肠结核及结核性腹膜炎护理

第六节肠结核和结核性腹膜炎 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及护理措施 熟悉两种疾病的发病机制 了解两病的病理分型 病理特点 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准治疗治疗护理措施护理措施 肠结核 结核性腹膜炎 肠结核 定义 肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染 以腹痛 排便异常 腹部包块和全身中毒症状为主要临床表现 发病情况 肠结核在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一 发病年龄以青壮年多见 20 40岁患者占60 70 女性 男性 男女之比约为1 3 一 概述 二 病因和发病机制 病原体 主要为人型结核分枝杆菌引起 少数为牛型结核分枝杆菌所致 感染方式 绝大多数继发于肠外结核 主要是肺结核 少数约10 原发于肠道称为原发性肠结核 感染途径 1 经口感染 主要途径2 血行播散3 直接蔓延 腹腔内结核灶 二 病因和发病机制 1 经口感染 主要途径 1 肺TB 多见开放性肺结核或喉结核 排菌的结核病人经常吞下含有大量结核杆菌的痰液而致 2 饮食 与肺结核患者共餐饮用未经灭菌的被结核杆菌污染的牛奶 二 病因和发病机制 1 经口感染 主要途径好发部位 回盲部 85 90 最多见 其他部位依次为升结肠 空肠 横结肠 降结肠 阑尾 十二指肠和乙状结肠等处 少数见于直肠 原因 1 含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较长 增加了肠粘膜的感染机会 2 结合分支杆菌易侵犯LT 而该部位LT丰富 因而成为肠结核的好发部位 二 病因和发病机制 感染途径 1 经口感染 主要途径2 血行播散 见于粟粒性肺结核 3 直接蔓延 邻近脏器的结核病灶直接蔓延至肠道 如女性盆腔结核 发病机制 结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用 只有当感染的结核杆菌较多 毒力较强 人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病 三 病理 病理变化取决于机体的免疫力与和结核杆菌侵入的数量和毒性 根据大体标本形态学表现分为溃疡型 增殖型 混合型 当人体的过敏反应强时 病变以渗出性为主 1 溃疡型肠结核 占60 感染菌量多 毒力大 可发生干酪样坏死 形成溃疡 结核性溃疡可单发或多发 深浅不一 深者可达肌层或浆膜层 边缘不规则 溃疡沿淋巴管走向呈环状 修复时瘢痕收缩导致环形狭窄2 增生型肠结核 占10 机体免疫力高 结核杆菌数量少 毒力低 表现为肉芽组织增生和纤维化 瘢痕及结核性肉芽肿形成包块 肠腔狭窄 3 溃疡增生型肠结核 占30 前两者的混合型 病理分型 四 临床表现 1 腹痛2 腹泻 便秘或交替出现3 全身症状4 肠外结核的表现5 腹部肿块6 其它消化道症状7 并发症 四 临床表现 1 腹痛 约80 90 的患者有慢性腹痛 部位 多在右下腹 少数在脐周或全腹 性质 一般为隐痛或钝痛 时有绞痛 合并肠梗阻或急性穿孔时腹痛突然加剧 呈阵发性绞痛 伴腹胀 肠鸣音亢进 肠型与蠕动波 影响因素 进餐可诱发或加重疼痛 腹泻与呕吐后疼痛可暂时缓解 四 临床表现 2 腹泻 便秘或交替出现溃疡型肠结核 主要表现为腹泻 2 4次 日 呈糊状或水样 不含粘液和脓血 不伴有里急后重 增殖型肠结核 以便秘为主要表现 可便秘与腹泻交替出现 原因 肠结核引起肠道功能紊乱 四 临床表现 3 全身症状 溃疡型多有TB中毒症状 长期发热 盗汗 乏力 消瘦 贫血等 4 肠外结核表现 肺TB 肠系膜淋巴结TB 结核性腹膜炎 盆腔TB 肾TB可有相应症状 5 腹部肿块 约30 40 的患者可触及肿块 见于 增殖型和混合型 部位及性质 常位于右下腹 位置较深 比较固定 质中等 表面不平伴压痛 四 临床表现 6 其它消化道症状 恶心 呕吐 纳差 腹胀 后期肠狭窄时可出现部分或完全性肠梗阻症状 7 并发症 1 肠梗阻 最多见 