2型糖尿病诊治进展

2型糖尿病诊治进展 流行病学 全球性 流行病 慢性病全世界患病人数超过二亿未来十年因DM死亡人数将上升1倍 2007 2025年糖尿病患病状况 2007 246million2025 380million全世界增加55 中国DM和代谢综合征研究 2010 20岁以上男性DM患病率10 6 20岁以上女性DM患病率8 8 总体患病率9 7 总体DM患病人数0 924亿IGT IFG患病率15 5 IGT IFG总患病人数1 48亿 我国糖尿病医疗费用巨大 糖尿病所致的直接医疗费用占国家医疗总费用的13 每年达1734亿元糖尿病患者的医疗费用是同年龄 同性别非糖尿病人群的9倍病程 10年患者 医疗费用较病程1 2年的患者高4 6倍 我国糖尿病的流行特点5 表型特点我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg m2左右 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2中国人腰围男性 85cm 女性 80cm者常伴有多种心血管危险因素 糖尿病患病率的急剧增加的原因 遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变 总热量过剩生活方式改变 体力活动减少社会老龄化也是重要原因预期寿命 男性71岁 女性74岁 糖尿病分型 1 1型糖尿病 1 免疫介导 2 特发性2 2型糖尿病3 其他特殊类型糖尿病 1 B细胞功能遗传性缺陷 2 胰岛素作用遗传性缺陷 3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物和化学品所致糖尿病 6 感染所致 7 不常见的免疫介导糖尿病 8 其他与糖尿病相关的遗传综合征4 妊娠糖尿病 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 受试过夜空腹 8 14小时 检测于晨7 9时开始无水葡萄糖75克 1分子水葡萄糖82 5克 溶于300ml水 5分钟内服完儿童剂量 每公斤体重1 75克 总量不超过75克服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2小时采前臂静脉血测血糖 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前应停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 不能依据血糖水平或酮症区分1型或2型糖尿病年轻糖尿病患者对1型 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病 LADA 的鉴别尤为困难血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时 可先做一个临时性分类以指导治疗 依据对治疗的初始反应再重新评估 儿童和青少年2型糖尿病 2型糖尿病近来在儿童和青少年中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料 血糖监测 糖化血红蛋白 HbA1c 长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每3个月检测一次治疗达标可每6个月检查一次血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法测血糖时任何时间尿糖均为阴性 血糖监测的频率 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4 7次当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1 2天使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次 达标后每日监测血糖2 4次使用口服药和生活方式干预者每周监测2 4次 血糖监测时间 餐前血糖检测当血糖水平很高有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者睡前血糖监测注射胰岛素的患者 特别是中长效胰岛素者 血糖监测时间 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前后宜监测血糖 饮食治疗 原则控制总热量的摄入 合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素 包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重超重的患者 在3 6个月期间减轻5 10 消瘦的患者 恢复理想体重 并长期维持 脂肪 脂肪提供的热量不能超过总热量的30 饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10 避免或限制下列高热量食物肥肉 全脂奶制品 棕榈油 椰子油及油炸食品食物中胆固醇摄入量 300mg 天 碳水化合物 碳水化合物占总热量的55 60 主要成分为复合碳水化合物 尤其是含高纤维的食物蔬菜 豆类 全麦谷物 薯类和水果蔗糖提供的热量不超过总热量的10 可以摄入很少量的食糖每日进三餐 碳水化合物均匀分配 蛋白质 蛋白质应提供饮食总热量的15 20 或0 8 1 2g kg体重 天有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0 8g kg体重以下富含蛋白质的食品鱼 海产品 瘦肉 蛋 低脂奶制品 坚果和豆类 盐 