常用检查及特殊检查

妇产科常用特殊检查 第一节妊娠试验 利用绒毛膜促性腺激素 HCG 的免疫学特点 检测受试者体内HCG水平的方法 HCG主要由合体滋养细胞分泌 可由受试者血清或尿液中测出 可协助诊断早孕及与妊娠有关的疾病 如异位妊娠 滋养细胞疾病等 免疫测定法 第二节女性生殖道细胞学检查 阴道脱落细胞主要来自于阴道上段和宫颈阴道部 也可来源于宫腔 输卵管 卵巢及腹腔上皮 阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化 检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平 一 涂片种类及标本采集 二 正常阴道脱落细胞的形态特征 1 鳞状上皮细胞阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层 中层及底层 2 柱状上皮细胞又分为宫颈粘膜细胞 子宫内膜细胞3 非上皮成分 吞噬细胞 血细胞等 鳞状上皮组织学与细胞学对照模式图 三 阴道脱落细胞在内分泌检查方面的应用 阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平成正比 雌激素水平越高 阴道上皮细胞分化越成熟 因此 观察阴道鳞状上皮细胞底 中 表层细胞的比例 可反映体内雌激素水平 成熟指数 底层 中层 表层三层细胞的百分比 是阴道细胞学卵巢功能检查最常用的指标 在卵巢功能低落时涂片出现底层细胞 轻度低落底层细胞 20 中度低落底层细胞占20 40 高度低落底层细胞 40 四 阴道脱落细胞在妇科肿瘤诊断上的应用 阴道细胞学诊断的报告形式 巴氏 级 正常阴道涂片 巴氏 级 炎症 巴氏 级 可疑癌 巴氏 级 高度可疑癌 巴氏 级 癌 五 TBS分类法及描述性诊断内容 目的 使宫颈 阴道细胞学的诊断报告与组织病理学术语一致 使细胞学报告与临床处理密切结合 1988年美国制定阴道细胞TBS命名系统 国际癌症协会于1991年对宫颈 阴道细胞学的诊断报告正式采用了TBS分类法 TBS描述性诊断内容 1 感染2 反应性和修复性改变3 鳞状上皮细胞异常4 腺上皮细胞异常5 不能分类的癌细胞6 其他恶性肿瘤细胞7 激素水平的评估 阴道涂片 第三节子宫颈粘液检查 原理 宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化 方法 擦净宫颈外口及阴道穹窿的分泌物用干燥的长吸管或长无齿钳伸入宫颈管1cm 缓慢拉出 观察其拉丝度 再将粘液置于玻片上 干燥后显微镜检 了解粘液结晶的形态 子宫颈粘液检查 椭圆体 不典型结晶 较典型结晶 典型结晶 临床意义 月经周期正常 出现典型结晶时 提示排卵 月经停闭 持续的典型结晶 提示雌激素水平过高 无结晶或仅有不典型结晶 提示雌激素水平过低 正常变化 卵巢功能良好 原因在子宫 妊娠期 持续的椭圆体 无羊齿状结晶 第四节基础体温测定 原理 女性排卵后 在孕激素作用于体温中枢能使体温升高 目的 监测有无排卵 测定早孕 方法 每日睡醒后 在清醒状态及无任何活动的情况下 将体温表含在口中 置于舌下5分钟 测量当时的体温 并将体温记录于表格中 绘成基础体温曲线表 基础体温测定的临床意义 双相体温 一般提示有排卵 单相体温 基础体温始终处于较低水平 36 5 C 提示无排卵 持续高温相 体温升高后 持续在大于36 5 而不下降 若无任何药物影响 基础体温上升在37 左右大于18天 则提示怀孕 第五节常用激素测定 雌激素 孕激素 雄激素 