山东护士执业注册健康体检表.doc

山东省护士执业注册健康体检表姓 名 性 别 出生年月 半年内免冠1寸照片身份证号码 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病 有无 癫痫病 有无癔症 有无 严重的神经官能症 有无吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无内科血压/ mmHg 心脏 医师意见 签字呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外科身高cm 体重Kg 医师意见 签字皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见 签字左左眼底 其他 耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见 签字唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 主检医师签字： 体检医院公章 年 月 日 附件2：护士执业培训考核合格证明 姓 名 性别 半年内免冠1寸照片出生年月 民族 毕业学校 学 历 所学专业 护士执业证书编码 拟执业机构名称 中断护士执业活动的时 间 培训机构名称 培训范围 培训起止时间 培训考核结果 考核机构（盖章）： 考核日期： 年 月 日 护士执业注册材料审核表 姓 名 性 别 出生年月 学 历 工作单位 健康状况 县（市、区）卫生行政部门审核意见 印 章审核人签字： 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见 印 章审核人签字： 年 月 日备注