《人因工具卡培训》PPT课件.ppt

人因工具卡 业绩金字塔 Supervision sRole Management sRole 3strategiestouse 4areastolookin HumanPerformancePhilosophies Everyonemakesmistakes 人总是会犯错的 Error likelysituationsarepredictable manageable andpreventable 可能失误工况是能够预见 控制和避免的Individualbehaviorisstronglyinfluencedbyorganizational programmatic andmanagementperformance 个人行为很大程度上受组织 制度和管理水平的影响Highlevelsofhumanperformancecanbeachievediftherightbehaviorsareencouraged taught andreinforced 鼓励 传授 强化正确行为 个人行为就能得到高水平发挥 Undesirableeventscanbeavoidedbyunderstandingandmonitoringprecursorconditionsandbyapplyinglessons learnedfrompastsignificantevents 理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训 就能避免所不愿意看到的事件发生 ErrorProne MentalStates 231productionfacilitiesandserviceorganizations 1990 1997 withaconstantreportingthreshold State1警觉性低 State2压抑 State3迷惑 State4过于自信 技能型失误 程序型失误 知识型失误 失误的影响 低 高 时间压力环境干扰任务繁重面临新情况休息后第一个工作日沟通不准确工作压力过重 环境干扰休息后第一个工作日醒来 餐后半小时 时间压力环境干扰任务繁重面临新情况指令含糊或有误沟通不准确 过于自信的诱因 FIST 面临新情况 二手经验短期行为 时间压力 State0 反应机敏 遵规守矩 AnatomyofanEvent BarrierModel OrganizationalBarriers组织屏障 ProgrammaticBarriers制度屏障 TriggeringEvent始发事件 SignificantEvent重大事件 IndividualErrors suchas 个人失误包括WeakKnowledge Skills知识 技能欠缺PoorWorkPractices经验不足 ManagementBarriers管理屏障 IndividualBarriers个人屏障 LatentOrganizationalWeaknesses suchas 组织的潜在不足包括PoorlyWrittenProcedures 程序编写低劣Failed NonexistentWorkProcessBarriers工作过程屏障失效 不存在IneffectiveManagement管理不善 纵深防御模式 Dr JamesReason ManagingtheRisksofOrganizationalAccidents 1997 工作环境 WorkProcess工作过程 减少人因失误方法 适用每一个人 减少人因失误工具箱 工前会 安全行为 质疑的态度 从不同角度挑战前提和假设采取行动前考虑可能的意外本着建设和关心的态度质疑无论对象均保持质疑的勇气被质疑者保持开放接受质疑疑问未澄清时停下来并求助 礼貌导致悲剧1982年1月13日的早晨 一架波音747飞机撞上了连接华盛顿和弗吉尼亚州之间的一座桥梁 机上79名乘客和机组人员中 只有5人生还 造成飞机失事的原因是什么 根据官方的失事调查报告 这场灾难是驾驶员的错误导致的 他在地面上等候过久才起飞 以至机翼上结了太多冰 进一步的调查发现了这个问题背后的原因 当飞机驾驶员在为起飞作准备工作时 副驾驶注意到引擎和机翼的结冰速度太快 心里觉得不妥当 他担心这种情况太危险 可能不适合起飞 但是 这位副驾驶并未向驾驶员直言现在起飞太鲁莽或不负责任 他只是说几句暗示的话 有没有看到后面那些冰柱和结冰的地方 或是 嘿 看样子根本无法除冰 感觉不太安全 正驾驶员继续做起飞准备工作 在把飞机滑向起飞跑道时 副驾驶继续提出他的疑虑 但仍然是以拐弯抹角的方式 情况看来似乎不对 是吧 这位副驾驶不想直言质疑正驾驶或挑战他的权威 他不想 越权 因此 他没有说出 我认为现在起飞不安全 这将会让我们所有人丧命 他想到了 但却没有说出来 他觉得最好保持礼貌 因此 导致这桩悲剧的真正原因是什么 副驾驶欠缺一个既直接又尊重的方法质疑正驾驶 在这位副驾驶看来 和正驾驶发生冲突是不可思议 不明智之举 不要质疑权威一位中年男子因为简单的耳朵疼而住进医院 却被医生做了全新的输精管切除手术 怎么会发生这么离谱的事呢 这是真人真事 不是报道的报纸排字错误哦 医生后来解释 当医护人员进行手术准备工作时 这位病人还是非常清醒的 这些准备工作中包括替他剔除 重要部位 的体毛 这个 重要部位 离他那受感染的耳朵远得很 可是 病人什么话也没说 医生说 我真不懂 当时他为什么没有提出疑问呢 那位男子完全听从医生指示 因为他学到的是 不要质疑权威 质疑的方法 QV V 审查信息来源QualificationoftheSourceoftheInformation Relevanttomytask 与我的工作相关吗 Sourcereliableandaccurate 来源可靠 准确吗 Anyreasontosuspectthequalityoftheinformation 信息有没有疑点 2 自我确认信息 内审 ValidationoftheInformationInternally gutcheck Makesensetome 合理吗 WhatIexpected 我的期望是什么 Fitwithpastexperienceandotherinformation 与过去的经验和其他相关信息吻合吗 3 独立证实信息VerificationoftheInformationIndependently CanIconfirmorsupporttheinformationfromanindependent reliablesource 我能从一个独立 可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗 第1步 审查 三个问题 关联性Relevancy 准确性Accuracy 品质Quality Isthisinformationrelevanttomyproblemordecision 该信息是否与我的问题或决定相关呢 AmIgettingthisinformationfromasourcethatIconsidertobemostreliableandaccuratesource 我所获得的信息来源是否是最可靠和准确的呢 DoIhaveanyreasontosuspectthequalityoftheinformationortheinformationsource 我有没有理由质疑信息本身或者信息的来源呢 第2步 确认Validation 自审ASelf ConsistencyCheck Doesthisinformationmakesensetome 这信息合理吗 IsthiswhatIexpected atthistime 这与我的期望一样吗 Doesthisinformation fit in withmypastexperienceorotherinformationImayhaveatthistime 这信息与我过去的经验或其他同类信息一致吗 第3步 证实Verification AnIndependentConfirmation CanIconfirmorsupporttheinformationfromanindependent reliablesource 我能从一个独立 可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗 仪表Instrumentation 测量Measurements 文件Documentation 另一可靠个体AnotherReliableIndividual 何时运用质疑三部曲 审查 总是使用 takesonlyseconds 确认 总是使用 takesonlyseconds 核实 在以下三种情况中总是使用 1 做出高风险决定HighRiskDecisions2 游戏计划发生改变GamePlanChanges3 发现存在不一致 在前两步的基础上仍存在的 InconsistencyNoted fromQVeffortabove