗 2 药物治疗 控制症状的药物 非甾类抗炎药 关节腔内注射玻璃酸钠 长效激素 改善病情药物及软骨保护剂 硫酸氨基葡萄糖等 2 手术治疗 痛风性关节炎 定义 人体内嘌呤的新陈代谢发生紊乱 造成高尿酸血症 当血尿酸浓度过高时 尿酸即以钠盐的形式沉积在关节 软组织 软骨和肾脏中 引起组织的异物炎性反应 痛风的表现 1 关节红肿热痛2 痛风性肾病 1 3病人可有肾脏损害3 尿路结石4 痛风石 痛风的治疗 1 饮食控制控制每天总热能的摄入限制蛋白质的摄入多吃碱性食品保障尿量充沛避免饮酒少吃辣椒等调料 少吃脂肪限制嘌呤摄入 痛风的治疗 2 药物治疗急性期 非甾体消炎止痛药 碳酸氢钠片 秋水仙碱等 必要时使用小剂量激素 缓解期 非布司他 别嘌呤醇 抑制尿酸生成 利加利仙 苯溴马隆 促进尿酸排泄 为什么要早期正规治疗 早期和正规都很重要例如类风湿关节炎 大多数患者的大部分关节侵蚀发生在发病头1 2年内 如未立即正规治疗 会导致关节畸形 功能受损 病例思考一 40岁女性 双手足多关节 腕关节肿胀 疼痛 晨僵5月既往曾有反复口干 眼干病史双手X线片 见关节骨质疏松征象当地化验 类风湿因子 ASO正常尿常规 蛋白 血常规 WBC9 8 109 HB100g L考虑诊断 下一步还需检查项目 诊治措施 病例思考二 26岁女性 低热 皮疹2月来诊既往曾有反复关节肿 痛 脱发 口腔溃疡 口干 眼干病史尿常规蛋白尿 血常规 WBC1 8 109诊断 下一步还需检查项目 诊治措施