早产儿无创呼吸支持临床应用建议ppt课件

早产儿无创呼吸支持临床应用建议 中华儿科杂志2018 56 9 643 647 经鼻持续气道正压通气 nasalcontinuouspositiveairwaypressure NCPAP 经鼻间歇正压通气 noninvasiveintermittentpositivepressureventilation NIPPV 双水平气道正压 bi levelpositiveairwaypressure BiPAP 儿童心肺复苏 加温湿化高流量鼻导管通气 heatedhumidifiedhigh flownasalcannula HHHFNC或称HFNC 教学内容 无创高频振荡通气 noninvasivehigh frequencyoscillatoryventilation NHFOV 制定背景 在参考国内外早产儿无创通气的相关理论及临床经验基础上 经中华医学会儿科学分会第17届新生儿学组专家集体讨论 制定早产儿无创呼吸支持临床应用建议 NCPAP定义 目前早产儿最常用的无创通气模式经鼻持续气道正压通气 NCPAP 是指在自主呼吸条件下 经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平 使整个呼吸周期内气道压力持续维持高于大气压的通气方式 NCPAP作用原理 1 增加功能残气量 改善氧合 2 维持上气道开放 降低气道阻力 3 减少呼吸做功 稳定胸壁 改善膈肌功能 4 防治呼气末肺泡萎陷等 NCPAP应用指针 1 有自主呼吸的极早产儿 出生胎龄25 28周 产房早期预防性应用 2 可能发生呼吸窘迫综合征 respiratorydistresssyndrome RDS 的高危新生儿 3 RDS患儿应用肺表面活性物质 pulmonarysurfactant PS 拔除气管插管后呼吸支持 NCPAP应用指针 4 鼻导管 面罩或头罩吸氧时 当吸入氧浓度分数 FiO2 0 30时 动脉血氧分压 PaO2 50mmHg或经皮血氧饱和度 TcSO2 0 90 5 早产儿呼吸暂停 6 有创机械通气拔除气管插管后出现的明显吸气性凹陷和 或 呼吸窘迫 NCPAP禁忌症 1 无自主呼吸 2 呼吸窘迫进行性加重 不能维持氧合氧饱和度 FiO2 0 40 PaO260mmHg pH 7 25 3 先天畸形 包括先天性膈疝 气管 食管瘘 后鼻道闭锁 腭裂等 4 心血管系统不稳定 如低血压 心功能不全 组织低灌注等 此外 肺气肿 气胸 消化道出血 严重腹胀 局部损伤 包括鼻黏膜 口腔 面部 也不主张使用 BIPAP HFNC NCPAP参数设定及调节 压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置 通常为3 8cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 呼吸暂停 无肺部疾病 为3 4cmH2O RDS至少保证6cmH2O 但一般不超过8cmH2O 气体流量应大于每分钟通气量的3倍 即 6 8 ml kg 呼吸次数 min 3 通常供气流量为4 8L minFiO2则根据TcSO2进行设置和调整 范围为0 21 0 40 NCPAP撤离 尚无统一的撤离标准 当患儿病情稳定 可逐渐降低压力 当压力 4 5cmH2O FiO2 0 25时 无呼吸暂停及心动过缓 无TcSO2下降 呼吸做功未增加可考虑撤离 NCPAP注意事项 1 通气期间注意监测呼吸管路的密闭性 保证压力达到预设值 并保持稳定 2 推荐对具有RDS高风险 胎龄 