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中央电大护理学专业本科生毕业文献综述题目：卵巢过度刺激综合征的观察和护理 学 生： 刘静微 学 号： 1013001258084 指导老师： 闫东升 2012年5月20日卵巢过度刺激综合征的观察和护理【摘要】 卵巢过度刺激综合征(Ovarian Hyperstimulation Syndrome ,OHSS)是在使用超促排卵药物后引起的一种严重的医源性疾病，严重者如果缺乏适当治疗可危及生命。由于OHSS到目前为止没有很好的预防和治疗措施，因此对OHSS病人采取积极有效的护理措施，对于患者的预后有着非常重要的作用。相比较而言，OHSS的护理有其特殊性，其中包括：预见性护理，心理护理，一般护理和并发症护理等。本文通过综述近年来我国在OHSS护理方面的经验和体验，以对此进行总结。【关键词】 卵巢过度刺激综合征, 体外受精-胚胎移植, 护理前言 卵巢过度刺激综合征(Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS)是一类罕见的医源性并发症，但随着辅助生殖技术运用的不断增加，它的发生率也逐渐增高,并逐渐成为困扰女性正常生活的疾病之一。OHSS是在诱发排卵治疗时，由于卵巢对促性腺激素的刺激产生过度反应而引起的。OHSS多在排卵后36天或用HCG后310天达到高峰。根据其病情的严重程度可以分为轻、中、重及危重四度。轻度：使用促性腺激素和HCG后出现下腹隐痛，胃纳差，卵巢直径不超过5cm;中度：表现为轻度的OHSS症状加上B超下确诊有腹水，卵巢直径在510cm;重度为中度OHSS的特征加上出现临床上的腹水;危重OHSS表现为出现张力性腹水有或无胸腔积液，血栓栓塞，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1。然而这是一种自限性疾病，病程最短可在12周内消退，一旦妊娠，症状将会持续 23 个月。在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗周期中，中度OHSS的发生率为3%6%，重度为0.1%2%2。目前国内外的研究都不能够对OHSS发生的病理生理作出一个很完整的解释，尽管预防方法有多种，如减少促性腺激素的用量，减少HCG的用量，预防性的静滴白蛋白，口服强的松等，但是不能完全阻止其发生，因此最重要的是能够对症状进行处理，缓解疾病症状，帮助患者能够顺利度过这一病程期，这也是对OHSS者护理的关键所在。1 观察护理1.1 常见的护理诊断及合作性问题由于OHSS在超促排卵中常见，其相关症状与一般疾病有所不同。常见的护理诊断有以下几个：(1)低效型呼吸形态与胸腹水引起的呼吸困难有关。(2)体液过多与毛细血管通透性增加引起的液体潴留， 肾血流量减少及肾小球滤过率下降有关。(3)有皮肤完整性受损的危险与 OHSS需绝对卧床休息及皮肤黏膜水肿易受损有关。(4)疼痛与外阴部重度水肿有关。(5)知识缺乏与不了解OHSS相关知识，如病因、病理、治疗、护理、预防及如何配合等因素有关。(6)焦虑/恐惧与担心IVF-ET手术失败，缺氧引起的濒死感有关。(7)潜在并发症。呼吸窘迫综合征与大量胸腹水引起的呼吸困难及治疗不及时有关。(8)有感染的危险与低蛋白血症，机体免疫力下降有关3。临床护理人员应熟知并及时发现这些相关症状，便于准确的治疗。1.2 OHSS预见性护理OHSS重点在于预防。