妊娠剧吐诊疗流程.doc

妊娠剧吐诊疗流程一、详细询问病史内容：妊娠剧吐典型临床表现：频繁呕吐，不能进食，导致体重减轻（超过5%）、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。根据病史，临床表现及体格检查诊断并不困难末次月经时间，与平素月经比较有无异常什么时候知道自己怀孕，通过什么方式知道的什么时候发病的，有无吃的不洁食物病史，每天呕吐几次，呕吐物颜色（咖啡色，绿色）有没有进食有没有其它症状（如嗜睡，乏力等）有没有头疼、咳嗽、出血病史（排除葡萄胎、绒Ca、流产）有无肝炎、胰腺炎、胆囊炎等病史大小便次数、量、色有没有精神、情绪上的异常睡眠是否正常二、必需有判断病情严重程度的意识：有神经系统症状、有血容量不足、呼吸有烂苹果味三、完善辅助检查：尿妊娠试验：确诊妊娠其它检查：血液分析、尿液分析、肝肾功能、电解质、二氧化碳结合力、眼底检查用于判断病情严重程度和指导治疗B超：确诊正常妊娠，排除葡萄胎心电图：帮助发现有无低或高血钾及心肌情况二、需要鉴别诊断：1葡萄胎、绒Ca、流产2可能引起呕吐的疾病如：胃肠道疾病（胃肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、肝炎、胰腺炎以及肠梗阻）。3代谢异常（如糖尿病酮症酸中毒、甲亢、阿狄森氏病）4神经系统疾病（如偏头痛、前庭疾病、中枢神经系统肿瘤）5精神异常（如饮食障碍）6药物毒性或不能耐受三、告知病情妊娠剧吐主要导致水电解质紊乱，引起代谢性酸中毒，严重时出现血压下降，肾功能衰竭，vernicbekorsakeff综合症等，住院后给予补液对症治疗，纠正电解质紊乱症状，但可能不是很好的改善呕吐症状，家人要给予病人心理疏导，精神支持，让其保持心情舒畅，一般孕吐有自限性，但仍有少数患者病情严重，发生严重的并发症，若发现心率持续增快，发热，肝肾功能损伤，需终止妊娠（有妊娠剧吐告知书）四、治疗方案：1、告病重：有神经系统症状、有血容量不足、有酮病酸中毒（尿酮3+）,心电监护尤其是在补钾时2、一般治疗：饮食指导（少食多餐，以碳水化合物，低脂肪清淡易消化食物为主），必要时禁食心理指导，解除思想顾虑，鼓励孕妇保持心情舒畅改善神经系统精神症状：长期呕吐者或有神经系统精神症状精神症状者用葡萄糖前静脉滴注维生素B1500mg维生素B1100mg肌注1次/日维生素B12500g肌注1次/日必要时止吐剂（使用前谈话告知）异丙嗪12.525mg肌注氯丙嗪12.525mg肌注甲氧氯普胺10mg肌注3、液体治疗：纠正水、电解质酸碱平衡紊乱情况第一步：“先保命”（先扩容）对有有血容量不足，脱水严重者，补累积丢失量如孕妇合并出现少尿，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛，甚至脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定或下降等血容量不足症时，表示病人脱水严重，需补累积丢失量，1500-2000ml，用复方氯化钠或生理盐水扩容。先晶后胶，必要时用胶体，如白蛋白。第二步：“再保质”，根据患者电解质的缺失及生理需要量进行补充，补液程序：用葡萄糖前先用维生素B1，先滴葡萄糖或生理盐水，见尿补钾（尿量达40mlh后）生理量的补充方案：每天生理需要量25003000ml糖(葡萄糖)250300g10%葡萄糖500ml含糖50g瓶，或50%葡萄糖20ml含糖10g支盐（氯化钠）45g0.9%氯化钠500ml含钠4.5g瓶钾（氯化钾）34g10%氯化钾10ml含钾1g支一般禁食3天内不用补蛋白质和脂肪，大于3天每天补蛋白质和脂肪若患者提示低钠，补钠的丢失量和生理量，补钠公式：需补充钠量（mmol/L）=血钠正常值142（mmol/L血钠测值（mmol/L）体重（kg）0.6（女性为0.5）