食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物加工食品 调味酱尽量选择含盐量低的食品 饮酒 不超过1 2份标准量 日一份标准量含酒精10g啤酒285ml 清淡啤酒375ml 红酒l00ml或白酒30ml酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 体力活动 运动增加胰岛素敏感性 可以改善血糖控制运动治疗应在医生指导下进行运动频率和时间为每周至少150分钟每周最好进行2次肌肉运动如举重训练 训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人的年龄 病情 社会 经济 文化背景及体质相适应 运动 体力活动 养成健康的生活习惯 将有益的体力活动融人到日常生活中中等强度的体力活动快走 打太极拳 骑车 打高尔夫球和园艺活动较强体力活动舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 骑车上坡活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物 以免发生低血糖 戒烟 是生活方式干预的重要内容之一 糖尿病慢性并发症 视网膜病变和失明肾脏病变糖尿病肾脏病变大血管病变 视网膜病变和失明 糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因发病率 国外20 40 国内35 7 危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变分期 非增殖型糖尿病视网膜病变 NPDR 微血管瘤 出血 硬性渗出 棉絮斑 视网膜内微血管异常 静脉串珠样改变晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变 PDR 新生的异常血管 玻璃体出血及纤维状瘢痕 视网膜病变检查 免散瞳眼底照相仪 视网膜病变治疗 积极控制高血糖 高血压和血脂异常需要专科医师处理增殖型或增殖前期视网膜病变黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变无法清楚地看到视网膜 如白内障 无法解释的视力减退 肾脏病变 肾功能衰竭的最常见原因之一亚太地区的患病率较高国内患病率为34 7 临床特征尿液中自蛋白排泄轻度增加 微量白蛋白尿 逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升 最终发生肾功能衰竭 筛查 每年一次测定尿中白蛋白与肌酐的比值微量白蛋白尿 白蛋白 肌酐男 2 5 25 0mg mmol 22 220mg g 女 3 5 25 0mg mmol 31 220mg g 大量白蛋白尿 白蛋白 肌酐 25 0mg mmol 220mg g 男 女 治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素II受体阻断剂 ARB 治疗高血压血压目标值应维持在130 80mmHg以下 大量蛋白尿患者血压应控制在125 75mmHg以下通常需要多种降压药联合应用积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素血脂异常 糖尿病神经病变 60 90 的病人 有不同程度的神经病变30 40 的患者无症状国内调查发现 61 8 的2型糖尿病患者并发神经病变 神经病变 局部神经病变弥漫性多神经病变近端和远端多神经病变自主神经病变心血管 消化系统 泌尿生殖系统 汗腺 周围血管 瞳孔 检查 治疗 纠正高血糖 高血压 血脂紊乱维生素B1 硫辛酸或甲基B12等神经营养素改善神经微循环止痛以及针对体位性低血压 尿潴留 肌无力 感觉缺如或减退 勃起功能障碍的治疗 大血管病变 高血压34 2 脑血管病12 6 心血管病17 1 下肢血管病5 2 检查 治疗 控制高血糖控制高血压改善血脂异常阿司匹林治疗血管紧张素转换酶抑制剂戒烟和限制酒精摄入应严格控制所有可治疗的危险因素 口服降糖药 分类促胰岛素分泌剂 磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类和 糖苷酶抑制剂在饮食与运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制口服药联合治疗 双胍类药物 主要药物 盐酸二甲双胍作用机制 抑制肝脏葡萄糖的输出降糖效力 HbA1c下降1 2 双胍类药物 其他作用 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展降低体重不良反应胃肠道反应乳酸酸中毒 罕见 双胍类药物 注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全 肝功能不全 严重感染 严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时 应暂时使用 磺脲类药物 主要药物格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲作用机制刺激胰岛B细胞分泌胰岛素降糖效力 HbA1c降低1 2 磺脲类药物 不良反应使用不当可导致低血糖 特别在老年患者和肝 肾功能不全者注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物 噻唑烷二酮类药物 主要药物吡格列酮作用机制促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力 HbA1c下降1 1 5 噻唑烷二酮类药物 不良反应体重增加 