一般为慢性不完全性肠梗阻 2 肠穿孔 1 10 见于溃疡型 多数为慢性穿孔 包裹性脓肿或肠瘘 偶有急性穿孔 3 肠出血 少见 溃疡型侵袭血管所致 五 实验室和其他检查 1 实验室检查 1 血Rt 中度贫血 RBC Hb WBC一般正常 2 ESR 结核活动程度的指标 3 粪便 糊状 一般无肉眼粘液和脓血 可见少量脓细胞与红细胞 大便抗酸杆菌培养有助于诊断 4 PPD 强 五 实验室和其他检查 2 X线检查 对肠结核的诊断具有重要价值 方法 X线钡餐造影 用钡剂灌肠检查表现 1 肠粘膜皱襞粗乱 增厚 溃疡形成 2 溃疡型肠结核 钡剂在病变肠段呈现激惹征象 钡剂排空很快 而在病变上下肠段充盈良好 X线钡剂跳跃征象 Stierlinsign 3 增生型肠结核 充盈缺损 肠壁僵硬 缩短 变形 结肠袋消失 肠腔狭窄 五 实验室和其他检查 3 结肠镜检查 表现 粘膜充血 水肿 环形溃疡 炎性息肉 大小形态各异的炎性息肉 肠腔狭窄 活检 干酪样坏死性肉芽肿或TB杆菌 确诊 升结肠结核 溃疡型 溃疡 回盲部结核 溃疡为主 溃疡 回盲瓣 末端回肠结核 肉芽肿 肉芽肿 六 诊断依据 1 病史 青壮年患者 有肠外TB病史 2 症状及体征 有腹痛 腹泻 腹部包块 肠梗阻 伴有发热 盗汗等结核毒血症状 3 结核菌素试验 强阳性 4 X线 结肠镜检查有典型改变 回盲部有激惹 溃疡 炎性息肉 肠腔狭窄 肠段缩短变形等征象 病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义 4 诊断性治疗 抗结核治疗2 6W有效可确诊 七 治疗 治疗目的 消除症状 改善全身情况促使病灶愈合防治并发症具体治疗措施 1 休息与营养2 抗结核治疗 是本病治疗的关键 3 对症治疗4 手术治疗 七 治疗 1 休息与营养 1 活动性结核 应卧床休息 2 积极改善营养 营养丰富 易消化 刺激性小的食物 腹泻明显者给少渣饮食 必要时可给静脉内高营养治疗 2 抗结核治疗 是本病治疗的关键 治疗原则及治疗方案基本同肺结核 七 治疗 3 对症治疗腹痛 阿托品或其它抗胆碱能药物腹泻严重 纠正水盐电解质紊乱不完全肠梗阻 胃肠减压4 手术治疗 手术前和手术后均进行抗结核治疗适应症 1 急性穿孔 2 局限性穿孔伴有脓肿或瘘管形成 3 瘢痕引起肠狭窄 4 完全性肠梗阻 小结 肠结核特点 腹泻便秘右腹痛 包块贫血轻体重 钡餐肠窄皱襞乱 检菌结核在粪中 长程联用抗痨药 维素钙剂要补充 结核性腹膜炎 一 概述 定义 是由结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎 发病情况 占结核病的5 以青壮年多见 国内报道的一组333例结核性腹膜炎20 40岁患者占61 5 女性略多于男性 男女之比约1 1 8 其可能与女性盆腔结核或内分泌有关 二 病因和发病机制 感染途径 1 直接蔓延 主要感染途径 最常见是肠系膜淋巴结TB 肠TB或输卵管TB 腹膜 少数由肠系膜淋巴结结核干酪坏死灶破溃 急性结核性腹膜炎 胸膜结核或脊柱结核蔓延所致 故本病常合并有肠系膜淋巴结结核 肠TB 女性盆腔结核 统称为腹结核 2 血行播散 活动性肺结核 急性粟粒型肺结核 是结核杆菌血行播散到腹膜的主要来源 其它来源 骨及泌尿生殖系结核等少见 二 病理 1 腹水型 渗出型 2 干酪型3 粘连型 最多见4 混合型 上述二型或三型可并存 二 病理 1 腹水型 渗出型 1 腹膜充血 水肿 表面覆有纤维蛋白渗出物 有许多黄白色或灰白色粟粒样TB结节 可融合成较大的结节或斑块 2 腹水特点 为浆液性渗出液 少量至中等量 呈草绿色多见 少数呈淡血性 偶见乳糜样腹水 二 病理 2 干酪型 以干酪坏死性病变为主 常有肠系膜淋巴结的干酪坏死 结核性脓肿3 粘连型 有大量纤维组织增生 腹膜 肠系膜明显增厚 肠袢相互粘连 并可和其他脏器紧密缠结 易发生肠梗阻 有大量纤维组织增生 腹膜 肠系膜明显增厚 腹腔内脏器粘连成团块而引起肠梗阻 4 混合型 三 临床表现 一 起病形式 起病急缓与病理类型有关 临床表现差异较大 多数起病缓慢 发病数周或数月才就诊 少数人起病急骤 有部分病人无自觉症状 而是在其它腹部手术时偶然发现 二 症状1 全身症状2 腹部症状 二 症状 