28周的早产儿在产房出生后尽早应用NCPAP 但当心率 100次 min 或自主呼吸功能不足 或有明显呼吸困难 则不宜应用NCPAP 3 生后早期应用NCPAP 根据氧合情况联合PS使用是极早产儿RDS优化管理方案 NCPAP注意事项 4 NCPAP可吞入较多空气 导致胃扩张 可留置胃管 定时抽出残留气体 必要时可保持胃管持续开放 如血流动力学稳定 进行NCPAP不是胃管喂养的禁忌证 5 双侧鼻塞通气效果要优于单侧鼻导管 一般推荐双侧鼻塞 应根据患儿体重选择合适的鼻塞 6 使用时需注意预防鼻黏膜 鼻中隔损伤 BiPAP定义 双水平气道正压 BiPAP 是一种无创通气条件下的流量触发型压力支持通气模式 吸气相提供高压水平相当于压力支持 PSV 呼气相提供低压水平 相当于呼吸末正压 PEEP 其气体交换原理与NCPAP相同 由于BiPAP可设定额外的压力支持 使潮气量或每分钟通气量增加 因此通气效果理论上会优于NCPAP BiPAP应用指征 1 早产儿呼吸暂停 2 RDS患儿的初始治疗或在应用PS后拔除气管导管再实施的呼吸支持 3 有创机械通气拔管后出现明显的吸气性凹陷和 或 呼吸窘迫 4 其他轻 中度呼吸衰竭 BiPAP禁忌症 同NCPAP BiPAP参数调节 低压水平4 6cmH2O 高压水平8 10cmH2O 高压水平维持时间为0 5 1 0s 压力转换频率为10 30次 min 高 低压差距 4cmH2O 10 FiO2根据维持TcSO2进行调节 范围为0 21 0 40 治疗过程中 需根据患儿病情的变化随时调整通气参数 最终达到缓解气促 减慢呼吸频率 增加潮气量和改善动脉血气值的目的 BiPAP撤离 患儿病情趋于稳定后 可逐渐降低各参数 当参数降至高压6cmH2O 低压4cmH2O 压力转换频率15次 min FiO2 0 30时 患儿无呼吸暂停及心动过缓 无TcSO2下降时可考虑撤离BiPAP 撤离BiPAP时应根据患儿当时状况 考虑是否需要继续吸氧 包括NCPAP和 或 HFNC 鼻导管吸氧 头罩吸氧等 过渡 应密切观察患儿病情变化 若病情稳定 撤机后2h复查动脉血气分析 BiPAP注意事项 1 尚无充分临床证据表明BiPAP在早产儿呼吸支持中的疗效优于NCPAP 2 由于BiPAP比NCPAP多了一个高压 发生腹胀 气漏的风险增加 因此需要根据患儿病情及时调整高压水平 并密切监测胃肠道及肺部情况 避免患儿剧烈哭闹 NIPPV或SNIPPV定义 经鼻间歇正压通气 NIPPV 或经鼻同步间歇正压通气 SNIPPV 是在NCPAP的基础上给予一定频率间歇正压的呼吸支持模式 NIPPV同步技术仍是一个难题 无创神经调节辅助通气 non invasiveneurallyadjustedventilatoryassist NIV NAVA 同步技术正在临床研究中 NIPPV或SNIPPV可增加功能残气量 增加潮气量和每分钟通气量 提高平均气道压力 支持肺泡扩张 可用于替代气管插管有创机械通气 NIPPV或SNIPPV应用指征 1 早产儿呼吸暂停 2 新生儿RDS的初始治疗以及RDS患儿应用PS拔出气管导管后呼吸支持 3 有创机械通气拔出气管导管后出现的明显三凹征和 或 呼吸窘迫 NIPPV或SNIPPV应用指征 4 NCPAP或BiPAP失败后的营救性治疗 营救性治疗定义 经NCPAP或BiPAP治疗后出现下列5项中的至少2项 呼吸窘迫进行性加重 呼吸暂停发作 需皮囊 面罩正压通气处理 2次 h FiO2 0 40才能维持PaO2 50mmHg且持续30min以上 间隔30min以上的两次动脉血气pH55mmHg NIPPV或SNIPPV禁忌症 1 