类风湿性关节炎的全科照顾

结缔组织病和风湿性疾病 类风湿关节炎 RheumatoidArthritis RA 课时安排 2节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 掌握RA的临床表现 诊断和鉴别诊断和RA的治疗熟悉 熟悉RA的病理改变和实验室检查 教学重点与教学难点重点 RA的临床表现 诊断和鉴别诊断和RA的治疗难点 RA的发病机制及病因教学方法 课堂讲授 结合临床病案讨论教学手段 多媒体教学 讲授主要内容 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病 主要表现为慢性 对称性 进行性多关节炎关节滑膜的慢性炎症 增生形成血管翳 侵犯关节软骨 骨和肌腱等 导致关节破坏 最终关节畸形和功能丧失 概述 RA多见于中年女性 患病率 我国0 32 0 36 欧美为1 60 70 的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子 rheumatoidfactor RF 一 感染因子 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞 T细胞和巨噬细胞 释放细胞因子分子模拟 molecularmimicry 病因 二 遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因 HLA DR HLA DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病 发展有关 即RA是一个多基因的疾病 机体免疫功能异常抗原 Ag 进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体 形成免疫复合物 关节炎等 发病机制 炎症病变抗原 Ag 滑膜的巨噬细胞活化 Th细胞浸润 IL 2 IFN TNF IL 1 IL 6 IL 8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程 RA的基本病理改变 滑膜炎 synovitis 急性期滑膜炎 渗出性和细胞浸润 病理 慢性期滑膜炎 滑膜细胞增生 间质层大量炎症细胞浸润 微血管新生 血管翳 pannus 形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变 血管炎 vasculitis 80 患者35 50岁发病 女 男 3 1起病缓慢 隐匿 少数急剧 呈慢性病程 反复发作一般症状有低热 乏力 全身不适 体重下降等关节炎特点 主要累及小关节 尤其是手的对称性多关节炎 临床表现 关节表现 晨僵 morningstiffness 持续时间较长 见于95 以上的患者 是病情活动指标之一疼痛 pain 压痛 tenderness 对称性 持续性 关节肿胀 swelling 因关节腔内积液 关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形 jointdeformity 晚期 如关节强直 尺侧偏斜 屈曲畸形等 峰谷畸形 颈椎受累 颈痛 活动受限 脊髓受压肩 髋关节受累 局部疼痛和活动受限 很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重 甚至张口受限 特殊关节表现 关节功能状态分级 美国风湿病学会 级 能照常进行日常生活和各项工作 级 可进行一般的日常活动和某种职业工作 但参与其他项目活动受限 级 可进行一般的日常活动 但参与某种职业工作或其他项目活动受限 级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限 1 类风湿结节 rheumatoidnodules 多位于关节隆突及受压部位的皮下 提示RA病情活动2 类风湿血管炎可出现在任何系统 关节外表现 类风湿皮下结节 3 肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎4 心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现 5 胃肠道表现上腹痛 恶心 黑便等 应注意抗风湿药物的损伤6 肾损害抗风湿药物可能引起肾损害 长期RA可并发淀粉样变性 7 神经病变脊髓受压 由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征 正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎 小血管炎的缺血性病变引起8 血液系统病变贫血 白细胞减少 血小板增多或减少 8 血液系统病变贫血 白细胞减少 血小板增多或减少Fetly综合征 Fetlysyndrome RA伴有脾大 中性粒细胞减少等 干燥综合征 Sj gren ssyndrome SS 约30 40 RA患者有继发性SS 表现为干燥性角结膜炎和口干燥征 实验室和其他检查 血常规 bloodroutine 轻至中度贫血 活动期可有血小板增高红细胞沉降率 erythrocytesedimentat ionrate ESR 观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白 Creactiveprotein CRP 观察疾病活动性和严重性的指标 自身抗体检查 类风湿因子 rheumatoidfacter RF 有IgM 1gG和IgA型临床IgM型RF多见 见于约70 的患者 其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病 如其他结缔组织病 肺结核和恶性肿瘤等5 的正常人出现低滴度的RF 抗角蛋白抗体 anti keratinantibodies AKA 抗核周因子 anti perinuclearfactors APF 抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 anti filaggrinantibody AFA 抗角蛋白抗体谱 抗环瓜氨酸肽抗体 anticycliccitrullinatedpeptideantibody anti CCP 上述各抗体对RA的敏感性较RF低 特异性90 较RF高 有助于RA的早期诊断 名称阳性率 特异性 RF60 7086AKA44 7390APF48 6692AFA47 6993anti CCP47 8296 RA相关的自身抗体 其他免疫学检查 免疫复合物 immunocomplex IC 70 患者血清中出现各种类型的免疫复合物 尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体 complement C 急性期和活动期 患者血清补体升高 伴有血管炎者可出现低补体血症 关节滑液 synovialfluid 正常膝关节腔滑液不超过3 5ml 关节有炎症时滑液增多正常滑液中WBC 200 106 L 粘度高 关节炎滑液WBC 2000 75000 