催乳素 卵泡刺激素 黄体生成激素是妇科临床上常测定的激素 现多采用放射免疫法测定 用以寻求不孕 月经失调等与内分泌紊乱有关的疾病 绒毛膜促性腺激素的测定亦采用放射免疫法 用于诊断早期妊娠 先兆流产 异位妊娠 滋养细胞疾病的诊断 疗效观察及随访 FSH LH 1 协助判断闭经原因 FSH及LH低于正常 提示病变在腺垂体或下丘脑 FSH及LH均高于正常 病变在卵巢 2 LH FSH 33 LH峰值 排卵前24小时4 诊断性早熟 真性性早熟 FSH及LH呈周期性变化 假性则FSH及LH水平较低 且无周期性变化 PRL HPL 一 PRL1 高泌乳素血症 2 垂体瘤 二 HPL妊娠晚期连续动态观察HPL可以监测胎盘功能 雌激素 1 监测卵巢功能闭经原因 子宫性闭经激素水平正常 卵巢功能抑制雌激素水平偏低诊断无排卵 雌激素水平无周期性变化检测卵泡发育 药物诱发排卵2 监测胎儿胎盘单位功能 孕激素 雄激素 1 孕激素了解卵巢排卵 黄体功能 胎盘功能 病理妊娠等2 雄激素卵巢男性化肿瘤 PCOS 肾上腺皮质增生或肿瘤 女性多毛症 达那唑等类雄激素药物时需要检测雄激素 第六节妇科超声检查 超声检查为无损伤检查 可重复使用 妇产科B超用于确定早期妊娠 诊断异常妊娠 了解正常妊娠的胎儿发育情况等 了解盆腔内生殖器官的情况 诊断生殖器官肿瘤 炎症 子宫内膜异位症 卵泡发育情况等 了解计划生育措施等 腹超 阴超 正常子宫及双侧卵巢 早期妊娠 中期妊娠 第七节影像学检查 包括X线 CT MRI等检查 X线平片检查 子宫输卵管造影术 盆腔充气造影 子宫输卵管造影术 原理 将X线显影剂注入子宫腔及输卵管 通过X线透视和拍片 以了解子宫腔及输卵管的情况 借以协助诊断子宫肿瘤 畸形 宫腔粘连 输卵管阻塞的部位 适应证 不孕症 了解宫腔情况及输卵管通畅情况 确定生殖道畸形的类别 原因不明习惯性流产 寻找子宫异常出血的原因 疑为腹腔妊娠或盆腔肿块与子宫境界不清 禁忌证 月经期 子宫或宫颈出血 急性或亚急性生殖器官炎症期 碘过敏者 发热 或有严重全身疾病者 停经尚未排除妊娠者 分娩 流产 刮宫术或产后6周内 方法 术前应作碘试验 并排空大小便 取膀胱截石位 常规消毒铺巾 作双合诊后以阴窥暴露宫颈 消毒宫颈 钳夹固定宫颈 用通水头堵紧宫颈外口或插入通液管并注气固定后 接装有20ml造影剂的注射器 在X光透视下缓慢推注 此时摄片一张 一定时间后复查造影剂的离散情况 临床意义 正常图像宫腔呈倒三角形 双输卵管影长而弯曲 15分钟复查 可见造影剂涂布盆腔内呈云雾状弥漫散开 若用碘油作造影剂则24小时后复查 输卵管阻塞复查时 盆腔内未见造影剂涂布 若有输卵管积水 则见输卵管远端扩张 造影剂积聚其中 子宫畸形单角或双角子宫等 子宫及输卵管结核宫颈管呈锯齿状不平 宫颈可有粘连 变形 输卵管形态不规则 呈棒状或串珠状 子宫粘膜下肌瘤宫腔内有充盈缺损 恶性葡萄胎或绒毛癌病变侵入宫肌层时可见龛影 注意事项 月经干净后3 7天内进行 且经后无房事 术前体温应低于37 5 C 术后注意预防感染 禁房事与坐浴两周 注入造影剂前必须排空通液头及注射器中的气体 以免造成假性充盈缺损而误诊 术前可肌注阿托品0 5mg 预防输卵管痉挛 术前尽量排空大便 以防肠管显影影响造影效果 双侧输卵管通畅 双侧输卵管近端阻塞 单角子宫 鞍形子宫右输卵管峡部阻塞左输卵管远端积水 盆腔充气造影 注气于腹腔 使盆腔器官周围充盈气体 经X线摄片对比而出现盆腔器官的正常与病理状态 也可同时并用子宫输卵管造影 以明确盆腔器官病变的准确部位 近年B超检查及腹腔镜检查已逐步取代该项检查 