OHSS多见于年龄小于 35岁，BMI指数低，有多囊卵巢表现的患者，血雌二醇4000pg/ml，卵泡数 35个者，另外黄体期补充HCG，妊娠周期内HCG增高都可增加OHSS的发生危险。我们在治疗与观察时，需注意观察病人的症状和体征，对这类OHSS高危人群加强预见性护理，判断观察有无发生 OHSS的高危倾向。一旦出现早期症状，应及时收住院，适当调整促性腺激素的用量，并告诉病人可能会出现的症状、体征，目前的治疗方法和疾病的转归，以期能够得到病人的理解和支持，消除患者的紧张和恐惧心理，积极配合医生治疗4。1.3 OHSS的心理护理认真做好入院评估，做好心理分析。由于传统思想的影响，她们承受着巨大的家庭和社会压力，及长期求医过程，承受的巨大的经济负担，而疗效进展慢，对出现OHSS的心理反应十分的强烈，同时担心治疗影响胎儿等。护士应耐心地向患者讲解OHSS的发病原因和治疗方法，安排已经康复的病友进行现身说法，增加患者战胜疾病的信心。身体健康的年轻妇女，经促排卵治疗后诱发OHSS，由于他们在IVF-ET周期中花费较多，往往对成功寄予很大希望，一旦发生中重度OHSS，病人会突然感到希望破灭。随着病程的加重，以及对是否妊娠的担忧，他们会紧张、焦虑，恐惧和自卑，心理上产生一定的波动，从而影响到疾病正常转归过程。护士首先要与患者建立良好的沟通和信任关系，在做好技术护理的同时，应注意观察患者的情绪变化，对其存在的情感和心理问题及时发现，准确评估并实施相应的心理护理。在与患者交流中，要富有同情心，态度和蔼，语言平和，注意保护患者的隐私，耐心解释病情变化的规律，稳定患者的情绪和心理状态，让患者明白OHSS的疾病特点，这是由超促排卵巢药物引起的自限性疾病，积极配合治疗很快就会痊愈。同时要做好家属思想工作，让家属理解关心患者，增强患者治疗信心，鼓励家属参与照顾患者的生活，使能以更乐观的态度配合治疗和护理，取得良好效果5，6。如果有条件的话，可以为患者提供相关的易于理解的学习资料。通过多媒体教学软件为OHSS患者实施健康宣教，使患者获得更为生动、形象、直观的印象 3。1.4 OHSS一般常规护理1.4.1 体位卧床休息，严密观测神志、面色、生命体征、体重、腹水征得变化，防止血栓、肾前性肾衰、肝功能异常等危象的发生。因卵巢增大，病人应卧床休息，禁止腹腔盆腔检查及剧烈运动，以免突然改变体位引起卵巢扭转或破裂。如病人突然腹部剧痛，大汗淋漓，应立即告诉医生，及时处理。重度OHSS病人因胸腹水引起呼吸困难，可采取半卧位，以减轻呼吸困难4。若病情好转，可鼓励患者活动，按摩双腿， 预防血栓形成7。1.4.2 饮食由于放腹水丢失大量蛋白质，术后应经脉输注入血清蛋白、血浆等。中、重度OHSS患者常有腹胀、恶心、呕吐、食欲差，加上放腹水， 造成大量蛋白质丢失。应鼓励病人进食，少吃多餐，进易消化、高蛋白、高维生素、适量粗纤维食物。告诉患者可能出现的OHSS危象。如突然出现腹痛应立即告之。需讲明血液监测，特别是血细胞压积监测对OHSS观察和治疗的重要性，以取得患者家属的配合8。对OHSS轻、中度患者，嘱多饮水，最好是淡盐水;重度患者，则因肾功能病变应严格控制盐和水分的摄入6，7。保持病室的清洁、安静、空气新鲜、少量多餐，同时鼓励患者多进食高蛋白、高维生素的柳枝或半流质食物，忌生冷食物，限制盐和水的摄入。饮食以不加重胃肠道的负担为宜。1.4.3 病情观察OHSS病人入院之后，密切观察生命体征变化，观察有无胸闷、气促、呼吸困难等情况。每天测量体重和腹围。测量体重时应定时、定体重秤、定所穿衣裤。测量腹围时应空腹、平卧位，以脐周为标记点9。同时需记录24h的出入水量7，若入量明显大于出量则为扩容效果不佳;若每小时尿量少于30ml提示灌注量不足，少于17ml提示已发生肾损害10。