无自主呼吸 2 呼吸困难进行性加重 不能维持相对正常的氧合和通气 动脉血气分析明显异常 pH60mmHg或PaO2 50mmHg 3 先天畸形 先天性膈疝 气管 食管瘘 后鼻道闭锁 腭裂等 4 心血管系统 心跳 呼吸骤停 血流动力学不稳定 如休克 严重心律失常 低血压等 NIPPV或SNIPPV禁忌症 5 上消化道大出血 鼻腔黏膜受损 上气道损伤或阻塞 6 其他 如气胸 新生儿坏死性小肠结肠炎 频繁呕吐 严重腹胀 肠梗阻等也视为相对禁忌证 NHFOV NIPPV或SNIPPV参数设定及调节 采用双侧鼻塞密闭环路方式 吸气峰压 PIP 初始值一般设定在15 25cmH2O 呼气末正压 PEEP 一般设定为4 6cmH2O 吸气时间根据疾病性质设置 FiO2根据TcSO2进行调节 范围为0 21 0 40 呼吸频率一般设定在15 40次 min 治疗过程中 需根据患儿病情的变化随时调整通气参数 最终达到缓解呼吸窘迫和改善通气 氧合的目的 NIPPV或SNIPPV撤机 患儿病情趋于稳定后 可逐渐降低各参数 当FiO2 0 30 吸气峰压 PIP 14cmH2O PEEP 4cmH2O 呼吸频率 15次 min时 患儿无呼吸暂停及心动过缓 无TcSO2下降时可考虑撤离 撤离NIPPV或SNIPPV时应根据患儿当时状况 考虑是否需要继续吸氧或应用其他无创呼吸支持模式 包括NCPAP或HFNC 鼻导管吸氧 头罩吸氧等 过渡 应密切观察患儿病情变化 若病情稳定 撤机后2h复查动脉血气分析 NIPPV或SNIPPV注意事项 1 SNIPPV可能比NIPPV具有更为良好的通气效果 条件允许时 可优先考虑应用SNIPPV 2 循证医学证据表明NIPPV或SNIPPV用于早产儿呼吸暂停以及有创机械通气拔出气管导管后的呼吸支持效果优于NCPAP NIPPV或SNIPPV注意事项 3 NIPPV或SNIPPV作为早产儿RDS的初始治疗 与NCPAP相比可降低早产儿接受有创机械通气比例 但在早产儿死亡 支气管肺发育不良等预后方面两者之间差异并无统计学意义 NIPPV或SNIPPV注意事项 4 NIPPV或SNIPPV在作为NCPAP失败后营救性治疗过程中 应采用边治疗 边观察患儿反应的策略 治疗1 2h后 根据患儿的病情和治疗反应来决定是否继续应用NIPPV或SNIPPV或改为有创通气 NIPPV或SNIPPV注意事项 如果出现下列任一指征 应及时气管插管进行有创呼吸支持 以免延误救治时机 严重高碳酸血症 pH60mmHg 低氧血症 FiO2 0 40时 PaO2 50mmHg 频繁呼吸暂停 可自行恢复的呼吸暂停发作 3次 h或24h内出现1次需要气囊 面罩正压通气的呼吸暂停发作 出现频繁呕吐 消化道大出血 意识状态恶化或烦躁不安 血流动力学指标不稳定 低血压 严重心律失常 NIPPV或SNIPPV注意事项 5 NIPPV或SNIPPV比NCPAP可能更易导致腹胀 气胸 因此需要根据患儿病情及时调整PIP及PEEP 密切监测胃肠道 肺部情况 HFNC定义 加温湿化高流量鼻导管通气 HHHFNC或称HFNC 是通过无需密封的特制鼻塞导管直接经鼻输入加温湿化的空气氧气混合气体 与NCPAP相比 HFNC临床应用方便 与患儿接触界面舒适 便于护理且很少导致鼻中隔损伤 HFNC作用机制 1 高流量气流冲洗鼻咽部 使解剖死腔减少 降低CO2重吸收 2 降低上呼吸道阻力以及呼吸功 3 加温湿化的气体可增强肺顺应性 提高气道传导性和防御功能 减少气流阻力 减缓机体热量的耗散 HFNC应用指征 1 早产儿呼吸暂停 2 NCPAP或BiPAP或NIPPV撤离 3 