蛛血与动脉瘤刘建民ppt课件

1 蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤 上海长海医院神经外科刘建民 2 发生率 尸检发现率0 2 7 9 1 2 临床发病率8 24例 10万人 年我国以8例 10万人计算10万人 年得到治疗不足5 美国67 75 3 颅内动脉瘤得不到及时治疗的原因 病情危重地区医疗条件及经济水平的限制蛛网膜下腔出血是否需明确诊断 脑血管造影的风险 动脉瘤的自然史 动脉瘤是否需手术治疗 手术治疗的时机 手术治疗的方法 疗效及风险 4 颅内动脉瘤的分类 囊状梭形夹层 5 颅内动脉瘤发生的原因 血流动力学因素 解剖变异动脉壁中层缺陷动脉硬化及高血压 与动脉瘤多发及破裂有关 AVM 12 患者合并有动脉瘤 感染 约占5 多由链球菌性心内膜炎并发 肿瘤 与动脉阻塞狭窄及破坏有关 创伤遗传 6 动脉瘤的部位 前循环后循环 7 颅内动脉瘤的常见部位 8 动脉瘤大小与症状的关系Symptomandsizeofaneurysm 25mm2 9 10 AgeandSexdistributionofpatientswithrupturedaneurysm 11 诱发动脉瘤破裂的相关因素 破裂时的活动重体力劳动情绪激动咳嗽大小便吸烟大量饮酒1 3病人无明确诱因 12 破裂动脉瘤的临床表现 破裂前症状与体征 动脉瘤增大 微量出血 头痛 眩晕 眼痛 复视 视力受损动眼神经麻痹 癫痫破裂后临床表现 SAH颅内血肿脑积水血管痉挛 脑膜刺激征 恶心 呕吐 头痛意识障碍 神经功能障碍 全身症状及并发症 13 未破裂动脉瘤的临床表现 远端脑梗塞 部分血栓形成动脉瘤中常见占位效应 大或巨大动脉瘤颅神经受压 后交通及海绵窦段动脉瘤多见头痛癫痫发作 14 蛛网膜下腔出血的分级 Hunt Hess分级I级无症状 或轻微头痛及轻度颈强直 II级中度至重度头痛 颈强直 除有颅神经麻痹外 无其他神经功能缺失 III级嗜睡 意识模糊 或轻微的灶性神经功能缺失IV级木僵 中度至重度偏侧不全麻痹 去脑强直及植物神经系统功能障碍 V级深昏迷 去脑强直 濒死状态 Botterell分级世界神经外科医师协会分级 15 破裂动脉瘤的并发症 神经系统并发症再出血血管痉挛颅内压增高脑积水癫痫发作全身并发症感染 水电解质紊乱 应激性溃疡 脑性低盐耗综合征等 16 破裂动脉瘤的自然病史Naturalhistoryofrupturedaneurysm 24hours8 32 1week27 43 1month49 60 6monthsabove60 2yearsabove85 第一次出血死亡率20 40 第二次出血死亡率85 以上 17 非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 动静脉畸形高血压和 或动脉硬化创伤感染肿瘤全身出血因素不明原因 桥脑周围 18 辅助诊断 腰椎穿刺30 50 CT 24h90 24h 1w50 CTA 93 MRA 87 DSA脑血管造影 并发症0 03 0 2 19 SAH的CT影象 出血的表现 出血量 范围 分布 并发症 脑积水 脑水肿等 7天阳性率50 9天阳性率20 20 SAH的MRI影象 选择最好的序列 急性 FLAIR 亚急性 T1W 优于CT 4 14days阳性率80 14days阳性率100 21 治疗目的 防止动脉瘤再出血防治脑血管痉挛 脑积水清除颅内血肿 22 治疗方法 保守治疗 H H 级 开颅手术治疗载瘤动脉结扎术 Horsley1885 动脉瘤包裹术 Egas1927 瘤颈夹闭术 Dandy1937 动脉瘤孤立术 Hermann1937 动脉瘤颈结扎术 Dott1942 动脉瘤术中栓塞术 Callagher1962 动脉瘤电血栓术 Mullan1964 颅内外搭桥 动脉瘤切除 23 手术夹闭优点 术中清楚显示动脉瘤载瘤动脉夹闭率高 稳定性好可同时清除颅内血肿缺点 创伤大 需开颅 对脑及血管操作 分离动脉瘤时有破裂可能 手术总体危险大 24 血管内治疗 球囊栓塞 Serbinenko1973 MDS栓塞 Hilal1988 GDC栓塞 Guglielmi1991 长海医院1998 血管内支架 Higashida1997 