适应症 1 肥胖妇女或未婚者疑有盆腔肿块双合诊或肛诊不能查明者 2 盆腔肿块经双合诊或肛诊不能除外卵巢肿瘤者 3 疑有内生殖器发育不全或畸形者 如先天性无子宫或两性畸形 思考 患者 女 47岁 不规则阴道出血3月来诊 宜作什么检查 为什么 第八节诊断性刮宫与分段刮宫 诊断性刮宫 简称诊刮 其目的是刮取宫腔组织物作病理检查协助诊断 分段刮宫 即分段诊刮 对同时疑有宫颈管 子宫内膜病变时 需对宫颈管及宫腔分步进行搔刮 适应证 子宫异常出血 须证实或排除子宫内膜病变 怀疑宫颈管癌变者 功能失调性子宫出血者 除了解子宫内膜的变化及对性激素的反应外 还起到止血作用 闭经 疑有卵巢功能不佳 宫腔粘连或排除子宫内膜结核等 不孕症 诊断性刮宫方法 取膀胱截石位 常规消毒铺巾后妇检 窥阴器暴露宫颈 常规消毒宫颈 钳夹宫颈前唇 探宫深 用小号刮匙自宫底至内口 顺序刮宫一周 观察刮出物的性状 标本装入10 甲醛溶液中固定并送病检 注意事项 分段诊刮术 应先诊刮宫颈管后才探宫深 为排除宫内膜病变 了解卵巢功能和黄体功能者诊刮应选择在月经来潮前3天至来潮后6小时 或出血量多时进行 若为确定是否黄体萎缩不全 应在月经第5 6天进行 操作时慎防子宫穿孔 术后预防感染 禁房事和坐浴两周 子宫内膜活组织检查 原理 子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的改变 目的 了解卵巢功能 方法 同诊刮术 一般在经前1 2天至月经来潮6小时内刮取内膜 亦可在月经第5天刮取 临床意义 经前取内膜若为分泌期子宫内膜 则说明有排卵 若为增生期子宫内膜 说明无排卵 月经第五天取内膜 若分泌期与增生期共见 说明黄体萎缩不全 第九节宫颈活组织检查 取部分宫颈组织做病理学检查确定病变性质 有点切法 宫颈管搔刮术 宫颈锥切术 适应证细胞学检查巴氏 级以上者 宫颈可疑癌者或特异性炎症者 禁忌症急性生殖道炎症者 点切法 方法 取膀胱截石位 常规消毒后 阴窥暴露宫颈后 消毒宫颈 宫颈钳钳夹固定宫颈 用活检枪检取组织 如有出血 局部填塞纱布以压迫止血 标本放入装有10 甲醛溶液的瓶中送检 注意事项在病变明显处取材 亦可用复方碘着色浅处取材 若病变不明显 则在鳞柱上皮交界处取材 最好在阴道镜下取材 多点取材 取3 6 9 12点 并分别送检 活检标本除应包括上皮及足够的间质 组织大小以0 2 0 3cm直径为宜 24小时后可取出填塞的纱布 观察有无宫颈出血 月经来潮前一周不宜作宫颈活检 术后注意预防感染 禁房事一个月 宫颈管搔刮术 用以确定宫颈管内有无病变或癌灶是否已侵犯宫颈管 方法 用小刮匙伸入宫颈管全面搔刮l 2周 标本送病理检查 也可使用宫颈管刷取代宫颈刮匙 宫颈锥切术 适应证宫颈脱落细胞检查多次异常 而宫颈多处活检及分段刮宫均未发现病灶者 宫颈多点活检为原位癌 而临床可疑为浸润癌 为明确病变累及程度及决定手术范围 作为宫颈上皮内瘤样病变或重度糜烂患者的治疗手段 注意事项 用于治疗者 应在月经净后3 7日内施行 术后6周探查宫颈管有无狭窄 2个月内禁性生活 用于诊断者 不宜用电刀 激光刀 以免破坏切缘组织 影响诊断 方法 在病灶外或碘不着色区外0 5cm处做环形切口 斜向宫颈管呈锥状 根据不同的手术指征 可深入宫颈管1 2 5cm 呈锥形切除 切除标本的12点处做一标志 标本以10 甲醛固定 送病理检查 应用手术刀或电刀于子宫病灶外0 5一1cm处作环行切口 向颈管内倾斜行锥形切除 深度达宫颈内口以下 第十节输卵管通液术 原理 从宫颈口向宫腔内注入无菌药液 