1 全身症状 结核毒血症常见 1 发热 常见症状 以低热或中等度发热为主 少数可有高热达40 同时伴有盗汗 乏力 体重下降 食欲不振等TB中毒症状 2 后期 消瘦 苍白 浮肿 舌炎 口角炎 维生素A缺乏症等 二 症状 2 腹部症状 1 腹痛 也是常见症状 以慢性腹痛多见 部位 慢性腹痛常固定在某一部位 脐周或下腹 急性腹痛呈全腹痛 性质 持续性隐痛 钝痛 并发不全性肠梗阻时 有阵发性腹痛 2 腹胀 原因 中等量以上腹水 肠胀气 肠道功能紊乱 3 腹泻与便秘 以腹泻多见 大便不成形 3 4次 日 为糊状便 部分病人表现便秘或交替出现 肠道功能紊乱 三 体征 1 全身状况 慢性病容 营养不良 消瘦 水肿 苍白 舌炎 口角炎 2 腹部压痛与反跳痛 腹部压痛多轻微 干酪型不仅有压痛 而且有反跳痛 3 腹壁柔韧感 常见 特征性体征 由腹膜慢性炎症 增厚 粘连所致 三 体征 4 腹块 见于粘连型和干酪型患者 常位于脐周 大小不一 边缘不整 表面不平 不易推动 肿块多由增厚的大网膜 肿大的肠系膜淋巴结 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成 5 腹水 以少量至中量多见 常有腹胀感 大量腹水时呈蛙状腹 移动性浊音 6 腹部膨隆 腹膜严重粘连时腹部出现局部膨隆 腹水 肠梗阻 最常见 多见于粘连型 肠瘘 干酪型多见 可伴腹腔脓肿形成 四 并发症 四 实验室和其他检查 1 血常规 血沉与结核菌素试验 Hb WBC多正常 可升高 ESR 病变活动 PPD 四 实验室和其他检查 2 腹水常规 Rt 渗出液 草黄色 少数为淡红色 偶见乳糜性 比重 1 018 蛋白质含量大于30g L WBC 500 mm3 以LC 为主 生化 Glu 3 4mmol LPH 7 35细菌感染腺苷脱氨酶活性 提示结核性腹膜炎细胞学检查 查异型细胞排出癌性腹水 3 X线检查 腹部平片 钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核 胃肠X线钡餐检查 可发现肠粘连 肠结核 腹水 肠瘘 肠腔外肿块等征象 4 腹腔镜检查 有确诊价值 适用于游离腹水患者 腹水尽量抽尽 腹膜广泛粘连者属禁忌 5 腹部B超 腹水检查与定位 腹部肿块性质鉴别 四 实验室和其他检查 五 诊断标准 1 病史 中青年女性 肺结核或其它腹外结核病史 伴有其他脏器结核证据 2 症状及体征 长期不明原因发热 伴有腹痛 腹胀 腹水 腹部肿块或腹壁柔韧感3 腹水检查 腹水为渗出液 以淋巴细胞为主 普通细菌培养阴性 细胞学检查未找到癌细胞4 X线胃肠钡餐检查 发现肠粘连等征象5 结核菌素试验 呈强阳性6 抗结核治疗 2周以上 有效可确诊 六 治疗 关键是及早给予规则 合理 足够疗程的抗结核化疗药物 以达到早日康复 避免复发和防止并发症的目的1 抗结核化疗 强调全程规则治疗 对粘连型 干酪型病例 应联合用药 维持治疗1 5年以上2 对症治疗 腹水明显时可适当放腹水减轻症状3 肾上腺皮质激素治疗 有严重结核中毒症状 强的松30 qd 4 注意休息和营养 高蛋白 高维生素5 手术治疗适应症 1 并发完全性肠梗阻 2 急性肠出血 3 肠瘘以抗结核治疗无效者 七 护理诊断 1 疼痛 腹痛 与肠结核 腹膜炎及伴有盆腔结核或肠梗阻有关 2 体温过高 与结核毒血症状有关 3 体液过多 与腹膜炎症腹水形成有关 4 便秘 与肠道狭窄 梗阻或胃肠功能紊乱有关 八 护理措施 1 观察腹痛的特点 性质 部位 伴随症状等 2 饮食护理 高热量 高蛋白 高维生素 容易消化食物 少食乳制品及富含脂肪和粗纤维的食物 以免加快肠蠕动 3 营养监测 每周测体重 九 健康指导 1 疾病预防指导 加强有关结核病的卫生宣教 肺结核病人不可吞咽痰液 提倡用公筷 分餐制 牛奶及乳制品应灭菌后才能饮用 粪便要消毒处理 2 治疗指导 保证充足的营养 生活规律 劳逸结合 良好心态 坚持抗结核治疗 保证足够疗程和剂量 定期复查 监测药物副反应 小结 结核性腹膜炎特点 发热乏力和贫血 揉面样包腹痛胀 腹水查到结核菌 钡餐胸片多异常 抗痨联用一两年 激素短期可适量 复习思考题 1 结核性腹膜炎腹水检查包括哪些 2 肠结核和结核性腹膜炎的临床表现有哪些 并发症是什么