长海医院2000 ONYX液体不粘胶 Mawad2000 25 治疗方法的选择 夹闭介入GDC 球囊MDS 欧洲10 90 5 美洲40 60 5 长海5 95 5 26 血管内栓塞治疗的适应症 2000年以前 瘤体 颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗 后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者 无法夹闭者 全身情况差 如Hunt Hess分级 级 或高龄患者 不允许开颅手术者 开颅手术夹闭不全或未夹闭者 27 血管内栓塞治疗的适应症 2000年以后 各种颅内动脉瘤囊状 窄颈宽颈 梭形夹层 28 临床表现 1998 6 2002 8 破裂动脉瘤586例颅内血肿125例高血压病史152例动眼神经麻痹47例 29 H H分级 级163例 级171例 级185例 级62例 级5例 30 影像学检查 DSA586例CTA73例MRA88例 31 填塞目标 致密填塞瘤体无瘤颈残留 32 栓塞技术 33 微导管的塑形 34 微导管的塑形 35 微导管的操作 a 导引导管尽量高b 微导丝略超过微导管头端 微导丝微导管同时缓慢推进c 微导管的位置 导管头端应在动脉瘤内1 2 1 3处 36 成篮技术 横向成篮 分部填塞 篮外填塞 37 最后一个弹簧圈 推进过程中 阻力较大进出困难时反调整弹簧圈及微导管头端尽量选择短 小 软的弹簧圈致密填塞的判断多个角度透视送入GDC时的影像变化及阻力 38 多发动脉瘤优先次序 CT 积血部位DSA 大小 形态 小泡 附近血管痉挛 39 结果 完全闭塞92 5 90 闭塞5 2 90 闭塞2 3 40 术后处理 术后腰椎珠网膜下腔持续引流静脉滴注尼莫通3 7天3H治疗低分子肝素抗凝3天后改口服阿司匹林3月 41 脑积水腰椎蛛网膜下腔持续引流48小时内治疗4 78 48小时后治疗27 32 438例破裂动脉瘤术后1月 22月CT MRI随访 42 6月 2年DSA随访176个动脉瘤MRA随访17个动脉瘤 致密填塞177 177稳定部分填塞7 16稳定3 16缩小4 16扩大 再次栓塞2 16再出血 夹闭 43 治疗时间 尽早 72小时539例 24小时397例 44 手术时间与脑血管痉挛的关系 时间血管痉挛 72h60 0 45 并发症 术中出血12例血栓栓塞14例弹簧圈尾端突入载瘤动脉2例术后对侧脑内血肿1例 46 并发症术中动脉瘤破裂出血 原因 微导管 导丝 弹簧圈处理 尽快继续填塞弹簧圈降低血压中和肝素术后复查CT 47 结果 随访3 26月 死亡5例 1 7 级无死亡 死亡5例 10 重残4例 0 7 轻度神经功能缺失症状16例 2 8 级手术夹闭死亡率1 4 0 4 48 治疗时机尽早 蛛网膜下腔出血必须明确病因 破裂动脉瘤必须治疗 结论 49 血管内介入治疗颅内动脉瘤具有微创 安全 有效等优点 致密填塞动脉瘤疗效可靠 破裂动脉瘤应急诊栓塞 术后腰椎蛛网膜下腔持续引流 可明显提高疗效 结论 50 宽颈 大型致密栓塞率低 动脉瘤复发 梭形动脉瘤无法治疗 51 随访资料 随访瘤颈残余73例 178例 17 3月 例数改善无变化复发窄颈小型2450 33 17 宽颈小型2425 33 47 大型1513 87 巨大型1010 90 HayakawaM JNeurosurg 2000 52 本组随访144个动脉瘤 平均11个月 例数稳定缩小再生长再出血致密填塞126126020部分填塞188352 27 11 1 随访资料 53 支架 弹簧圈栓塞动脉瘤 54 55 46例宽颈动脉瘤 5例梭形动脉瘤致密栓塞42例部分栓塞9例支架移位5例支架内陷2例术中出血2例颈动脉痉挛5例 结果 56 DSA随访 梭形动脉瘤3例稳定宽颈动脉瘤23例均未显影 57 支架的选择 柔顺性支撑力透视下的可视性 58 作为腔内隔绝物 防止GDC突入载瘤动脉改变血流动力学 促进瘤内血栓形成减少弹簧圈的紧缩与变形 防止动脉瘤复发 血管内支架成形 GDC栓塞术 59 支架血管成形术 支架柔韧性差动脉内膜撕裂支架变形 移位载瘤动脉狭窄远期疗效 60 ModifiedGDCONYX柔韧性好的颅内支架生物工程支架带膜支架 展望 61 另附150张图片