106 L 中性粒细胞占优势 粘度差 其他辅助检查 关节X线检查 关节病变的分期I期关节端的骨质疏松 II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期关节面出现虫凿样破坏性改变 期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 影像学检查 CT 可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI 可以显示关节软组织早期病变 关节影像 X线 ECT 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者 需结合RA临床特点 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析 诊断标准 RA分类标准 美国风湿病学会1987年 晨僵持续1小时 每天 病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿 至少6周 腕 掌指 近端指关节肿 至少6周 对称性关节肿 至少6周 有皮下结节 手X线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA 鉴别诊断 强直性脊柱炎 ankylosingspondylitis AS 银屑病关节炎 psoriaticarthritis PA 骨关节炎 osteoarthritis OA 痛风 gout 结缔组织病所致的关节炎 如SS 系统性红斑狼疮 SLE 其他病因的关节炎 风湿性关节炎 反应性关节炎等 治疗 目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展 防止和减轻关节的破坏 保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复 措施 一般性治疗 药物治疗 外科手术治疗等 其中以药物治疗最为重要早期诊断 早期治疗是RA治疗的关键 一般性治疗 休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗 药物治疗 一 非甾体抗炎药 nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 作用机制 通过抑制环氧酶 COX 的作用 减少前列腺素合成 产生抗炎止痛作用 COX有两种同功酶 COX 1 COX 2 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应 胃肠道反应 水肿 血压升高 血细胞减少 凝血障碍 肝肾损害等注意事项 剂量个体化 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周后无效才更改为另一种 不宜同时服用两种NSAIDs 老年人宜选择半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用 较NSAIDs发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故又称慢作用药 二 改变病情抗风湿药 DMARDs RA一经诊断即开始DMARDs治疗 首选甲氨蝶呤 MTX 并将其作为联合治疗的基本药物 如患者对MTX不能耐受 可改来氟米特或其他DMARDs 药物 起效时 间 个月 常用剂 量 mg 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1 2 7 5 15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状 口腔炎 皮疹 脱发 偶有骨髓抑制 肝脏毒 性 肺间质变 罕见但严重 可能危及生命 柳氮磺吡啶 1 2 1000 2 3 次 日 口服 皮疹 偶有骨髓抑制 胃肠道 不耐受 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1 2 10 20 1 次 日 口服 腹泻 瘙痒 可逆性转氨酶升 高 脱发 皮疹 氯喹 2 4 250 1 次 日 口服 头晕 头痛 皮疹 视网膜毒 性 心肌损害 禁用于窦房结 功能不全 传导阻滞者 常用于RA的DMARDs 啶 常用于 RA 的 DMARDs 药物 起效 时间 个月 常用剂量 mg 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2 4 200 1 2 次 日 口服 偶有皮疹 腹泻 罕有视网 膜毒性 禁用于窦房结功能 不全 传导阻滞者 金诺芬 4 6 3 1 2 次 日 口服 可有口腔炎 皮疹 骨髓抑 制 血小板减少 蛋白尿 但发生率低 腹泻常见 硫唑嘌呤 2 3 50 150 1 次 日 口服 骨髓抑制 偶有肝毒性 早 期流感样症状 如发热 胃 肠道症状 肝功能异常 青霉胺 3 6 250 750 1 次 日 口 服 皮疹 口腔炎 味觉障碍 蛋白尿 骨髓抑制 偶有严 重自身免疫病 常用于 RA 的 DMARDs 药物 起效 时间 个月 常用剂量 mg 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2 4 200 1 2 次 日 口服 偶有皮疹 腹泻 罕有视网 膜毒性 禁用于窦房结功能 不全 传导阻滞者 金诺芬 4 6 3 1 2 次 日 口服 可有口腔炎 皮疹 骨髓抑 制 血小板减少 蛋白尿 但发生率低 腹泻常见 硫唑嘌呤 2 3 50 150 1 次 日 口服 骨髓抑制 偶有肝毒性 早 期流感样症状 如发热 胃 肠道症状 肝功能异常 青霉胺 3 6 250 750 1 次 日 口 服 皮疹 口腔炎 味觉障碍 蛋白尿 骨髓抑制 偶有严 重自身免疫病 强大的抗炎作用 可迅速缓解关节炎症状 改善关节功能 在DMARDs起效前发挥 桥梁 作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 三 糖皮质激素 glucocorticoid GC GC治疗RA的原则 不需用大剂量时则用小剂量 能短期使用者 不长期使用不良反应 向心性肥胖 痤疮 并发或加重感染 高血压 高血糖 精神症状等 1 雷公藤雷公藤多甙10mg 20mg tid 饭后服不良反应 性腺抑制 胃肠道反应 骨髓抑制 可逆性肝酶升高2 白勺总甙白勺总甙600mg bid tid不良反应 大便次数增多 轻度纳差等 四 植物药 1 生物制剂 如抗肿瘤坏死因子 TNF 1 infliximab是TNF 的单克隆抗体 2 etanercept是重组的人可溶性TNF 受体融合蛋白2 自体外周血干细胞移植 其他治疗 外科疗法 滑膜切除术人工关节置换术关节融合术其他软组织手术 预后 多数RA患者病程迁延 头2 3年的致残率较高持续高滴度RF阳性 ESR增快 关节外表现者提示预后差影响预后的因素 疾病的自然病程规律 治疗的早晚和治疗方案的合理性 1 RA有哪些临床表现 2 如何诊断类风湿关节炎 3 试述RA的治疗 4 影响RA预后的因素有哪些 复习思考题