如输卵管阻塞 药液不能通过输卵管进入腹腔 聚集于宫腔内并返流 患者有下腹酸胀不适感 如输卵管通畅 则液体能进入腹腔 返流少且患者下腹无明显不适 适应证不孕症 了解输卵管通畅情况 输卵管再通术或成形术后 检查手术效果 检查粘堵 电灼输卵管绝育术是否成功 治疗输卵管粘膜轻度粘连 防止输卵管再通术后吻合处粘连 禁忌证 阴道流血 急性或亚急性生殖器官炎症期 严重全身性疾病 如心肺功能异常 不能耐受手术 操作方法 取膀胱截石位 常规消毒铺巾 作双合诊后以阴窥暴露宫颈 消毒宫颈 钳夹固定宫颈 用通水头堵紧宫颈外口或插入通液管并注气固定后 接装有20ml药液的注射器 缓慢推注 注意阻力大小 有无回流等情况 临床意义 输卵管通畅 注入药液20ml 无阻力 回流少 输卵管阻塞 注入药液4ml 后阻力增大 回流液体在10ml以上 输卵管通而不畅 注入药液20ml 阻力较大 回流少量 患者有下腹酸胀感 注意事项 月经干净后3 7天内进行 且经后无房事 术前体温应低于37 C 所用生理盐水温度接近体温为宜 防止液体外漏 术后预防感染 禁房事与坐浴两周 第十一节常用穿刺检查 经腹壁穿刺 经阴道后穹隆穿刺 经腹壁穿刺术 适应证 明确腹腔积液的性质 鉴别贴近腹壁的肿物性质 腹水过多者 可通过腹腔穿行腹穿放腹水 必要时行腹腔内化疗 腹穿注意事项腹腔内液体过少 无移动性浊音者 有多次腹腔手术史或疑有广泛粘连者不宜经腹壁穿刺 穿刺过程中应注意询问患者有无头晕 恶心 心悸等症状 密切观察呼吸 脉搏情况 如有特殊不适时应停止操作 放腹水时必须控制放液量及速度 不可过快 过多 以防腹压骤降 一般一次放液不超过3000ml 经阴道后穹窿穿刺术 原理阴道后穹窿顶端与子宫直肠陷凹紧邻 后者为女性盆腔最低部位 后穹窿穿刺术通过经阴道后穹窿作腹腔穿刺 将腹腔内积液或积脓抽出 进行肉眼观察及实验室检查以明确诊断 适应证 疑有腹腔内出血者 辨明子宫直肠陷凹积液的性质 或抽取积液达到治疗目的 禁忌证 异位妊娠准备采用非手术治疗时 尽量避免穿刺 以免引起感染 疑有肠管与子宫后壁粘连者 经阴道后穹窿穿刺术 取截石位 阴窥暴露 消毒 钳夹宫颈下唇 向前提拉 充分暴露后穹窿 用7号穿刺针接注射器取与宫颈平行稍向后的方向 从后穹窿正中刺入2 3cm 开始抽吸 如抽不出液体 可边抽吸边退出注射器 临床意义 抽出陈旧性 暗红色血液 放置5分钟以上不凝固 提示腹腔内出血 多见于异位妊娠 卵巢黄体破裂 其他脏器如脾破裂等 抽吸为鲜血 放置4 5分钟血液凝固 考虑抽出血管内血 抽出淡黄色液体或脓液时应考虑盆腔积液或积脓 应送检 抽出小血块 多见于陈旧性异位妊娠 明确子宫直肠陷凹积液性质 或贴近后穹隆肿块的性质 超声介导下穿刺取卵 注意事项 针头不可进入过深 以免超过积液水平而吸不出液体 针头方向须与宫颈平行稍向后 以免针头刺入宫体或直肠 穿刺未抽出血液 不能完全排除异位妊娠 内出血量少 积血位置高或与周围组织粘连时 可出现假阴性结果 第十二节常用内窥镜检查 阴道镜了解外阴阴道宫颈的情况 宫腔镜了解宫腔的情况 腹腔镜了解腹腔的情况 羊膜镜观察妊娠晚期或分娩期羊水情况 判断胎儿安危 阴道镜检查 利用阴道镜在强光源照射下 放大6 40倍直接观察宫颈阴道部上皮病变 藉以观察肉眼看不到的宫颈阴道部的微小病变 并在可疑部位进行定位活检 可提高确诊率 检查方法 1 检查前24小时避免阴道冲洗 双合诊和性生活 2 患者取膀胱截石位 用阴道窥器充分暴露宫颈阴道部 用棉球轻轻擦净宫颈分泌物 3 打开照明开关 将物镜调至与被检部位同一水平 调整好焦距 调至物像清晰为止 