严密监测尿比重及红细胞压积，测雌激素水平，血尿常规及凝血功能，电解质、肝肾功能等。重度OHSS可并发成人呼吸窘迫综合征，这是一种少而严重的并发症，其病死率高达50%，故应严密监测呼吸及血氧饱和度11。由于OHSS病人的毛细血管通透性增加，血浆渗入胸腔和腹腔，容易出现胸水和腹水，腹水多时应询问患者有无胸闷、气急、呼吸困难等不适症状， 如有上述症状让患者取半卧位，抬高床头1530，并间断给氧，氧流量23L/min，以利松弛腹肌，降低腹壁张力。当腹压增加或胸、腹水严重影响呼吸甚至循环功能时，可考虑行腹腔或胸腔穿刺引流放腹水或胸水，以减轻症状6,12。对于重症患者每天Qlh测 T、P、R、BP并记录，密切观察神志变化。患者由于低钙、低磷、水钠潴留等水电解质紊乱和酸碱失衡，相对引起心率/呼吸、血压及精神状态等生命体征的改变。因此，详细的护理记录是早期发现这一改变的最有效手段，必要时宜进行心电监护13。重症OHSS者易引起低血容量性休克，对于这类可能发生休克的病人，时刻做好休克病人的急救准备。因此，要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，一旦病人出现休克征兆， 应立即给予吸氧、快速双路静脉补液等抗休克急救14。另外，确定妊娠的OHSS患者，如果为宫外孕破裂出血也会出现相似的休克症状，一旦妊娠患者出现突然剧烈腹痛，阴道出血或出冷汗，黏膜苍白，四肢冰冷等休克症状时，护理人员应提高该方面的观察，排除宫外孕15。由于血管内液体不断丢失导致血液浓缩，使血凝增加，将并发严重的血栓现象。微血栓发生在肾脏可出现少尿、无尿、血尿、蛋白尿等;发生在脑组织可有头痛、抽搐、昏迷、瞳孔异常;发生在胃肠道可引起消化道出血;发生在肺可引起胸痛、呼吸困难及发绀。观察到出现上述症状后应引起高度重视，及时报告医生，结合病人的全身状况进行分析，采取相应措施10。1.4.4 皮肤护理因OHSS患者体内蛋白低，全身水肿，皮肤弹性差，需告知患者注意皮肤清洁。同时要保持床铺的清洁、平整、干燥，勤翻身，预防褥疮的发生。同时护士要加强操作技能，提高静脉穿刺成功率，加强巡视， 防止液体外漏，加重病情16。会阴水肿者每日冲洗会阴 2次，以预防感染17。并给予33%硫酸镁湿热敷，每天2次;会阴水肿明显者，行会阴穿刺，用50%葡萄糖湿敷12。患者卧床期间，应协助并指导患者加强翻身，床上活动四肢，每天2次进行双下肢的气压治疗，以促进血液循环;病情允许者，应尽早下床活动，以防止血栓形成18。 OHSS患者一般进行了胚胎移植，需要肌肉注射黄体酮。黄体酮是一种油性注射剂，不易被组织吸收，为避免长期注射时引起局部组织硬结，故每次注射时应更换注射部位，注射时进针部位应深，严格消毒。如注射部位发红或有硬结应给予热敷，以促进药物吸收，减轻患者痛苦6。1.4.5 药物治疗护理OHSS患者最大的病理生理特征是毛细血管通透性增加，体液大量转移到第三腔隙而导致腹水、胸腔积液、血液浓缩、有效血容量降低、肾灌注流量减少，肾近曲小管对盐和水重吸收增加，导致尿量减少，甚至无尿，同事伴电解质紊乱、氮质血症。由于血清蛋白的丢失和血液浓缩，血容量减少。临床上应先及时扩容改善毛细血管的通透性和纠正水电解质平衡紊乱是重要的措施。常用药有白蛋白，低分子右旋糖酐。白蛋白有助于保持胶体渗透压及血容量，降低游离雌激素水平4。在输液过程中需合理安排输液顺序，由于利尿剂对消除胸腹腔积液无效，相反可能进一步减少血容量，并诱发休克。所以不主张用利尿剂19。 严格控制补液速度，以控制在100150ml/h为宜，防止出现心肺及肝功能异常5。