有创机械通气拔出气管导管后出现的明显三凹征和 或 呼吸窘迫 HFNC禁忌症 同NCPAP HFNC参数设定及调节 气体流量一般设置为2 8L minFiO2根据维持TcSO2进行调节 范围为0 21 0 50 HFNC撤机 当气体流量降低至2L min FiO2 0 25时可考虑撤离 HFNC注意事项 1 HFNC设备提供的气体应接近或达到正常气管内湿化后效果 温度37 湿度100 2 HFNC在治疗过程中由于鼻咽部解剖结构以及鼻导管与鼻腔是否匹配的因素 存在产生过高压力的风险 建议鼻导管插入端直径小于鼻孔直径50 3 HFNC用于极早产儿RDS初始治疗的效果仍存在争议 因此不推荐应用于极早产儿RDS的初始治疗 NHFOV定义 无创高频振荡通气 NHFOV 是近期出现的一种新兴无创通气模式 它是在NCPAP基础上叠加了压力振荡功能 与其他无创通气模式相比NHFOV存在以下几个方面的优势 1 有利于CO2排出 减少CO2潴留 2 减少压力伤 容量伤的发生 3 不需同步支持技术 其具体气体交换动力学机制尚不清楚 NHFOV应用指征 1 上述无创通气模式失败后的营救性治疗 其定义同NIPPV或SNIPPV 2 有创机械通气拔出气管导管后出现的明显吸气性凹陷和 或 呼吸窘迫 NHFOV禁忌证 1 活动性颅内出血 2 其他禁忌证同NIPPV NHFOV参数设定及调节 平均气道压 meanairwaypressure MAP 一般为6 12cmH2O 频率为6 12Hz 振幅通常设置为MAP的2倍 振幅的设置不需要追求颈部 胸壁出现明显振动 以能观察到患儿下颌抖动即为适宜 吸气时间比例0 33 0 50 FiO2根据TcSO2进行调节 范围为0 21 0 40 如果FiO2达到0 40以上方能维持TcSO2稳定 则需考虑MAP设置未达到最佳的呼气末肺容积 应进行肺复张策略寻找最佳MAP NHFOV参数设定及调节 治疗过程中 需根据患儿病情的变化随时调整通气参数 提高MAP和FiO2可以改善氧合 提高吸气时间 振幅压力或降低频率可以增加潮气量促进CO2排出 NHFOV撤机 患儿病情趋于稳定后 可逐渐降低各参数 当FiO2 0 30 MAP 6cmH2O时 患儿无呼吸暂停及心动过缓 无TcSO2下降可考虑撤离NHFOV NHFOV注意事项 1 NHFOV作为一种新兴的无创通气模式 目前临床研究资料非常有限 不推荐常规应用 2 NHFOV的安全性尚不明确 与有创高频通气类似 需要警惕应用过程是否增加气漏及颅内出血的发生 NHFOV注意事项 3 NHFOV作为其他无创通气模式失败后营救性治疗手段时 应采用边治疗 边观察患儿反应的策略 治疗1 2h后 根据患儿病情和治疗反应来决定是否继续应用NHFOV或改为有创通气 NHFOV注意事项 如果出现下列任一指征 应及时气管插管进行有创呼吸支持 以免延误救治时机 严重高碳酸血症 pH60mmHg 低氧血症 FiO2 0 40时 PaO2 50mmHg 频繁呼吸暂停 可自行恢复的呼吸暂停发作 3次 h或24h内出现1次需要气囊 面罩正压通气的呼吸暂停发作 出现频繁呕吐 消化道大出血 意识恶化或烦躁不安 血流动力学指标不稳定 低血压 严重心律失常 NHFOV注意事项 4 NHFOV频率设置不应低于4Hz 否则会有抑制自主呼吸的风险 总结 在NICU早产儿呼吸支持措施中 临床医生优先采用无创通气模式治疗已成为趋势 在各种无创模式中 NCPAP最为常用 除NCPAP外 还可根据患儿情况 临床资源配置 适当选择NIPPV SNIPPV BiPAP HFNC NHFOV进行序贯无创通气治疗 进一步减少气管插管和有创机械通气 改善远期预后 谢谢