先在白光下用10倍低倍镜粗略观察被检部位 以宫颈为例 可粗略观察宫颈外形 颜色及血管等 4 用3 醋酸棉球涂擦宫颈阴道部 使上皮净化并肿胀 对病变的境界及其表面形态观察更清楚 需长时间观察时 每3 5分钟应重复涂擦3 醋酸一次 精密观察血管时应加绿色滤光镜片 并放大20倍 最后涂以复方碘液 在碘试验阴性区或可疑病变部位 取活检送病理检查 阴道镜结果判断 正常宫颈阴道部鳞状上皮光滑呈粉红色 涂3 醋酸后上皮不变色 碘试验阳性 慢性宫颈炎 宫颈息肉 不正常的阴道镜图象 白色上皮涂醋酸后色白 边界清楚 无血管 病理学检查可能为化生上皮 不典型增生 白斑宫颈表面粗糙稍隆起且无血管 不涂3 醋酸也可见 病理学检查为角化亢进或角化不全 有时为HPV感染 在白斑深层或周围可能有恶性病变 应常规取活检 白斑 点状结构涂3 醋酸后发白 边界清楚 表面光滑且有极细的红点 点状毛细血管 病理学检查可能有不典型增生 镶嵌不规则的血管将涂3 醋酸后增生的白色上皮分割成边界清楚 形态不规则的小块状 提示细胞增生过速 应注意癌变 病理学检查常为不典型增生 异型血管指血管口径 大小 形态 分支 走向及排列极不规则 如螺旋形 逗点形 发夹形 树叶形 线球形 杨梅形等 镶嵌 早期宫颈癌强光照射下表面结构不清 呈云雾 脑回 猪油状 表面稍高或稍凹陷 局部血管异常改变 涂3 醋酸后表面呈玻璃样水肿或熟肉状 常并有异形上皮 碘试验阴性或着色极浅 宫颈鳞腺癌异型血管 宫颈癌脑回样改变 宫腔镜检查 采用膨宫介质扩张宫腔 通过纤维导光束和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内 观察子宫颈管 子宫内口 子宫内膜及输卵管开口 对宫腔内的生理及病理情况进行检查和诊断 也可在宫腔镜监视下行宫腔内手术 宫腔镜检查适应证 探查异常子宫出血的原因 寻找不孕症的宫腔内原因 寻找习惯性流产的宫腔内原因 宫腔内异物残留 输卵管堵塞的治疗或行输卵管栓堵绝育术 禁忌证 生殖器急性或亚急性感染 多量子宫活动性出血 近期子宫穿孔或子宫手术史 生殖道结核未经抗结核治疗者 怀孕而希望继续妊娠者 宫颈恶性肿瘤或宫颈过度狭窄难以扩张者 严重心 肺 肝 肾等脏器疾患 宫腔镜检查前准备 常规术前准备 检查时间最好选择月经干净5日内 此时内膜薄 检查时不易出血 宫腔镜下图像清晰 正常子宫腔 子宫内膜息肉 宫内节育环 子宫黏膜下肌瘤 子宫内膜癌 腹腔镜检查 将腹腔镜自腹壁插入腹腔内观察病变的形态 部位 必要时取有关组织行病理学检查以明确诊断的方法 目前应用电视摄像装置将盆 腹腔脏器图像显示在电视屏幕上 使腹腔镜的应用更直观 适应证 常用于临床诊断有困难时 如生殖器发育异常 炎症 肿瘤 子宫内膜异位症 异位妊娠 不明原因下腹痛 子宫穿孔及不孕等 禁忌证 患有严重心肺疾患 身体衰弱 精神病或癔症以及有膈疝者 结核性腹膜炎等盆腹腔严重粘连者 妇科内窥镜检查 腹腔镜图术前术后左输卵管壶腹部妊娠流产 子宫前壁小肌瘤 羊膜镜检查 应用羊膜镜通过羊膜观察妊娠晚期或分娩期的羊水情况 判断胎儿安危 主要用于高危妊娠以及出现胎儿窘迫或胎儿胎盘功能减退的孕产妇的监测 可疑过期妊娠 疑为胎膜早破但无羊水流出 羊膜穿刺术后疑有羊膜腔内出血等 羊膜镜检查必备条件 宫口开大1cm以上 宫颈口无粘液 无出血 有前羊水囊存在 宫颈管不过度后屈 无前置胎盘 双胎妊娠时 只能观察第一个胎儿的羊水 注意事项 操作要轻 慢 稳 以免刺破胎膜 宫颈管粘膜及蜕膜小血管损伤可致少量出血而影响观察 应尽量避免 严格无菌操作 必要时给予抗生素 谢谢大家