一旦确定OHSS者妊娠，在用药方面应谨慎，避免使用对胎儿有致畸作用的药物，如消炎痛、胃复安等20。治疗有效的指证是症状缓解、尿量明显增加、血细胞比容降低、血生化恢复正常。1.5 舒适护理舒适护理强调的是简单的护理活动加高难度的舒适研究， 又称“双 C护理模式”，是指使人在生理、心理、社会上达到愉快的状态或缩短降低其不愉快的程度。徐芹21曾对26例OHSS患者采取此护理方法获得满意的治疗效果。除了常规的OHSS心理护理之外，对病室环境也有一定的要求： 温度保持在18，相对湿度保持在50%60%，保持病室整洁、安静，使室内空气清新流通;尽量减少探视者，避免不良因素刺激引起患者烦躁心情，导致恶心、 呕吐等不适症状。嘱患者慢节律呼吸、听听音乐，能提高病人的身体健康，转移注意力，减轻焦虑，达到放松的目的。1.6 胸腹水穿刺引流术的护理重度OHSS患者，当腹压增加或胸腹水明显影响呼吸甚至循环功能时，可考虑胸腔或腹腔穿刺引流部分腹水或胸水以减轻症状。穿刺时嘱咐病人排空膀胱，半卧位，因患者双侧卵巢增大，穿刺时为避免刺入卵巢，一般需要在 B超引导下进行，严格无菌操作。放腹水时速度宜缓慢，要严密观察生命体征的变化，同时补充白蛋白，引流量为15003000ml/次，引流速度不宜过快，以免增加心脏负荷11;放胸水时首次放水量不得超过1000ml。穿刺术后卧床休息，腹部置沙袋压迫24h，针眼处覆盖无菌纱布。操作后观察穿刺点有无渗血渗液。放液过程中注意病人面色、呼吸、脉搏、血压、及有无咳嗽、胸痛、呼吸困难等，若有上述症状，应立即停止15。术后除静脉补充白蛋白外，鼓励多进高蛋白饮食，以补充放液丢失的蛋白质9。1.7 出院指导患者出院后应加强营养，注意饮食的调整，保持正确的休息体位，保证充足的睡眠和休息时间。并告知已怀孕的患者做好定期的B超监测，以便观察妊娠的胎数及胎心情况。告知未做妊娠试验的患者于IVF-ET后14天查尿绒毛膜促性腺激素(HCG)和抽血查-HCG 定量。强调患者回家后若有任何不适及时与医生联系。定期回访、随访，了解患者孕期情况，做好孕期建议和指导11。2 小结OHSS是人工助孕过程中难以避免的并发症之一，轻度OHSS病人有其自限性，只需休息和检测病情发展即可；中度、重度的OHSS病人要注意体位、饮食护理及病情观察，特别是药物治疗的用药原则，通过这些积极有效的治疗和护理措施，可以减轻OHSS症状，促进疾病的转归，避免OHSS危象的发生。由于OHSS是超排引起的医源性疾病，首先加强超排卵过程中雌激素水平及B超的检测，及时调整促性腺激素的用量。对可能发生严重OHSS者应停止或延迟注射HCG，改HCG为黄体酮作黄体支持。不孕、不育患者是一个特殊的就医群体。长期的社会压力、家庭矛盾、高额医疗费用、对妊娠的迫切期望，致使患者出现不同程度的焦虑或抑郁。OHSS发病率在临床并非十分常见，所以患者及家属对此病的发生、发展及预后均有一种茫然、焦虑甚至恐惧的态度，同时伴有妊娠又担心此病的发生及用药是否对胎儿造成影响。我们护理人员必须对患者及家属实施科学有效的心理干预，以降低其焦虑、恐惧的程度，在情绪上给予支持和鼓励，使其积极主动配合治疗和护理。在临床观察中及时掌握病情的动态变化，以便做出正确的治疗，防止严重病例的出现，避免OHSS危象发生，促进疾病的转归。3致谢在此对在课题研究过程中给予我帮助的导师、同事和对给予课题资助的朋友表示由衷的感谢，谢谢你们！【参考文献】1 Garcia-Velaso JA, Pellicer A. 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