如女性病人：体重60kg血清钠130mmol/L补钠量=（142130）600.5=360mmol/L17mmol/LNa+=1g钠盐补氯化钠约为21g，当天先补1/2量即10.5g+正常需要量4.5g共计15g若患者提示低钾，补钾的丢失量和生理量，补钾方案：补钾方式：轻者口服，重者静脉；补钾时机：见尿补钾（尿量达30mlh后）补钾浓度：钾浓度不超过0.3%（500ml中最多加10%氯化钾15ml）补钾速度：一般时1gh（1g=13.4mmol/L）严重缺钾发生严重心律失常、呼吸麻痹危及生命时可以10%氯化钾50100ml加入0.9%氯化钠1000ml中以11.5gh速度缓慢静滴，补钾量可达240mmol或更多，直至血钾达至或接近3.0mmol/L.补钾量（口服静脉总量）：轻度缺钾需补总量：血清钾3.03.5mmol/L可补充8g中度缺钾需补总量血清钾2.53.0mmol/L可补充24g重度缺钾需补总量血清钾2.02.5mmol/L可补充40g分多日补，每日补钾36g，不可操之过急，钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外钾平衡时间约为15小时或更久，完全纠正需46日.补钾时液体：0.9%氯化钠或5%葡萄糖，低钾血症时、浓氯化钾加入生理盐水中，血钾正常时，浓氯化钾加入葡萄糖中，有时可预防高钾血症和纠正血钾缺乏.注意事项：静脉补钾时，需密切监测心电监护和血清钾Q2h?补钾后可加重原有的的低钙血症而出现手足搐搦，缺时补钙。低血钾病人，静滴葡萄糖加胰岛素或碳酸氢钠，或加重低血钾，因而非必要时不宜采用，必需用时，应同时补钾。难治性低钾血症，应注意是否合并碱中毒，低镁血症第三步：继续丢失的量补充：记录继续丢失量并补充慎用碳酸氢钠或乳酸钠静滴，根据血气分析结果，使用时吸氧改善通通气五、终止妊娠指征：1、持续黄疸2、持续蛋白尿3、体温升高，持续在38以上4、心动过速（大于120次/分）5、伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命。六、假设一女性病人：体重60kg，停经9周，呕吐1月余，入院时精神差、嗜睡、说胡话，少尿，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛，甚至脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定，血清钠130mmol/L，血清钾3.2mmol/L，血清钙2.0mmol/L，尿酮体3+，Hct0.48,第一天记录继续呕吐量约1200ml，尿量约800ml。推荐医嘱方案如下：长期医嘱:一级护理告病重禁食心电监护吸氧持续导尿记呕吐量记每小时尿量留倍一人维生素B1100mg肌注1次/日维生素B12500g肌注1次/日葡萄糖酸钙口服临时医嘱：复方氯化钠1000ml（扩容）各项辅检生理盐水500ml维生素B1500mg（扩容）10葡萄糖液1500ml50葡萄糖液200ml（生理）生理盐水1000ml10氯化钾30ml（生理）5葡萄糖液500ml+10氯化钾15ml（生理）生理盐水1000ml10葡萄糖液250ml（继续）假设第二天，好转，生命征稳定，尿量正常，呕吐500ml,推荐医嘱方案如下:临时医嘱：10葡萄糖液1500ml50葡萄糖液200ml（生理）复查各项辅检生理盐水1500ml10氯化钾45ml（生理）生理盐水500ml10葡萄糖液125ml（继续）假设第三天，好转，生命征稳定，尿量正常，呕吐仅少许，血清钠138mmol/L，血清钾3.6mmol/L，血清钙2.25mmol/L，尿酮体1+,推荐医嘱方案如下:临时医嘱：10葡萄糖液1500ml50葡萄糖液200ml（生理）复查各项辅检5葡萄糖液1000mlml10氯化钾30ml（生理）生理盐水1500ml（生理）