水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖 但与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 糖苷酶抑制剂 主要药物阿卡波糖和伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 进而改善空腹血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力 HbA1c下降0 5 0 8 糖苷酶抑制剂 其他作用不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险不良反应胃肠道反应 格列奈类药物 主要药物瑞格列奈和那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快 起效快和作用时间短不良反应可引发低血糖 但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻 胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素 症状和自救措施理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式 持续皮下胰岛素输注CSII 胰岛素强化治疗的一种形式 更接近生理性胰岛素分泌模式 在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群有 1型糖尿病 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者 胰岛素注射装置 胰岛素注射笔 胰岛素笔或特充装置 胰岛素注射器胰岛素泵 手术治疗糖尿病 ADA2010糖尿病指南将糖尿病手术列为糖尿病治疗措施之一第14届中华医学会糖尿病分会年会公布的最新的糖尿病防治指南认为手术治疗对肥胖2型糖尿病患者具有良好疗效 甚至超过各种药物 DM手术病例报道 女患 53岁 工人 2型糖尿病 高血压12年查体 血压120 80mmHg 体重91 5Kg BMI35 7Kg m2 腰围120cm 臀围118cm辅助检查 HbA1c10 5 空腹C肽2 09ng ml 餐后两小时C肽4 20ng ml TG1 83mmol L TC6 23mmol L LDL c3 76mmol L HDL c1 11mmol L 尿微量蛋白135mg L 胰岛细胞抗体 胰岛素抗体 抗谷氨酸脱羧酶抗体阴性术前使用胰岛素73IU 日 空腹血糖12 0mmol L 餐后2小时血糖20 92mmol L 10月14日全麻下行胃转流术 术后继续给予胰岛素泵控制血糖 补液 抗感染 对症等治疗术后14天拆线 空腹血糖5 3mmol L 空腹C肽1 55ng ml 体重减至86Kg 使用胰岛素34IU 日 常见手术方式 胃转流术 Roux en ygastricbypass RYGB 迷你胃肠短路术 minigastricbypass 胆胰分离术和十二指肠转位术 BPD BPD DS 袖状胃切除术 SLEEVE 可调节胃绑带术 LAGB 手术治疗后DM缓解率 RYGB 85 93 BPD BPD DS 95 100 SLEEVE 65 LAGB 60 65 手术治疗的适应症 国内专家初步共识 病人已失明 明显肾功能不全 曾有心梗 中风病史则不建议手术 手术治疗DM的可能机制 热量摄取降低及体重下降术后胃肠激素的变化GIP下降 GLP 1上升 ghrelin下降 PYY上升 GIP 葡萄糖依赖性胰岛素样肽 十二指肠和上段空肠的K细胞分泌当体内血糖 6mmol L GIP INS的合成和分泌T2DM GIP INS IRRYGB术后GIP水平明显下降 胰岛素敏感性 GLP 1 胰高血糖素样多肽 1 末段回肠L细胞分泌抑制胰高血糖素分泌抑制胃排空促进糖原合及脂肪分解增加胰岛素分泌减少 细胞衰亡 促进 细胞增生术后GLP 1 Ghrelin 胃促生长素 餐前由胃产生的促进食欲的激素通过增加下丘脑神经肽Y NPY 的表达 产生定时的饥饿感和进食欲望拮抗胰岛素介导的细胞内糖代谢减少外周组织糖的利用术后Ghrelin水平 降低食欲 糖代谢改善 PYY 多肽YY 回肠末端L细胞 与GLP 1同源 释放作用于下丘脑弓状核 抑制NPY的释放 生饱胀感 抑制胃的排空及胃肠蠕动术后PYY水平 糖尿病初诊方案 体格检查身高 体重 体重指数 腰围 血压和足背动脉搏动化验检查空腹血糖 餐后血糖 甘油三酯 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 尿常规 肝功能和肾功能 糖尿病初诊方案 特殊检查眼底检查神经病变相关检查HbA1c血清胰岛素及C肽 2型糖尿病的三级预防 一级预防 预防2型糖尿病的发生在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识在重点人群中开展2型糖尿病筛查二级预防 预防糖尿病并发症尽早和尽可能地控制好患者的血糖 纠正高血压 血脂异常 肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素三级预防 减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率 改善2型糖尿病患者的生活质量 糖尿病防治新理念 单纯降糖 控制多种心血管并发症单药 联合口服药物 早期使用胰岛素阶梯治疗 理性化治疗胰岛素促分泌剂 胰岛素增敏剂普通胰岛素促分泌剂 餐时胰岛素促分泌剂常规胰岛素治疗 胰岛素强化治疗竭泽而渔 保护胰岛 细胞单药治疗 综合治疗重治轻防 防治并重 谢谢