医疗机构申请变更登记注册表.doc

附表6准批文号： 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册表医疗机构名称： （盖章）1114天登记号码： （代码）法定代表人： （章）（主要负责人） 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制1附表6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计： 合计： 固定资金固定资金流动资金 流动 资金诊疗科目床位（牙椅）备注2附表6-2 （二）提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人签字：（主要负责人） 年 月 日医疗机构地址： 电话： 邮编： 联系人： 上级主管部门签署意 见年 月 日（公章）3附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日4附表6-3-2（核对变更登记事项）登记号：核 准 变 更 登 记 事 项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日5附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注6